Introducere

Travaliul este procesul prin care un făt și placenta sunt scoase din uter prin vagin. Travaliul uman se împarte în trei etape. Prima etapă este împărțită la rândul ei în două faze. Succesul travaliului implică trei factori: eforturile mamei și contracțiile uterine, caracteristicile fetale și anatomia pelviană. Această triadă este denumită în mod clasic pasager, putere și trecere. Clinicienii folosesc de obicei mai multe modalități pentru a monitoriza travaliul. Examinările cervicale în serie sunt utilizate pentru a determina dilatarea cervicală, efacementul și poziția fetală, cunoscută și sub numele de stație. Monitorizarea inimii fetale este utilizată aproape continuu pentru a evalua bunăstarea fetală pe parcursul travaliului. Cardiotocografia este utilizată pentru a monitoriza frecvența și caracterul adecvat al contracțiilor. Profesioniștii din domeniul medical folosesc informațiile pe care le obțin în urma monitorizării și a examenelor cervicale pentru a determina stadiul de travaliu al pacientei și pentru a monitoriza evoluția travaliului.

Evaluarea inițială și prezentarea travaliului

Femeile se vor prezenta deseori de la sine la triajul obstetrical cu preocupare pentru debutul travaliului. Plângerile principale frecvente includ contracții dureroase, sângerare vaginală/sângerare sângeroasă și scurgeri de lichid din vagin. Depinde de clinician să determine dacă pacienta se află în travaliu, definit ca fiind contracții regulate, semnificative din punct de vedere clinic, cu o schimbare obiectivă în dilatarea și/sau efactarea cervicală. Atunci când femeile se prezintă pentru prima dată la unitatea de travaliu și naștere, semnele vitale, inclusiv temperatura, frecvența cardiacă, saturația oxigenului, frecvența respiratorie și tensiunea arterială, ar trebui să fie obținute și analizate pentru orice anomalii. Pacienta trebuie să fie plasată sub monitorizare cardiotocografică continuă pentru a se asigura bunăstarea fătului. Dosarul prenatal al pacientei, inclusiv istoricul obstetrical, istoricul chirurgical, istoricul medical, datele de laborator și imagistice, ar trebui să fie revizuit. În cele din urmă, va trebui să aibă loc un istoric al bolii prezente, o revizuire a sistemelor și un examen fizic, inclusiv un examen cu speculum steril.

În timpul examenului cu speculum steril, medicii vor căuta semne de ruptură a membranelor, cum ar fi acumularea de lichid amniotic în canalul vaginal posterior. În cazul în care clinicianul nu este sigur dacă a avut loc sau nu o ruptură a membranelor, următorul pas poate fi reprezentat de teste suplimentare, cum ar fi testarea pH-ului, examinarea microscopică în căutarea de fermentare a lichidului sau testarea de laborator a lichidului. Lichidul amniotic are un pH cuprins între 7,0 și 7,5, care este mai bazic decât pH-ul vaginal normal. Ar trebui să se facă un examen cu mănuși sterile pentru a determina gradul de dilatare și efacement cervical. Măsurarea dilatării cervicale se face prin localizarea orificiului cervical extern și întinderea degetelor în formă de “V” și estimarea distanței în centimetri dintre cele două degete. Effacementul se măsoară prin estimarea procentului rămas din lungimea colului uterin subțiat în comparație cu colul uterin neafectat. În timpul examenului cervical, este necesară și confirmarea părții fetale care se prezintă. Pentru confirmarea prezentării și a poziției părții fetale care se prezintă, se poate recurge la o ecografie la patul de spital. O mențiune specială ar trebui să fie făcută în cazul prezentării în decubit dorsal din cauza riscurilor crescute în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea fetală în comparație cu fătul cu prezentare cefalică.

Managementul travaliului normal

Travaliul este un proces natural, dar poate suferi întreruperi din cauza unor factori complicanți, care uneori necesită intervenție clinică. Managementul travaliului cu risc scăzut este un echilibru delicat între a permite desfășurarea procesului natural și a limita orice complicații potențiale. În timpul travaliului, monitorizarea cardiotocografică este adesea utilizată pentru a monitoriza contracțiile uterine și ritmul cardiac fetal în timp. Medicii monitorizează traseele cardiace fetale pentru a evalua orice semn de suferință fetală care ar justifica intervenția, precum și caracterul adecvat sau inadecvat al contracțiilor. Semnele vitale ale mamei sunt luate la intervale regulate și ori de câte ori apar îngrijorări cu privire la o schimbare a stării clinice. Testele de laborator includ adesea hemoglobina, hematocritul și numărul de trombocite și, uneori, sunt repetate după naștere, în cazul în care apar pierderi semnificative de sânge. Examinările cervicale se efectuează de obicei la fiecare 2 sau 3 ore, cu excepția cazului în care apar preocupări care justifică examinări mai frecvente. Examinările cervicale frecvente sunt asociate cu un risc mai mare de infecție, în special dacă a avut loc o ruptură a membranelor. Femeilor trebuie să li se permită să se deplaseze liber și să schimbe pozițiile dacă doresc. De obicei, se introduce un cateter intravenos în cazul în care este necesar să se administreze medicamente sau lichide. Aportul oral nu trebuie reținut. În cazul în care pacienta rămâne fără mâncare sau băutură pentru o perioadă prelungită de timp, trebuie luată în considerare administrarea de lichide intravenoase pentru a ajuta la înlocuirea pierderilor, dar nu este necesar să fie utilizate în mod continuu la toate pacientele în travaliu. Analgezia este oferită sub formă de opioide intravenoase, protoxid de azot inhalat și analgezie neuraxială la cele care sunt candidate adecvate. Amniotomia este luată în considerare la nevoie pentru monitorizarea scalpului fetal sau pentru creșterea travaliului, dar utilizarea sa de rutină trebuie descurajată. Oxitocina poate fi inițiată pentru a augmenta contracțiile considerate inadecvate.

Primul stadiu al travaliului

Primul stadiu al travaliului începe când începe travaliul și se termină cu dilatarea completă a colului uterin la 10 centimetri. Munca începe adesea spontan sau poate fi indusă medical pentru o varietate de indicații materne sau fetale. Metodele de inducere a travaliului includ maturarea colului uterin cu prostaglandine, îndepărtarea membranei, amniotomia și oxitocina intravenoasă. Deși determinarea precisă a momentului în care începe travaliul poate fi inexactă, travaliul este, în general, definit ca fiind început atunci când contracțiile devin puternice și se succed în mod regulat la un interval de aproximativ 3 până la 5 minute. Femeile pot avea contracții dureroase pe tot parcursul sarcinii care nu duc la dilatarea sau efactarea colului uterin, denumite travaliu fals. Astfel, definirea debutului travaliului se bazează adesea pe date retrospective sau subiective. Friedman et al. au fost unii dintre primii care au studiat evoluția travaliului și au definit începutul travaliului ca fiind momentul în care femeile au simțit contracții semnificative și regulate. El a reprezentat grafic dilatarea cervicală în timp și a determinat că travaliul normal are o formă sigmoidală. Pe baza analizei din graficele sale de travaliu, el a propus că travaliul are trei diviziuni. În primul rând, o etapă pregătitoare marcată de o dilatare lentă a colului uterin, cu mari modificări biochimice și structurale. Aceasta este cunoscută și sub numele de faza latentă a primei etape a travaliului. În al doilea rând, o fază de dilatare mult mai scurtă și rapidă este cunoscută și sub numele de faza activă a primului stadiu al travaliului. În al treilea rând, o fază de diviziune pelviană, care are loc în timpul celui de-al doilea stadiu al travaliului.

Primul stadiu al travaliului se subdivizează în continuare în două faze, definite de gradul de dilatare a colului uterin. Faza latentă este definită în mod obișnuit ca fiind de la 0 la 6 cm, în timp ce faza activă începe de la 6 cm până la dilatarea completă a colului uterin. Partea fetală care se prezintă începe, de asemenea, procesul de angajare în pelvis în timpul primei etape. De-a lungul primei etape a travaliului, se fac examinări cervicale în serie pentru a determina poziția fătului, dilatarea cervicală și efactarea cervicală. Efectul cervical se referă la lungimea cervicală în plan antero-posterior. Atunci când colul uterin este complet subțiat și nu mai rămâne nicio lungime, se vorbește de o efactare de 100 %. Stația fătului este definită în raport cu poziția sa în pelvisul matern. Atunci când partea de prezentare osoasă a fătului este aliniată cu coloana ischială maternă, fătul are stația 0. Proximal față de coloanele ischiatice sunt stațiile de la -1 centimetru la -5 centimetri, iar distal față de coloanele ischiatice este stația de la +1 la +5 centimetri. Primul stadiu al travaliului conține o fază latentă și o fază activă. În timpul fazei latente, colul uterin se dilată lent până la aproximativ 6 centimetri. Faza latentă este, în general, considerabil mai lungă și mai puțin previzibilă în ceea ce privește rata de modificare a colului uterin decât se observă în faza activă. O fază latentă normală poate dura până la 20 de ore și, respectiv, 14 ore la femeile nulipare și multipare, fără a fi considerată prelungită. Sedarea poate crește durata fazei latente a travaliului. Colul uterin se modifică mai rapid și mai previzibil în faza activă până când acesta ajunge la 10 centimetri și dilatarea și efactarea cervicală sunt complete. Travaliul activ cu o dilatare mai rapidă a colului uterin începe, în general, în jurul a 6 centimetri de dilatare. În timpul fazei active, cervixul se dilată de obicei cu o rată de 1,2 până la 1,5 centimetri pe oră. Multiparele sau femeile cu antecedente de naștere vaginală anterioară tind să demonstreze o dilatare mai rapidă a colului uterin. Absența modificării colului uterin pentru mai mult de 4 ore în prezența unor contracții adecvate sau șase ore cu contracții inadecvate este considerată oprirea travaliului și poate justifica o intervenție clinică.

Secondul stadiu al travaliului

Secundul stadiu al travaliului începe cu dilatarea completă a colului uterin până la 10 centimetri și se termină cu nașterea nou-născutului. Aceasta a fost, de asemenea, definită de Friedman ca fiind faza de diviziune pelviană. După ce dilatarea cervicală este completă, fătul coboară în canalul vaginal cu sau fără eforturi de împingere maternă. Fătul trece prin canalul de naștere prin intermediul a 7 mișcări cunoscute sub numele de mișcări cardinale. Acestea includ angajarea, coborârea, flexia, rotația internă, extensia, rotația externă și expulzarea. La femeile care au născut anterior pe cale vaginală, ale căror corpuri s-au aclimatizat la nașterea unui făt, cea de-a doua etapă poate necesita doar o scurtă încercare, în timp ce pentru o femeie nulipare poate fi necesară o durată mai lungă. La parturientele fără anestezie neuraxială, cea de-a doua etapă a travaliului durează de obicei mai puțin de trei ore la femeile nulipare și mai puțin de două ore la femeile multipare. La femeile care primesc anestezie neuraxială, a doua etapă a travaliului durează de obicei mai puțin de patru ore la femeile nulipare și mai puțin de trei ore la femeile multipare. În cazul în care a doua etapă a travaliului durează mai mult decât acești parametri, atunci a doua etapă este considerată prelungită. Mai multe elemente pot influența durata celei de-a doua etape a travaliului, inclusiv factori fetali, cum ar fi dimensiunea și poziția fătului, sau factori materni, cum ar fi forma pelvisului, amploarea eforturilor de expulzare, comorbidități, cum ar fi hipertensiunea sau diabetul, vârsta și istoricul nașterilor anterioare.

Stadiul al treilea al travaliului

Stadiul al treilea al travaliului începe atunci când fătul este adus pe lume și se încheie cu livrarea placentei. Separarea placentei de interfața uterină este marcată de trei semne cardinale, inclusiv un jet de sânge la nivelul vaginului, alungirea cordonului ombilical și un fund uterin de formă globulară la palpare. Expulzarea spontană a placentei durează de obicei între 5 și 30 de minute. Un timp de expulzare mai mare de 30 de minute este asociat cu un risc mai mare de hemoragie postpartum și poate fi o indicație pentru îndepărtarea manuală sau altă intervenție. Managementul celui de-al treilea stadiu al travaliului implică plasarea tracțiunii pe cordonul ombilical cu presiune simultană asupra fundului uterin pentru a efectua o livrare mai rapidă a placentei.