Durerea laterală a piciorului poate fi asociată cu probleme ale piciorului lateral sau medial. Adesea, dacă există o problemă pe fața medială a piciorului, pacientul dumneavoastră poate observa, de asemenea, că a avut dureri pe termen lung pe fața laterală a piciorului și a gleznei. Iată o constatare frecventă pe care o văd în practica mea și care vă poate ajuta să diagnosticați și să tratați durerea laterală a piciorului.
O femeie în vârstă de 58 de ani are dureri cronice la nivelul aspectului lateral al piciorului drept. Ea are această durere de șase luni și spune că s-a agravat în ultimele una-două luni. Ea și-a crescut recent nivelul de activitate cu mai multă muncă de caritate și, ca urmare, a avut mai multă durere în regiunea laterală a piciorului. Înainte de această activitate crescută, pacienta își petrecea cea mai mare parte a timpului în grădină în genunchi și își limitase activitatea în ultimii câțiva ani din cauza durerii periodice de arcadă.
În timp ce notează un istoric familial de probleme ale piciorului plat, pacienta spune că nimeni din familia ei nu a avut aceleași probleme pe care le are ea cu deambularea. Pacienta spune că durerea apare doar la deambulare și cedează la repaus. Ea nu a găsit nimic care să o ajute cu durerea, deși observă că anumiți pantofi sunt mai confortabili decât alții. Ea raportează, de asemenea, dureri de împușcare periodice pe piciorul lateral și are o slăbiciune a întregului picior asociată cu arcada joasă.
Pacienta este o femeie sănătoasă, subțire, fără antecedente medicale semnificative. Ea ia doar estrogen și vitamine. Ea a avut doi copii cu naștere regulată și niciun alt istoric chirurgical.

Ce este diagnosticul diferențial?
1. Sindromul sinus tarsi
2. Artrita piciorului mijlociu sau a părții posterioare a piciorului
3. Fractura de stres a călcâiului
4. Fasceita plantară
5. Tendinită / ruptură de tendon

Ce relevă examenul
Examinările vasculare și neurologice sunt normale. Nu există pierdere de sensibilitate la nivelul piciorului, iar sensibilitatea dermatomului este grosier normală. Există o durere de tip shooting notată pe fața laterală a articulației subtalare în regiunea sinusului tarsi. Această durere iradiază în sinus tarsi medial, care, la examinare, pare a fi zona cea mai dureroasă.
Există un edem ușor al sinus tarsi lateral cu o ușoară creștere a edemului tendoanelor peroneale în regiunea sinus tarsi. Pacienta are o culoare a pielii normală la nivel grosier, fără decolorări sau ulcerații.
Aceasta are un echinus cu -5 grade de dorsiflexie cu genunchiul întins și 10 grade de dorsiflexie cu genunchiul îndoit. Există, de asemenea, o slăbiciune a mușchiului tibial posterior, care este dificil de examinat din cauza substituției tibialului anterior în timpul testării. Pe partea laterală a piciorului, există un ușor spasm peroneal care menține piciorul în poziție de pronație. Tendoanele peroneale sunt dureroase la palpare pe fața laterală a fibulei distale posterioare. Toate celelalte grupe musculare sunt grosier intacte în ceea ce privește forța și funcția.
Piciorul posterior este ușor rigid la amplitudinea de mișcare la nivelul articulației subtalare. Articulația subtalară nu este dureroasă la amplitudinea de mișcare și nu există crepitus. Am observat o creștere a mișcării piciorului posterior cu o scădere a spasmului peroneal după ce pacientul s-a relaxat. Ea are, de asemenea, o mișcare crescută a piciorului mijlociu cu o mișcare crescută a articulației subtalare. Nu există durere sau crepitus în articulațiile piciorului mijlociu la nivelul articulației medio-tarsiene.
Examinarea piciorului în sarcină arată un valgus sever al călcâiului cu spasm peroneal. Există o prăbușire a arcului cu abducție ușoară a antepiciorului la nivelul articulației medio-tarsiene. Piciorul afectat prezintă un nivel mai mare de valgus și prăbușire a arcului decât piciorul opus. După ce i-am cerut pacientului să facă o ridicare bilaterală a călcâiului, am observat o ridicare foarte slabă a călcâiului, în care călcâiul a rămas în ușor valgus, fără a prezenta vreun varus. Ridicarea unică a călcâiului este negativă la testare.
Radiografiile arată un colaps al arcului medial la nivelul articulației naviculo-cunieforme cu un călcâi valgus și scăderea ulterioară a înălțimii calcaneului. Radiografiile relevă, de asemenea, un talus adus cu dezgolire la nivelul articulației talonaviculare și modificări degenerative minime ale părții posterioare a piciorului, fără semne de fractură de stres sau fractură grosieră.

Răspunsuri diagnostice
Combinația constatărilor de la examinare și radiografii este suficientă pentru a exclude modificările artrozice grosiere sau boala articulară degenerativă care cauzează simptomele. Deși pot exista modificări degenerative ușoare în partea posterioară a piciorului, acestea sunt legate de vârstă și nu fac parte din problemă.
Combinația dintre examinare și radiografii este, de asemenea, suficientă pentru a exclude o fractură de stres a calcaneului. Deși este posibil ca acest lucru să fie încă în mintea dumneavoastră, un bun test este să strângeți călcâiul și să vedeți dacă există durere. Folosirea unui diapazon este un alt test bun. Dacă încă puneți la îndoială o fractură de stres, poate doriți să faceți un RMN sau o scanare osoasă pentru a o exclude.
Este destul de sigur că sindromul sinus tarsi și tendinita tendonitelor peroneale sunt secundare unei alte probleme. Spasmul peroneal și simptomele sinus tarsi în asociere cu un arc colapsat și valgus al călcâiului ar trebui să ridice posibilitatea unei disfuncții a tendonului tibial posterior.
În cazul unei disfuncții cronice a tendonului tibial posterior, veți vedea o deviere laterală a antepiciorului la nivelul articulației medio-tarsiene cu valgus al călcâiului și un posibil spasm peroneal care se combină pentru a avea ca rezultat sinus tarsi și durere în coloana laterală. Procesul este foarte asemănător cu controlul unui cal. Dacă trageți de una dintre cele două frâne, calul se întoarce spre frâul de care se trage. În cazul disfuncției tendonului tibial posterior, tendonul tibial posterior nu funcționează pentru a susține arcada sau pentru a contracara tracțiunea tendoanelor peroneale. Pe măsură ce peroneul continuă să tragă de picior fără restricție, se produce un valgus al călcâiului și o abducție a antepiciorului. Acest lucru cauzează, în cele din urmă, spasm al peroneelor supraîncărcate și simptome de sinus tarsi. Stadiul final al unui tendon tibial posterior nefuncțional este rigiditatea complexului posterioar al piciorului.
Piciorul acestui pacient este în spasm, dar există încă mobilitate articulară odată ce tendoanele peroneale sunt relaxate. Dacă nu este tratată, rigiditatea poate duce la o intervenție chirurgicală mai drastică, cum ar fi artrodeza, în loc să se efectueze acum o posibilă osteotomie pentru a corecta poziția piciorului.
Sunt necesare teste suplimentare pentru tratament. Obținerea unui RMN este ideală, deoarece va arăta regiunea sinus tarsi, tendonul tibial posterior și va ajuta la excluderea fracturii sau a fracturii de stres a calcaneului. În acest caz, pacientul avea o ruptură longitudinală a tendonului tibial posterior. În plus, a existat un semnal crescut în interiorul sinus tarsi și tendinită a tendoanelor peroneale.

Diagnostic și tratament
Determinarea tratamentului adecvat pentru acest pacient poate fi dificilă. La urma urmei, ea se află la o vârstă (58 de ani) la care două-trei luni de neportare a greutății nu este ușor sau chiar posibil. Cu toate acestea, ea este suficient de tânără pentru a beneficia de o eventuală intervenție chirurgicală pentru a corecta poziția piciorului.
Cel mai bun tratament este efectuarea unui curs de terapie fizică pentru a diminua spasmul peroneal și a relaxa poziția piciorului. Apoi puteți folosi o orteză de tip Richie și puteți trimite pacientul la terapie fizică de mers. Acest lucru va ajuta la ameliorarea simptomelor și o poate face să se simtă mult mai bine.
Cu toate acestea, mi-aș face timp să vorbesc în detaliu despre o reconstrucție cu acest pacient. În societatea de astăzi, o persoană în vârstă de 58 de ani este tânără și are încă o mare parte din viață înainte. În acest moment, o reconstrucție poate necesita o artrodeză limitată sau osteotomii multiple în asociere cu un transfer de tendon în regiunea tibială posterioară și o alungire a tendonului lui Ahile cu o recesiune gastrocnemiană. Cu timpul, artrodeza va fi singura opțiune și este posibil ca vârsta pacientului să nu permită obținerea unor rezultate ideale, dacă afecțiunea este lăsată netratată timp de încă cinci până la 10 ani.
Cred că este mai bine să tratăm chirurgical pacientul în acest moment pentru a evita complicațiile viitoare. Deși orteza poate fi de ajutor, această modalitate nu este bine tolerată pe termen lung și majoritatea pacienților nu vor rămâne cu orteza pe viață.
Ceea ce este standard și o necesitate în toate aceste cazuri este diminuarea tragerii tendonului lui Ahile prin intermediul fie a unui gastrocnemius, fie a unei prelungiri a tendonului lui Ahile. În cele mai multe cazuri, este necesar, de asemenea, să se efectueze o reparație primară sau un transfer de tendon pentru a repara tendonul tibial posterior.
Evident, tipul de procedură chirurgicală va varia, în funcție de medic și de natura precisă a deformării piciorului pacientului.
Nu uitați, așadar, să luați în considerare pacientul, întregul picior și glezna înainte de a trata o problemă fără o indicație clară a cauzei primare a acelei probleme.

Dr. Baravarian este profesor clinic asistent în cadrul Departamentului de Chirurgie / Divizia de Chirurgie Podiatrică a Școlii de Medicină UCLA. Adresa sa de e-mail este [email protected].