US Pharm. 2012;37(6):26-29.
Boala cronică de rinichi (CKD) este definită ca o afectare persistentă a rinichiului însoțită de o reducere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și de prezența albuminuriei. Prevalența bolii renale cronice cronice a crescut constant în ultimele două decenii și a fost raportată ca afectând peste 13% din populația SUA în 2004.1 În 2009, peste 570.000 de persoane din Statele Unite au fost clasificate ca având boală renală în stadiu terminal (ESRD), inclusiv aproape 400.000 de pacienți dializați și peste 17.000 de transplantați.2 Se stabilește că un pacient are ESRD atunci când necesită terapie de substituție, inclusiv dializă sau transplant renal. Creșterea incidenței IRC este atribuită îmbătrânirii populației și creșterii hipertensiunii (HTN), diabetului și obezității în cadrul populației din SUA. IRC este asociată cu o serie de complicații, inclusiv dezechilibre electrolitice, tulburări minerale și osoase, anemie, dislipidemie și HTN. Este bine cunoscut faptul că IRC este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare (CVD) și că un RFG redus și albuminuria sunt asociate în mod independent cu o creștere a mortalității cardiovasculare și a mortalității din toate cauzele.3,4
S-a raportat că HTN apare la 85% până la 95% din pacienții cu IRC (stadiile 3-5).5 Relația dintre HTN și IRC este de natură ciclică. HTA necontrolată este un factor de risc pentru apariția IRC, este asociată cu o progresie mai rapidă a IRC și este a doua cauză principală de ESRD în SUA.6,7Între timp, boala renală progresivă poate exacerba HTN necontrolată datorită expansiunii volumului și rezistenței vasculare sistemice crescute.Mai multe ghiduri discută importanța scăderii tensiunii arteriale (TA) pentru a încetini progresia bolii renale și pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.8-10 Cu toate acestea, pentru a obține și menține un control adecvat al TA, majoritatea pacienților cu IRC au nevoie de combinații de agenți antihipertensivi; deseori, poate fi necesară utilizarea a până la trei sau patru clase de medicamente.11
Pathofiziologie
Hipertensiunea arterială este una dintre principalele cauze ale IRC datorită efectelor dăunătoare pe care le are creșterea TA asupra vasculaturii renale.TA ridicată necontrolată, pe termen lung, duce la o presiune intraglomerulară ridicată, afectând filtrarea glomerulară.12,13 Deteriorarea glomerulilor duce la o creștere a filtrării proteinelor, rezultând în cantități normal crescute de proteine în urină (microalbuminurie sau proteinurie).12,13 Microalbuminuria este prezentarea unor cantități mici de albumină în urină și este adesea primul semn al IRC. Proteinuria (raportul proteină-creatinină ≥200 mg/g) se dezvoltă pe măsură ce IRC avansează și este asociată cu un prognostic nefavorabil atât pentru boala renală, cât și pentru boli cardiovasculare.3,4,14
După cum s-a discutat anterior, relația dintre IRC și HTN este ciclică, deoarece IRC poate contribui la sau poate cauza HTN. Tensiunea arterială crescută duce la deteriorarea vaselor de sânge din rinichi, precum și din tot corpul. Această deteriorare afectează capacitatea rinichiului de a filtra lichidul și deșeurile din sânge, ceea ce duce la o creștere a volumului de lichid din sânge – provocând astfel o creștere a TA.
Stadificarea IRC
În stadializarea IRC se folosește GFR estimat, care ajută medicii să determine cât de bine filtrează rinichii deșeurile. Fundația Națională a Rinichiului definește IRC fie ca fiind o afectare a rinichilor,identificată prin markeri în urină sau sânge sau prin imagistică, cu sau fără modificări ale GFR, fie o GFR <60 ml/min/1,73 m2 timp de cel puțin 3 luni.9 TABELUL 1 descrie criteriile de stadializare, așa cum au fost stabilite de ghidurile Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).9
Obiectivele terapiei
Pacienții cu IRC non-diabetică și diabetică trebuie să aibă un obiectiv țintă al TA de <130/80 mmHg.8-10În cele din urmă, raționamentul pentru scăderea TA la toți pacienții cu IRC este de a reduce atât morbiditatea și mortalitatea renală, cât și cea cardiovasculară.Menținerea controlului TA și reducerea la minimum a proteinuriei la pacienții cu IRC și HTN este esențială pentru prevenirea progresiei bolii renale și a dezvoltării sau agravării bolilor cardiovasculare.8,9
Literatura recentă sugerează că țintele TA în IRC diabetică și nondiabetică ar putea fi individualizate în funcție de prezența proteinuriei. Unele studii nu au reușit să demonstreze o reducere a rezultatelor cardiovasculare sau renale la pacienții diabetici și nediabetici cu IRC atunci când se atinge o țintă de TA de <130/80 mmHg, comparativ cu scăderea TA la <140/90 mmHg.15,16 Cu toate acestea, pacienții care au proteinurie sunt mai puțin susceptibili de a suferi un declin al funcției renale, insuficiență renală sau deces atunci când se atinge o țintă de TA mai mică.15,17Este probabil ca viitoarele ghiduri să includă un obiectiv de TA mai mic,<130/80 mmHg, pentru pacienții cu proteinurie, dar să mențină un obiectiv de<140/90 mmHg pentru pacienții fără proteinurie.
Tratament
Agenții care nu numai că scad TA, dar reduc și proteinuria sunt recomandați ca terapie de primă linie pentru majoritatea pacienților cu IRC și HTN; datele indică faptul că pot exista beneficii semnificative pe termen lung atât în ceea ce privește rezultatele cardiovasculare, cât și cele renale, atunci când proteinuria este redusă.9Mai multe clase de agenți antihipertensivi pot avea un rol în tratamentul IRC și HTN. Agenții care vizează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele receptorilor de angiotensină (BRA), sunt în general considerați ca terapie antihipertensivă de primă linie pentru această populație de pacienți.8,9,18 TABELUL 2oferă îndrumări privind agenții antihipertensivi recomandați pentru pacienții cu IRC cu sau fără diabet zaharat și cu sau fără proteinurie.
Inhibitori ECA sau BRA: Studiile au arătat că agenții antihipertensivi care țintesc sistemul renină-angiotensinăprevin declinul renal mai mult decât alți agenți, chiar și atunci când se ating obiective BP similare.19 Aceste rezultate au fost constatate în principal la pacienții cu proteinurie, în timp ce beneficiul a fost mai puțin substanțial pentru cei fără proteinurie. Pe baza acestor constatări, ghidurile recomandă terapia cu inhibitori ACE sau ARB ca tratament de primă linie pentru cei cu diabet sau pentru cei care prezintă boală renală non-diabetică, HTN și proteinurie. Datele indică faptul că inhibitorii ECA și BRA sunt la fel de eficienți în scăderea TA și în reducerea proteinuriei.20 O metaanaliză recentă sugerează că terapia cu inhibitori ECA poate oferi un beneficiu superior terapiei cu BRA pentru tratamentul HTN datorită reducerii cu 10% a mortalității din toate cauzele.21 Aceste rezultate au fost determinate pentru pacienții cu HTN și nu se aplică pacienților cu comorbidități suplimentare, cum ar fi boala renală cronică. Prin urmare, selecția unui agent în detrimentul altuia va depinde de factori specifici pacientului, cum ar fi potențialul de efecte secundare și costul. Tratamentul atât cu un inhibitor al ECA, cât și cu un BRA nu este recomandat, deoarece s-a demonstrat că această combinație înrăutățește funcția renală. Tratamentul combinat cu inhibitor ECA și BRA nu a redus mortalitatea sau morbiditatea cardiovasculară în comparație cu monoterapia cu un inhibitor ECA.20,21
Inhibitorii ECA și BRA sunt în general bine tolerați. Inhibitorii ECA pot provoca o tuse uscată, care, din păcate, necesită adesea o schimbare a tratamentului. ARB nu sunt asociate cu tusea uscată. Angioedemul estefoarte rar; cu toate acestea, pacienții cărora li se începe tratamentul cu inhibitori ECA sau BRA trebuie să fie informați cu privire la semnele și simptomele care pot prezenta angioedemul.Informați pacienții că angioedemul este puțin probabil, dar dacă resimt senzație de umflături la nivelul feței (adesea inclusiv la nivelul pleoapelor) și/sau la nivelul extremităților,trebuie să întrerupă tratamentul și să solicite imediat asistență medicală. 18
Diuretice tiazidice vs. diuretice cu ansa: Pentrupacienții fără proteinurie, nu s-a stabilit în mod clar un tratament preferat de primă linie, iar alți agenți, cum ar fi o tiazidă, pot fi luați în considerare. Pacienții cu IRC și HTN se confruntă adesea cu retenție de lichide sau supraîncărcare cu lichide. Ca urmare, diureticele sunt adesea necesare în regimul lor de tratament. Tiazidele sunt recomandate pacienților cu IRC în stadiile 1 până la 3 (GFR ≥30 ml/min) și au fost stabilite ca agenți eficienți pentru reducerea BP și a riscului de boli cardiovasculare.22 Diureticele cu ansa sunt recomandate pacienților cu IRC în stadiile 4 sau 5 (GFR <30 ml/min), deoarece s-au dovedit a fi mai eficiente în reducerea volumului de lichid extracelular la pacienții cu GFR sever redus.18 Cu toate acestea, efectul pe termen lung al diureticelor cu anse asupra rezultatelor cardiovasculare nu a fost clar stabilit.23
Diureticele tiazidice (clortalidona, hidroclorotiazida)și diureticele cu anse (bumetanida, furosemida, torsemida) cauzează toatehiperuricemie (urinare crescută). Această creștere a pierderilor de lichide poate duce la un dezechilibru electrolitic. Este important ca la pacienții care iau acesteagenți să li se monitorizeze electroliții pentru a se asigura că nuxperimentează anomalii electrolitice cum ar fi hiperkaliemia sauhipomagneziemia. Hipotensiunea ortostatică poate apărea ca răspuns la orice agent antihipertensiv; cu toate acestea, este frecventă în cazul diureticelor. Esteimportantă consilierea pacienților care inițiază tratamentul cu diuretice cu privire la necesitatea de a se ridica încet din poziția așezat sau culcat.24,25
Blocante ale canalelor de calciu: Blocantele canalelor de calciu (BCC) sunt considerate terapie de linia a doua sau a treia în tratamentul HTN la pacienții cu IRC.8,9În timp ce este posibil să nu existe nicio diferență în ceea ce privește efectul asupra scăderii TA între BCC fără dihidropiridină (BCC ND; de ex. diltiazem, verapamil) și BCC cu dihidropiridină (de ex, amlodipină, nifedipină), s-a demonstrat că ND-CCB-urile reduc semnificativ proteinuria, fie atunci când sunt utilizate singure, fie în combinație cu un inhibitor ECA sau un ARB.26 Datorită potențialului lor de reducere a proteinuriei, pe lângă efectele lor antihipertensive, ND-CCB-urile trebuie luate în considerare ca tratament de linia a doua sau a treia la pacienții cu IRC diabetică sau non-diabetică cu proteinurie. CCB dihidropiridinice pot fi utilizate ca agenți de linia a doua la pacienții cu IRC nondiabetică fără proteinurie. Efectele adverse frecvente includ edemul și constipația cu ND-CCB (în specialverapamil) și roșeața și edemul periferic cu agenții dihidropiridinici. 18
Antagoniști ai aldosteronului: Aldosteronuljoacă un rol sever dăunător în progresia IRC. Antagoniștii receptorilor de aldosteron (de exemplu, spironolactona, eplerenona) pot avea un loc în rolul terapiei IRC atunci când obiectivele TA nu au fost atinse cu terapia de primă și a doua linie. Acești agenți au demonstrat în studiile clinice umane că asigură o reducere a proteinuriei atunci când sunt adăugați la un IECA sau la un BRA.27,28
Antagoniștii de aldosteron sunt diuretice care economisesc potasiul,care cresc riscul de hiperkaliemie, în special dacă sunt administrați împreună cu un IECA sau un BRA. Este important ca la pacienții inițiați cu diuretice economisitoare de potasiu să li se verifice nivelul potasiului pentru a se asigura că nu prezintă anomalii electrolitice. Simptomele hiperkaliemiei includ aritmia cardiacă și slăbiciune musculară severă. din păcate, hiperkaliemia se poate prezenta asimptomatic, ceea ce subliniază importanța monitorizării.18,27
Inhibitor de renină: Aliskirenul este singurul inhibitor de renină disponibil în prezent pe piață. Este indicatpentru tratamentul HTN ca monoterapie sau ca terapie de asociere cuvalsartan. Datele recente din studiul ALTITUDE au condus lacontraindicarea utilizării sale cu inhibitori ECA sau BRA la pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală (GFR <60 ml/min) din cauza riscului crescut de insuficiență renală, hipotensiune arterială și hiperkaliemie.29Aliskirenul poate fi luat în considerare dacă pacientul nu poate lua un inhibitor ECA sau un BRA; cu toate acestea, utilizarea sa nu poate fi recomandată la pacienții cu insuficiență renală în stadiul 4 sau 5.30
Beta-blocante: Datele care evaluează efectul beta-blocantelor asupra progresiei insuficienței renale cronice și a proteinuriei sunt limitate.27 Deși beta-blocantele nu sunt incluse în TABELUL 2,acești agenți pot fi luați în considerare ca terapie de linia a doua sau a treia dacă pacientul are o indicație imperioasă pentru un beta-blocant, cum ar fi boala coronariană sau insuficiența cardiacă cronică.18
Recomandări nonfarmacologice
Cronoterapie: Acest tip de terapie ia în considerare tiparele circadiene ale TA și instituie administrarea medicației antihipertensive în raport cu tiparele zilnice, renunțând la administrarea tuturor medicamentelor antihipertensive dimineața. Studiile au demonstrat un control îmbunătățit al TA pe 24 de ore la pacienții cărora li se administrează BCC seara, mai degrabă decât dimineața.31,32 Alte studii au identificat un beneficiu din administrarea pe timp de noapte a altor medicamente antihipertensive, cum ar fi inhibitorii ECA sau BRA.33,34 Cronoterapia poate justifica o anumită atenție pentru cei care nu reușesc să își atingă obiectivul TA atunci când își administrează toți agenții antihipertensivi dimineața. Dacă pacienții iau mai mult de doi agenți antihipertensivi, poate fi adecvată administrarea a doi agenți dimineața și a agenților suplimentari seara.
Modificarea stilului de viață: Creșterea activității fizice, scăderea în greutate și modificarea dietei sunt recomandate tuturor pacienților cu HTN.8Modificarea stilului de viață rămâne o componentă critică a terapiei pentru HTN,indiferent dacă pacienții au nevoie de medicamente pentru a-și atinge obiectivul TA. Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) pune accentul pe un consum crescut de fructe și legume, pe includerea de produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și proteine slabe, precum și pe o restricție a grăsimilor saturate; s-a demonstrat că acest plan de alimentație reduce semnificativ tensiunea arterială sistolică, aproape în mod echivalent cu reducerea obținută prin monoterapie antihipertensivă.35 În plus, reducerea consumului de sodiu și alcool a fost stabilită ca o intervenție eficientă pentru scăderea TA.8Inițierea acestor practici dietetice sănătoase în timp ce crește activitatea zilnică sporește beneficiul primit de la terapia antihipertensivă și poate juca un rol esențial în atingerea obiectivelor BP.
Rezumat
Interrelația dintre IRC și HTN duce la o accentuare suplimentară a importanței realizării controlului BP și a scăderii proteinuriei, dacă este prezentă. Agenții care reduc proteinuria în plus față de TA sunt, în general, de primă linie, dar pacienții pot avea adesea nevoie de trei până la patru agenți antihipertensivi pentru a-și atinge obiectivele și pentru a-și minimiza riscul de boli cardiovasculare și de ESRD. În plus, modificările stilului de viață sănătos trebuie să fie întotdeauna luate în considerare ca o componentă vitală a oricărui regim de tratament antihipertensiv.
1. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalența bolii cronice de rinichi în Statele Unite. JAMA. 2007;298:2038-2047.
2. Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. U.S. renal data system 2011 annual data report. Am J Kidney Dis. 2012;59(suppl 1):evii.
3. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al.Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria withall-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: acollaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375:2073-2081.
4. Rashidi A, Sehgal AR, Rahman M, O’Connor AS. Cazul în care boala cronică de rinichi, diabetul zaharat și infarctul miocardic sunt factori de risc echivalenți pentru mortalitatea cardiovasculară la pacienții cu vârsta mai mare de 65 de ani. Am J Cardiol. 2008;102:1668-1673.
5. Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G. Hypertension and CKD:Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and NutritionExamination Survey (NHANES), 1999-2004. Am J Kidney Dis. 2008;51(suppl 2):S30-S37.
6. Botdorf J, Chaudhary K, Whaley-Connell A. Hipertensiunea arterială în bolile cardiovasculare și renale. Cardiorenal Med. 2011;1:183-192.
7. Segura J, Ruilope L. Hipertensiunea arterială la pacienții cu insuficiență renală cronică cerebrală non-diabetică moderată până la severă. Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18:23-27.
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventhreport of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
9. Fundația Națională a Rinichiului. K/DOQI clinical practiceguidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, andstratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1-S266.
10. Asociația Americană de Diabet. Standarde de îngrijire medicală în diabet-2012. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S1-S63.
11. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Conservarea funcției renale la adulții cu hipertensiune arterială și diabet: o abordare de consens. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes ExecutiveCommittees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
12. Keane WF, Eknoyan G. Proteinurie, albuminurie, risc, evaluare, detectare, eliminare (PARADE): un document de poziție pentru Fundația Națională a Rinichiului. Am J Kidney Dis. 1999;33:1004-1010.
13. Yoshioka T, Rennke HG, Salant DJ, et al. Rolul unei presiuni transmurale anormal de ridicate în defectul de permselectivitate a peretelui capilarglomerular: un studiu în nefrita pasivă precoce Heymann. Circ Res. 1987:61:531-538.
14. Sarnak M, Levey A, Schoolwerth A, et al. Kidneydisease as a risk factor for the development of cardiovascular disease: astatement from the American Heart Association Councils on Kidney inCardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, ClinicalCardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003;108:2154-2169.
15. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematicreview: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuriaas an effect modifier. Ann Intern Med. 2011;154:541-548.
16. Cushman C, Evan GW Byington RP, et al. The ACCORDstudy group. Controlul intensiv al tensiunii arteriale în diabetul zaharat de tip 2. N Engl J Med. 2010;363:1575-1585.
17. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Effects oflosartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes andnephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869.
18. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensiveagents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(suppl 1):S1-S290.
19. Remuzzi G, Chiurchiu C, Ruggenenti P. Proteinuria care prezice rezultatul în boala renală: nefropatii non-diabetice (REIN). Kidney Int Suppl. 2004;66:S90-S96.
20. Sharma P, Blackburn RC, Parke CL, et al. inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanți ai receptorilor de angiotensină pentru adulții cu boală cronică renală non-diabetică precoce (stadiul 1 până la 3). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007751.
21. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality inhypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials ofrenin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998patients. Eur Heart J. 2012 Apr 17; Epub ahead of print.
22. Rezultatele majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat, randomizați la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu vs. diuretic: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatmentto Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.
23. Musini VM, Wright JM, Bassett K, Jauca CD. Eficacitatea de scădere a tensiunii arteriale a diureticelor cu buclă pentru hipertensiunea primară. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD003825.
24. Microzidă (capsule orale de hidroclorotiazidă) prospect. Watson Pharma, Inc: Morristown, NJ; 2011.
25. Clortalidonă comprimate orale prospect. Mylan Pharmaceuticals, Inc: Morgantown, WV; 2006.
26. Bakris GL, Weir MR, Secic M, et al. Differentialefects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathyprogression. Kidney Int. 2004;65:1991-2002.
27. Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, et al. antagoniști ai aldosteronului pentru prevenirea progresiei bolii renale cronice. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:542-551.
28. Mehdi UF, Adams-Huet B, Raskin P, et al. Addition ofangiotensin receptor blockade or mineralocorticoid antagonism to maximalangiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2009;20:2641-2650.
29. Medicamente care conțin aliskiren: comunicare privind siguranța medicamentelor – avertizare și contraindicație nouă. MedWatch.20 aprilie 2012.www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm301120.htm?source=govdelivery;4/20/2012.Accesat la 1 mai 2012.
30. Trimarchi H. Rolul aliskirenului în controlul tensiunii arteriale și în renoprotecție. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2011;4:41-48.
31. Portaluppi F, Vergnani L, Manfredini R, et al. efect în funcție de timp al isradipinei asupra insuficienței renale inchronice hipertensive nocturne. Am J Hypertens. 1995;8:719-726.
32. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, et al. Efecte dependente de doză și de timp de administrare a nifedipinei GITS asupra presiunii sanguine ambulatorii la subiecții hipertensivi. Chronobiol Int. 2007;24:471-493.
33. Hermida RC, Ayala DE. Cronoterapia cu ramiprilul inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei în hipertensiunea arterială esențială: control îmbunătățit al tensiunii arteriale cu dozarea la culcare. Hipertensiune arterială. 2009;54:40-46.
34. Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, et al. Efecte dependente de timpul de administrare a valsartanului asupra tensiunii arteriale ambulatorii la subiecții hipertensivi. Hipertensiune arterială. 2003;42:283-290.
35. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects onblood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches toStop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group.N Engl J Med. 2001;344:3-10.