Screening

Eficacitatea screening-ului pentru cancerul ocult depinde în mare măsură de următorii factori: (a) rata de creștere a tumorii; (b) sensibilitatea testului raportată la volumul tumorii; și (c) intervalul dintre depistări. Ratele de creștere a cancerului de sân variază, iar unele femei mai tinere au tumori cu creștere mai rapidă. În determinarea eficacității screening-ului, trebuie luate în considerare patru prejudecăți: prejudecata de timp de așteptare, prejudecata de durată, prejudecata de selecție și prejudecata de supradiagnosticare. Prejudiciul de timp de așteptare este intervalul în care diagnosticul a fost avansat prin screening. Prejudiciul de lungime se referă la momentul în care se face depistarea. Atunci când screeningul nu este frecvent, tumorile cu creștere rapidă nu sunt detectate la fel de devreme în istoria lor naturală ca tumorile cu creștere mai lentă. Astfel, rezultatul cancerelor detectate prin screening este mai bun decât cel al cancerelor de interval. Biasul de selecție este un factor evident. De exemplu, se poate dovedi că femeile care participă la screeningul pentru cancerul de sân sunt mai conștiente de sănătate; de asemenea, este mai probabil ca acestea să își facă testul Papanicolau, să folosească centura de siguranță și să nu fumeze.142 Astfel, este probabil ca rezultatele lor să fie mai bune, chiar și în absența screeningului. Supradiagnosticul a fost întotdeauna o preocupare în screeningul pentru cancer. Detectarea leziunilor mamare de malignitate îndoielnică afectează datele privind mortalitatea, deoarece aceste leziuni nu ar fi fost diagnosticate în lipsa screeningului. Nu se știe câte dintre aceste cancere in situ foarte timpurii ar evolua pentru a deveni tumori maligne invazive.

Aceste prejudecăți complică proiectarea și evaluarea studiilor de screening. În evaluarea rezultatelor studiilor de screening, trebuie reținute mai multe aspecte. În primul rând, ratele de supraviețuire și de fatalitate ale pacientelor cu cancer de sân nu sunt puncte finale adecvate pentru determinarea rezultatelor. În al doilea rând, cel mai apropiat punct final pentru studierea ratei mortalității într-o populație este o reducere observată a incidenței bolii avansate. În cele din urmă, dacă depistarea a detectat un număr excesiv de cancere care nu erau destinate să fie letale, atunci rata mortalității în rândul femeilor depistate nu ar fi modificată și nu s-ar observa niciun beneficiu.

Înainte de 1977, nu existau ghiduri oficiale pentru depistarea femeilor pentru cancerul mamar ascuns. Publicarea proiectului de screening al Planului de Asigurare a Sănătății (HIP) din Greater New York, realizat în anii 1960, a determinat NCI și Societatea Americană de Cancer să susțină un proiect de screening al cancerului de sân la nivel național pentru a evalua în continuare eficacitatea screeningului prin mamografie și examinare fizică. Proiectul demonstrativ de detectare a cancerului de sân s-a desfășurat în 29 de centre, iar 280.222 de femei au fost supuse unui screening pe o perioadă de 5 ani.143

Deși studiul este bine documentat, este important să trecem în revistă concepția și concluziile studiului clinic de referință HIP. Studiul HIP a invitat femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 69 de ani, care au fost înscrise în HIP din Greater New York, să se supună unui screening pentru depistarea cancerului de sân. Proiectul HIP a fost primul studiu randomizat controlat și a inclus examinări clinice anuale și mamografii timp de 4 ani. Folosind alocarea pe perechi, 62.000 de femei au fost repartizate aleatoriu în grupul de studiu sau în grupul de control. Din totalul populației, 45% aveau între 40 și 49 de ani la intrarea în studiu. Dintre cele 31.000 de femei din grupul de studiu, 65% au participat la una sau mai multe sesiuni de screening. Deoarece nu a fost posibil să se identifice în cadrul grupului de control femeile care ar fi refuzat screeningul, rezultatul grupului de control a fost evaluat în raport cu totalul grupului de studiu.

Un aspect surprinzător al evaluării inițiale a rezultatelor a fost diferența izbitoare în ceea ce privește eficacitatea screeningului la diferite vârste. La 5 ani, studiul HIP a constatat o scădere cu 50% a ratei mortalității la femeile cu vârsta mai mare de 50 de ani, dar numai o scădere de 5% a ratei mortalității la femeile mai tinere de 50 de ani. Odată cu urmărirea, rata mortalității la femeile cu vârsta mai mică de 50 de ani a înregistrat o scădere de 23,5% și a devenit semnificativă din punct de vedere statistic în anul 18 de urmărire. La femeile cu vârsta mai mare de 50 de ani, reducerea mortalității a devenit evidentă aproximativ în al patrulea an de urmărire. În mod semnificativ, o reducere a ratei mortalității la femeile mai tinere a avut nevoie de mai mult de un deceniu pentru a se manifesta. Femeile care au refuzat screeningul sau care au avut cancere de interval nu au avut nicio reducere a ratei mortalității.

Pentru prima dată, rezultatele studiului HIP au oferit dovezi puternice că depistarea precoce a cancerului de sân a crescut durata de supraviețuire. De la publicarea studiului HIP, au fost raportate alte șapte studii randomizate privind mamografia și două privind autoexaminarea sânilor. Rezultatele acestor studii au fost incluse într-o meta-analiză din 2002 comandată de United States Preventive Service Task Force (USPSTF) (Tabelul 91-4).137 Între 39 și 74 de ani, riscul relativ (RR) sumar pentru decesul prin cancer de sân a fost de 0,84% pentru utilizarea mamografiei de screening. La fel ca în cazul constatărilor unora dintre studiile individuale incluse în această analiză, o reducere mai mare a riscului a fost observată la femeile cu vârsta mai mare de 50 de ani. RR sumar pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani a fost de 0,85, comparativ cu 0,78 pentru cele cu vârsta de 50 de ani și peste. Interesant este faptul că aceeași metaanaliză a notat “dovezi directe ale eficacității în rândul femeilor în vârstă, limitate la două studii care au inclus femei cu vârsta de peste 65 de ani.”

Controversa privind eficacitatea screeningului pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani este în curs de desfășurare, deoarece cancerul de sân este mai puțin frecvent în această grupă de vârstă și există o probabilitate mai mare ca anomaliile mamografice să se dovedească benigne la biopsie. Pentru a aborda în continuare această controversă, Cancer Screening Evaluation Unit din Sutton, Marea Britanie, a efectuat un studiu numit Age, adresat femeilor cu vârste cuprinse între 40 și 41 de ani, comparând mamografia anuală de screening cu îngrijirea medicală de rutină. În selectarea acestei grupe de vârstă, studiul a vizat femeile care ar fi fost încă mai tinere de 50 de ani după 10 ani de screening de urmărire. Acest studiu a demonstrat “o reducere a mortalității prin cancer de sân” în grupul de intervenție, în termeni relativi și absoluți, care nu a atins semnificația statistică.144

Din cauza controversei continue cu privire la valoarea mamografiei, în special la femeile mai tinere și mai în vârstă, în 2009 a fost realizată o analiză sistematică pentru a actualiza dovezile din 2002 și s-a concentrat în special pe femeile cu risc mediu cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani și 70 de ani sau mai mult.138 Pentru femeile cu vârste cuprinse între 39 și 49 de ani, opt studii au furnizat date, iar RR cumulat pentru mortalitatea prin cancer de sân pentru femeile repartizate aleatoriu la screening mamografic a fost de 0,85, ceea ce corespunde unui număr necesar de invitații la screening pentru a preveni 1 deces prin cancer de sân (NNI) de 1904. Pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 59 de ani, șase studii au furnizat date care au arătat un RR cumulat de 0,86 cu un NNI de 1559, iar pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani, două studii au oferit un RR pentru mortalitatea prin cancer de sân de 0,68 cu un NNI de 337. Un singur studiu privind femeile cu vârste cuprinse între 70 și 74 de ani a oferit un RR de 1,12 cu intervale de încredere largi și imposibilitatea de a furniza un NNI. Alte discuții se concentrează în jurul frecvenței optime a mamografiei, precum și a valorii examinării clinice și a autoexaminării sânului.

Tabelul 91-5 enumeră orientările actuale de screening pentru mamografie ale Societății Americane de Cancer, NCCN și USPSTF.145

.