Tabelul I.

TSH	T4 liberă	Anticorpi antitiroidieni
Creștere, în asociere cu scăderea T4 liberădiagnostic de hipotiroidism primar	Descreștere, în combinație cu TSH crescut diagnostic de hipotiroidism primar	Prezent, indicativ de boală tiroidiană autoimună, dar nu întotdeauna prezent; TPOAb și TgAb sunt adesea folosite în combinație

Există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente fără prescripție medicală sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?

Interferențele pot întuneca diagnosticul bolii Hashimoto sau complica monitorizarea eficienței terapiei de substituție tiroidiană.

Cele mai multe teste tiroidiene sunt efectuate fie prin imunoanaliză, în care liganzii marcați și nelarcați concurează pentru un număr limitat de situsuri pentru anticorpi, fie prin teste imunometrice, în care un anticorp este legat de o suprafață solidă mai degrabă decât de un anticorp. Reactivitatea încrucișată a autoanticorpilor sau a anticorpilor heterofilici poate afecta acuratețea de diagnosticare a testelor bazate pe legare competitivă.

Termenul de anticorpi heterofilici este adesea aplicat în sens larg anticorpilor relativ slabi cu mai multe situsuri de activitate, cunoscuți sub numele de autoanticorpi, observați în tulburările autoimune; anticorpi cu reactivitate largă induși de infecții sau de expunerea la terapie care conțin anticorpi monoclonali de șoarece (HAMA); sau imunoglobuline umane anti-animale produse împotriva unor antigene specifice, bine definite, în urma expunerii la agenți terapeutici care conțin antigen animal sau prin imunizare întâmplătoare prin expunerea la antigene animale.

Cei din urmă, anticorpii umani anti-animal (HAAA), sunt reactivi puternici. HAMA și HAAA afectează testele imunometrice mai mult decât afectează imunoanalizele competitive simple. În testele imunometrice, HAMA și HAAA pot forma o punte între anticorpii de captare și cei de semnal. Autoanticorpii și interferențele cu anticorpii heterofilici pot fi uneori detectate prin simpla utilizare a unei metode a unui alt producător care utilizează un anticorp ușor diferit. Testele în care diluțiile sunt acceptabile, cum ar fi T4 total, T3 total sau TSH, dar nu și T4 liber sau T3 liber, pot fi verificate pentru linearitatea răspunsului pentru a ajuta la identificarea interferențelor cu anticorpi heterofili.

Cele mai mulți hormoni tiroidieni circulanți sunt legați de proteine. Numai acel hormon care este liber este biologic activ. Variațiile în proteinele de legare vor determina variații în concentrațiile hormonilor totali. În general, TSH-ul seric este mai puțin afectat de problemele de legare decât T3 și T4, iar T4 este legat mai strâns decât T3. T3 și T4 circulă în organism legate de globulina de legare a tiroidei (TBG); transthyretin, cunoscută în mod oficial sub numele de prealbumina de legare a tiroxinei; și albumina serică. Schimbările fiziologice spre o mai mare legare totală a hormonilor vor scădea hormonul liber disponibil. Teoretic, T3 liber și T4 liber nu sunt afectate analitic de legare, dar, în realitate, toate metodele libere sunt dependente de legare în grade diferite.

Phenitoina, carbamazepina, aspirina și furosemidul concurează cu hormonul tiroidian pentru situsurile de legare la proteine și, astfel, cresc acut hormonii liberi și reduc hormonii totali. În cele din urmă, se restabilește un echilibru normal în care nivelurile libere se normalizează în detrimentul nivelurilor totale.

Heparina stimulează lipoproteina lipaza, eliberând acizi grași liberi, care inhibă legarea proteinei T4 totale și ridică T4 liber.

Se știe că acizii grași liberi afectează unele metode.

Estrogenii cresc TBG, crescând hormonii tiroidieni totali.

Boala de ficat, androgenii și sindromul nefrotic scad TBG, scăzând hormonii tiroidieni totali.

Acidul indol acetic, care se acumulează în uremie, poate interfera cu legarea tiroidei.

Prezența este asociată cu niveluri mai scăzute de albumină. Prin urmare, metodele dependente de albumină nu sunt adecvate pentru accesarea statusului tiroidian în timpul sarcinii.

Nivelurile de TSH scad în primul trimestru de sarcină, parțial din cauza creșterii T3 și T4 totale din cauza creșterii TBG. T3 și T4 totale sunt, de asemenea, crescute în primul trimestru prin creșterea gonadotropinei corionice umane (HCG), care este structural și, într-o anumită măsură, funcțional similar cu TSH.

Glucocorticosteroizii pot scădea T3 și inhiba producția de TSH. Această interacțiune este deosebit de îngrijorătoare la pacienții bolnavi, spitalizați, la care TSH-ul ridicat din hipotiroidismul primar poate fi ascuns.

Propanololul are un efect inhibitor asupra conversiei T4 în T3. Optzeci la sută din T3 este produsă enzimatic în țesutul netiroidian prin 5 monodeiodinare a T4.

T3 liber și T4 liber sunt adesea dependente de metodă.

Metodele care utilizează markeri fluorescenți pot fi afectate de prezența agenților terapeutici sau de diagnostic legați de fluorofori.

Ce rezultate de laborator sunt absolut confirmative?

În cazul în care există o îndoială cu privire la cauza unui gușă asociat cu hipotiroidismul, o aspirație cu ac fin examinat citologic poate confirma prezența tiroiditei autoimune.

S-a sugerat că cea mai bună confirmare a hipotiroidismului, în general, este o evaluare a răspunsului la un test de administrare de suplimente tiroidiene la pacienții cu simptome de hipotiroidism.

Testarea TSH izolată poate să nu fie predictivă pentru tulburările autoimune în care TSH poate fi normală, crescută sau deprimată.

Ce teste ar trebui să solicit pentru a-mi confirma Dx-ul clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?

Până la 20% dintre pacienții cu hipotiroidism autoimun au anticorpi împotriva receptorului TSH, care împiedică legarea cu TSH. Anticorpii care blochează receptorul TSH sunt dificil de analizat.

Există factori care ar putea influența rezultatele de laborator? În special, pacientul dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente OTC sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?

Este important ca boala Hashimoto să fie tratată corespunzător. Dacă terapia de substituție este inadecvată, glanda tiroidă va continua să se mărească și nivelul colesterolului poate crește. O astfel de hipercolesterolemie este, în general, observată ca o creștere a lipoproteinelor cu densitate scăzută, ceea ce plasează pacientul la un risc mai mare de ateroscleroză. Hipotiroidismul poate duce, de asemenea, la o inimă mărită și, în cazuri rare, la insuficiență cardiacă. Boala Hashimoto este, de asemenea, asociată cu o rată crescută de defecte congenitale, dacă este tratată inadecvat. Dacă terapia de substituție este prea puternică, pot apărea simptome de hipertiroidism, punând o presiune excesivă asupra inimii și crescând riscul de osteoporoză.

Din moment ce boala Hashimoto este o afecțiune a sistemului imunitar, pacienții cu această afecțiune au un risc statistic crescut de a dezvolta alte afecțiuni autoimune, cum ar fi diabetul insulinodependent, artrita reumatoidă, anemia pernicioasă, boala Addison, menopauza precoce, vitiligo, purpura trombocitopenică sau lupus eritematos.

O combinație de T4 liber ridicat și TSH ridicat poate fi o indicație de noncomplianță terapeutică. Ingestia acută de levotiroxină (L-T4) ratată chiar înainte de o vizită clinică va crește T4 liber, dar nu va reuși să normalizeze TSH din cauza unui “efect de întârziere”. T4 liber este indicatorul pe termen scurt, în timp ce TSH este un indicator pe termen lung. Deoarece TSH este indicatorul pe termen lung, acesta nu este influențat de momentul ingerării L-T4.

Când se testează T4 liber, doza zilnică de L-T4 trebuie reținută până după prelevarea de probe, deoarece T4 liber este semnificativ crescut peste valoarea inițială timp de până la 9 ore după ingerarea L-T4. În mod ideal, L-T4 ar trebui să fie administrat înainte de masă, la aceeași oră în fiecare zi și la cel puțin 4 ore distanță de alte medicamente. Multe medicamente și chiar vitamine și minerale pot influența absorbția L-T4. L-T4 nu trebuie administrat împreună cu suplimente de fier.

Pacienții nu trebuie să treacă de la o marcă la alta de L-T4 și rețetele nu trebuie redactate generic, deoarece acest lucru va permite trecerea de la o marcă la alta. Deși concentrațiile declarate de L-T4 pot fi aceleași, există mici variații între producătorii farmaceutici în ceea ce privește biodisponibilitatea. De asemenea, recomandările de păstrare a medicamentelor trebuie respectate cu scrupulozitate. Medicamentele trebuie depozitate la adăpost de umiditate, lumină și temperaturi ridicate. Atunci când se comandă medicamente este mai bine să se evite vara pentru expediere.

Nivelurile de TSH sau de T4 liber pot fi înșelătoare din punct de vedere diagnostic în timpul perioadelor de tranziție a funcției tiroidiene instabile. Adesea, aceste perioade de tranziție apar în faza incipientă a tratamentului hiper- sau hipotiroidismului sau a modificării dozei de L-T4. Este nevoie de 6-12 săptămâni pentru ca secreția hipofizară de TSH să se reechilibreze la noua stare a hormonilor tiroidieni. Perioade similare de stare tiroidiană instabilă pot apărea în urma unui episod de tiroidită.

Nivelurile de TSH sau de T4 liber pot fi înșelătoare din punct de vedere diagnostic în cazurile de anomalii ale funcției hipotalamice sau hipofizare în care nu se observă feedbackul negativ obișnuit și TSH poate rămâne în limite normale.

T4 liber și TSH au o specificitate redusă la pacienții spitalizați cu afecțiuni non-tiroidiene. Majoritatea pacienților spitalizați au T3 totală și T3 liberă serică scăzută. Aceste anomalii se întâlnesc atât în cazul bolilor acute, cât și al celor cronice non-tiroidiene și se consideră a fi disfuncția inhibiției centrale a hormonului eliberator hipotalamic. Ghidul Academiei Naționale de Biochimie Clinică pentru testarea pacienților spitalizați cu boli non-tiroidiene include:

• Boala non-tiroidiană acută sau cronică are efecte complexe asupra testării funcției tiroidiene. Ori de câte ori este posibil, testarea diagnostică trebuie amânată până la rezolvarea bolii, cu excepția cazurilor în care există o sugestie de prezență a disfuncției tiroidiene.

• Medicii trebuie să fie conștienți de faptul că unele teste tiroidiene sunt în mod inerent neinterpretabile la pacienții grav bolnavi sau la pacienții care primesc medicamente multiple.

• TSH în absența dopaminei sau a terapiei cu glucocorticoizi este testul cel mai fiabil.

• Testarea TSH la pacientul spitalizat ar trebui să aibă o sensibilitate funcțională mai mică de 0,02 mIU/L. În caz contrar, pacienții bolnavi, hipertiroidieni, cu TSH profund scăzut, nu pot fi diferențiați de pacienții cu o ușoară supresie tranzitorie a TSH cauzată de o boală non-tiroidiană.

• Un T4 liber anormal în prezența unei boli somatice grave nu este fiabil. La pacienții spitalizați, testarea anormală a T4 liber trebuie să aibă ca reflex T4 total. Dacă atât T4 liber cât și T4 total sunt anormale în aceeași direcție, este posibil să existe o afecțiune tiroidiană. Anomaliile T4 liber și T4 total discordante sunt mai probabil rezultatul unei boli, al unei medicații sau al unui artefact de testare.

• Anomaliile T4 total trebuie luate în considerare împreună cu gravitatea bolii pacientului. Un nivel scăzut de T4 la pacienții care nu se află la terapie intensivă este suspect de hipotiroidism, deoarece nivelurile scăzute de T4 total în bolile non-tiroidiene la pacienții spitalizați sunt cel mai adesea observate în sepsis. Dacă un nivel scăzut de T4 total nu este asociat cu o TSH ridicată și dacă pacientul nu este profund bolnav, trebuie luat în considerare hipotiroidismul secundar unei deficiențe hipofizare sau hipotalamice.

• T3 inversă T3 formată prin pierderea unei grupe de iod din T4, în care poziția atomilor de iod pe inelul aromatic este inversată, este rareori utilă în mediul spitalicesc, deoarece valorile paradoxal normale sau scăzute pot rezulta din afectarea funcției renale și concentrații scăzute ale proteinei de legare.

În timpul sarcinii trebuie utilizate intervale de referință specifice trimestrului.

În timpul sarcinii, estrogenii cresc TBG până la niveluri de 2-3 ori mai mari decât cele de dinaintea sarcinii. Acest lucru modifică legarea astfel încât T3 total și T4 total sunt de aproximativ 1,5 ori mai mari decât nivelurile din afara sarcinii la 16 săptămâni de gestație.

TSH este, de asemenea, modificat în timpul sarcinii. TSH este scăzută în primul trimestru datorită activității de stimulare tiroidiană a HCG. Scăderea TSH este asociată cu o creștere modestă a T4 liber din cauza creșterii TBG. În aproximativ 2% dintre sarcini, creșterea T4 liber duce la o afecțiune cunoscută sub numele de tirotoxicoză tranzitorie gestațională. Această afecțiune poate fi asociată cu hiperemeză.

În al doilea și al treilea trimestru, nivelurile de hormoni liberi scad cu 20-40% sub limitele de referință.

Pacientele gravide care primesc L-T4 de substituție pot avea nevoie de o doză crescută pentru a menține o TSH și o T4 liberă normale.

TSH are un timp de înjumătățire foarte scurt, de 60 de minute, și este supusă unei variații circadiene și diurne, atingând un vârf noaptea și un nadir între orele 10 AM și 4 PM. T4 are un timp de înjumătățire mult mai lung, de 7 zile.

Este de remarcat faptul că există o scădere continuă a raportului TSH/T4 liber de la jumătatea gestației până la terminarea pubertății. La vârsta adultă, TSH crește la vârstnici. Pentru acești analiți trebuie utilizate intervale de referință legate de vârstă sau cel puțin intervale de referință ajustate în funcție de raport.

Pentru ca o modificare a valorii analitului să aibă semnificație clinică, diferența trebuie să ia în considerare variabilitățile analitice și biologice. Magnitudinea diferenței valorilor analizelor tiroidiene care reflectă semnificația clinică atunci când se monitorizează răspunsul unui pacient la terapie sunt:

• T4 28 nmol/L (2.2 μg/dL)

• T4 liber 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

• T3 liber 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

• TSH 0,75 mIU/L

.