De Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Când sugerați efectuarea unui capac pulpar indirect sau direct, a unui tratament endodontic sau a unei extracții? Sunt adesea confuz atunci când iau aceste decizii. Observ că stomatologii fac endodonție atunci când păstrarea vitalității dintelui pare posibilă dacă s-au realizat proceduri adecvate de capsulare pulpară indirectă sau directă. Văd mulți dentiști care extrag dinți care par destul de salvabili și pun implanturi. Nu pare să existe nicio regulă referitoare la ce proceduri sunt cele mai bune și când trebuie făcute. Ați putea, vă rog, să oferiți câteva îndrumări?

A După mulți ani de practică a stomatologiei (protetică), recunosc că, cu cât am practicat mai mult timp, cu atât am devenit mai conservator. Atunci când s-a realizat o procedură de țesut dur sau moale, rezultatul nu este, de obicei, reversibil. Atunci când smalțul este îndepărtat sau pulpa dentară este extirpată, rezultatul este definitiv. Ocazional, abordarea agresivă este justificată și mai bună decât o tehnică conservatoare, dar de foarte multe ori este adevărat contrariul.

În prezent, pacienții au o durată medie de viață de aproximativ 80 de ani, femeile trăind puțin mai mult decât bărbații. Dacă procedurile agresive sunt realizate la vârsta adultă timpurie sau chiar la vârsta mijlocie, eșecul tratamentului necesită adesea refacerea acestuia de mai multe ori înainte ca pacientul să moară. Acest raționament a influențat tehnicile mele clinice spre orientarea conservatoare și este direct legat de întrebarea dumneavoastră.

Pentru a ilustra afirmația mea, voi folosi o serie de imagini care demonstrează o situație clinică ce ar fi putut fi tratată fie foarte conservator, fie foarte radical.

Fig. 1 este o radiografie periapicală a unui canin mandibular la un pacient în vârstă de 40 de ani care are o familie numeroasă și, în ultimul timp, resurse financiare minime. Fig. 2 arată cea mai mare parte a leziunii carioase îndepărtată, cu o cantitate semnificativă de dentină dură decolorată încă în dinte.

Numeroase tehnici de succes ar putea fi luate în considerare pentru acest dinte. Printre acestea se numără:

1. Dacă nu a fost întâlnită o expunere pulpară și a rămas material dur decolorat peste țesutul pulpar, lăsați structura dentară decolorată în dinte, plasați un dezinfectant cum ar fi glutaraldehida sau gluconatul de clorhexidină, plasați un liner peste zonele cele mai profunde ale preparatului dentar (prefer un ionomer de sticlă modificat cu rășină (Vitrebond Plus de la 3M ESPE sau Fuji Lining LC de la GC), urmat de un agent de lipire și finalizați tehnica cu o restaurare directă la alegere. Șansele de reușită a recuperării pulpei folosind această metodă indirectă de acoperire pulpară sunt mai bune decât dacă s-ar fi făcut o expunere pulpară.
2. Îndepărtați dentina dură decolorată, sperând în același timp să nu expuneți pulpa, dezinfectați dintele așa cum s-a sugerat mai sus, puneți un liner peste cele mai profunde locații ale preparatului dentar și puneți un agent de lipire și restaurarea directă la alegere. Șansele de reușită a recuperării pulpei sunt mai bune decât în cazul în care s-ar fi făcut o expunere pulpară.
3. Dacă a fost întâlnită o expunere pulpară, decideți dacă acoperirea pulpară este fezabilă (expunere minimă de 0,5 până la 0,75 mm cu supurație lentă de sânge roșu cu aspect normal). În caz afirmativ, dezinfectați preparatul dentar așa cum s-a descris mai sus, puneți un material de acoperire pulpară la alegere (din nou, eu prefer ionomerul de sticlă modificat cu rășină) și puneți un agent de lipire și o restaurare directă la alegere. Ar trebui să vă așteptați la o șansă rezonabilă de recuperare și vitalitate dentară.
4. Continuați să îndepărtați structura dentară decolorată până când pulpa este expusă, realizați un tratament de canal, plasați o reconstituire de tip “post-and-core” și restaurați dintele cu o coroană. Posibilitatea de succes este excelentă dacă toate procedurile sunt realizate corect. Cu toate acestea, costul pentru pacient poate fi de până la 8 sau 10 ori mai mare decât tratamentele descrise în tehnicile de la 1 la 3 de mai sus.
5. Extrageți dintele presupunând că a dispărut prea multă structură dentară, plasați un implant și restaurați dintele cu o coroană plasată peste implant. Posibilitatea de succes este excelentă. Costul pentru pacient este de 10 până la 15 ori mai mare decât tehnicile de la 1 la 3 de mai sus.

Există și alte opțiuni pe lângă cele citate aici, dar haideți să le luăm în considerare pe cele pe care le-am enumerat, specificul alegerilor mele pentru pacientul compromis financiar pe care l-am descris și să observăm rezultatul acestui tratament conservator.

Evident, tratamentele mai scumpe au șanse mai mari de succes. Cu toate acestea, după cum știți, mulți pacienți care nu au bani discreționari adecvați pentru a cheltui pe o procedură costisitoare vor alege să li se extragă dinții și să nu aibă niciun înlocuitor. Tratamentul conservator le permite, de obicei, să păstreze dintele și să riște apariția morții pulpare. Aceștia ar trebui să fie clar informați cu privire la potențialele așteptări viitoare pozitive și negative pentru dinte.

Pentru pacientul descris, am decis să realizăm opțiunea 1. Detaliile clinice sunt descrise aici:

1. Structura dentară carioasă a fost îndepărtată până când a rămas o structură dentară dură, dar decolorată, așa cum se observă în Fig. 2.
2. Un dezinfectant/desensibilizator – MicroPrime G de la Danville Materials – a fost plasat pentru două aplicații de un minut, așa cum a fost cercetat de oamenii de știință de la Clinicians Report și descris în CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (Fig. 3). Folosirea acestui material conform instrucțiunilor ucide organismele prezente și desensibilizează dentina rămasă prin “fixarea” colagenului și obturarea canalelor dentinare.
3. Un liner cu o grosime de aproximativ 0,5 până la 0,75 mm a fost plasat doar pe cele mai profunde porțiuni ale dentinei, fără a include smalțul (Fig. 4). Cel mai popular liner este ionomerul de sticlă modificat cu rășină, care se lipește de dinte, eliberează fluor, se dilată și se contractă similar cu structura dentară și reduce sau elimină potențiala sensibilitate dentară postoperatorie (Vitrebond Plus de la 3M ESPE sau Fuji Lining LC de la GC). În prezent, numeroase materiale “bioactive” sunt promovate de către producători ca liner/base. Unul care câștigă popularitate și încredere din partea medicului dentist este TheraCal de la Bisco.
4. Marginile cavosuprafeței smalțului rămase au fost șlefuite cu un instrument diamantat conic (Fig. 5). Doar marginile smalțului au fost gravate cu gel de acid fosforic (Ultra-Etch de la Ultradent Products, Inc.), spălate și uscate ușor. Pe măsură ce s-a realizat spălarea cu apă, glutaraldehida rămasă a fost spălată de pe dentina care nu era acoperită de liner. Prin urmare, s-a făcut rapid o altă aplicare de glutaraldehidă, iar excesul a fost aspirat (nu spălat).
5. Un agent de lipire a fost aplicat pe întregul preparat dentar, pe smalț, pe dentina expusă rămasă și pe liner. Produsele populare actuale sunt Scotchbond Universal de la 3M ESPE, OptiBond XTR de la Kerr, Peak Universal Bond de la Ultradent Products, Inc. și Prime&Bond Elect de la Caulk Dentsply. Agentul de lipire prezentat în Fig. 6 a fost plasat cu opt ani înainte cu cel mai popular produs de la acea vreme, Clearfil SE Bond de la Kuraray, care este încă un produs de mare succes. Cu toate acestea, Kuraray promovează acum Clearfil SE Protect ca fiind cel mai recomandat produs de lipire.
6. Preparatul dentar mare a fost restaurat cu Filtek Supreme de la 3M ESPE plasat incremental, așa cum se arată în Fig. 7. Plasarea inițială și rezultatul clinic după opt ani de utilizare sunt reprezentate în Fig. 8 și 9, iar aspectul radiografic la opt ani este prezentat în Fig. 10. Dintele este vital, nesimptomatic și încă servește bine.

Multe alternative ar fi putut fi realizate pentru acest pacient. Pacientul și cu mine am ales să pariem pe viabilitatea pe termen lung a dintelui. Acesta a supraviețuit. În acest moment, pacienta încă nu dispune de fonduri adecvate pentru a pune o coroană și este mulțumită că actuala restaurare mai servește încă o perioadă de timp. Nu văd niciun motiv pentru a suspecta că restaurarea va ceda în curând. Când și dacă o coroană va fi plasată în cele din urmă, dintele va fi un dinte vital, iar pacienta va fi primit mulți ani de serviciu pentru o sumă minimă de bani.

Figurile 5, 6, 7 pe rândul de sus și 8, 9, 10 pe rândul de jos

REZUMAT

După cum am discutat, există multe moduri de a trata aproape orice afecțiune clinică orală. În funcție de numeroși factori discutați aici, devine evident tratamentul cel mai adecvat pentru condițiile specifice ale pacientului. În cazul descris, un plan conservator a fost cel mai bun. Cu toate acestea, atunci când finanțele nu reprezintă o limitare severă, de obicei, alternativele mai costisitoare sunt mai previzibile.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, este un practician de protetică în Provo, Utah. El este fondatorul și directorul Practical Clinical Courses, o organizație internațională de formare continuă inițiată în 1981 pentru profesioniștii din domeniul stomatologic. Dr. Christensen este cofondator (împreună cu soția sa, Dr. Rella Christensen) și director executiv al CLINICIANS REPORT (fostul Clinical Research Associates).

În această rubrică lunară, Dr. Gordon Christensen răspunde la cele mai frecvente întrebări adresate de cititorii Dental Economics®. Dacă doriți să trimiteți o întrebare către Dr. Christensen, vă rugăm să trimiteți un e-mail la [email protected].

Procedurile conservatoare sunt adesea mai de dorit decât alternativele mai previzibile și mai costisitoare din mai multe motive, inclusiv din punct de vedere financiar și din dorința pacientului pentru un tratament conservator. Videoclipul nostru recent, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (articolul V1964), arată cum să tratăm pacienții tipici cu venituri normale, chiar dacă au nevoi extinse de tratament.

Cursurile practice clinice au două cursuri practice populare în Utah care oferă tehnici și materiale practice și dovedite pentru pacienții pe care îi vedeți în fiecare zi de practică.

• Successful, Real-World Practice™ Restorative Dentistry
• Successful, Real-World Practice™ Fixed Prosthodontics

Accesați www.pccdental.com sau sunați la Practical Clinical Courses la (800) 223-6569 pentru informații suplimentare.

Mai multe articole DE
Anterioare numere DE .