PREZENTAREA PACIENTULUI

Un bărbat în vârstă de 32 de ani, cu antecedente medicale de schwannom T12-L1 stâng recurent, s-a prezentat cu o leziune hiperpigmentată în partea mijlocie-inferioară a spatelui de 1 an (figurile 1 și 2, de la stânga la dreapta). Pacientul a declarat că a avut dureri de spate severe asociate cu schwannomul și a folosit un tampon de încălzire pentru ușurare în fiecare seară timp de cel puțin 8 ore. Leziunea hiperpigmentată este ocazional pruriginoasă, dar nu este dureroasă.

DIAGNOSTIC: ERYTHEMA AB IGNE

Erythema ab igne a fost descrisă pentru prima dată de dermatologii germani Abraham Buschke ca “hitze melanose”, ceea ce înseamnă melanoză indusă de căldură.1 Afecțiunea a mai fost denumită și ephelis ignealis,2 melanoză dermică circumscrisă indusă de căldură,3 livedo reticularis e calore2 sau sindromul pielii prăjite.4 Eritemul ab igne se caracterizează prin macule eritematoase, reticulate, care se transformă ulterior în pete hiperpigmentate.4
Epidemiologie

Eritemul ab igne a fost raportat atât la persoanele tinere, cât și la cele în vârstă.3 Cu toate acestea, afecțiunea a fost observată mai frecvent la persoanele în vârstă și la pacienții cu hipotiroidism. S-a constatat că femeile au o incidență mai mare a eritemului ab igne decât bărbații. Potențiala sursă de căldură care induce eritemul ab igne variază în funcție de vârsta pacientului; pacienții mai tineri pot dezvolta leziuni secundare contactului cu dispozitive electronice portabile, în timp ce persoanele în vârstă sunt mai susceptibile de a dezvolta leziuni în urma expunerii repetate și prelungite la încălzitoare.1,5-6
Prezentare clinică

Erythema ab igne este derivat din termenul latin “ab ignis”, care înseamnă “din foc”. Expunerea prelungită sau repetată la foc sau la alte surse de radiații termice poate duce la apariția acestei afecțiuni. Prezentarea clinică a eritemului ab igne constă în eritem reticulat, hiperpigmentare, descuamare și telangiectazii în zona afectată.3,6 Vezi figura 1.

Erythema ab igne apare cel mai frecvent pe abdomen, picioare și/sau în partea inferioară a spatelui sub forma unor benzi întrepătrunse cu eritem ușor. Rareori, eritemul ab igne se poate prezenta cu leziuni buloase.7 Leziunile se întunecă în cele din urmă și apar ca niște benzi brune asemănătoare unor plase după expunerea cronică la căldură. A se vedea figura 2. Leziunile cutanate sunt de obicei asimptomatice; cu toate acestea, pot apărea arsuri și prurit.3,5,7
Sechele clinice

Hiperpigmentarea permanentă rezultă adesea în urma expunerii cronice la radiații infraroșii. De asemenea, în leziunile de eritem ab igne se pot dezvolta keratinocite displazice. S-a sugerat că radiațiile infraroșii pot provoca modificări în epidermă într-un mod similar cu lumina ultravioletă. Potențial, se poate produce transformarea malignă a celulelor epiteliale anormale. Într-adevăr, s-a raportat că carcinomul cu celule Merkel și carcinomul cu celule scuamoase s-au dezvoltat în leziuni de eritem ab igne.8
Patologie

Schimbările patologice ale eritemului ab igne depind de vârsta leziunii. De obicei nu se efectuează o biopsie cutanată pentru evaluare, deoarece diagnosticul de eritem ab igne poate fi stabilit de obicei pe baza morfologiei leziunii și a istoricului clinic asociat. La histologie, leziunile timpurii pot demonstra dermatită de interfață și keratinocite necrotice în epidermă, cu edem papilar, limfocite perivasculare, îngroșarea fibrelor elastice și vasodilatație în derm. Leziunile cronice pot prezenta modificări care reflectă o alterare pigmentară postinflamatorie, caracterizată de melanofage în dermul papilar. Studiile au arătat, de asemenea, benzi de colagen fragmentate și o pierdere a colagenului de tip IV al membranei bazale în leziunile de eritem ab igne.3,9

Diagnostic diferențial

Afecțiunile vasculare, cum ar fi livedo reticularis și vasculita, se pot prezenta cu leziuni similare eritemului ab igne. Diagnosticul de eritem ab igne poate fi suspectat pe baza aspectului clinic al leziunii și este confirmat prin elucidarea unui istoric de expunere cronică la căldură. Prin urmare, corelația dintre o anamneză și un examen fizic amănunțit este cea care stabilește diagnosticul.

Livedo reticularis este o afecțiune dermatologică care se prezintă cu leziuni violacee cu un model reticulat, vascularizat, pe membrele inferioare. Afecțiunea poate fi exacerbată de frig. Livedo reticularis poate fi indusă de medicamente, legată de infecții sau asociată cu tulburări autoimune, cardiovasculare, endocrine sau hematologice.3

Vasculita este o inflamație a vaselor de sânge care apare din cauza unei afecțiuni de bază sau a unei reacții la medicamente. Dimensiunea vaselor afectate caracterizează afecțiunea: vasculită cu vase mari, vasculită cu vase medii sau vasculită cu vase mici. Pe lângă faptul că mimează eritemul ab igne, vasculita se poate prezenta ca purpură palpabilă, peteșii, noduli dermici sau ulcere. Pot fi prezente semne și simptome sistemice, cum ar fi oboseală, febră, mialgii sau pierdere în greutate.
Surse de căldură asociate

Există mai multe surse de căldură care au fost asociate cu apariția eritemului ab igne.1-14 Vezi tabelul 1. Persoanele care lucrează în apropierea focurilor deschise și a sobelor cu cărbuni ar dezvolta leziuni de eritem ab igne pe tibii. Expunerea prelungită în timp ce se află în imediata apropiere a unui calorifer este o etiologie comună a acestei afecțiuni la persoanele în vârstă.3
Relația dintre sursa de căldură și localizarea leziunii cutanate

Distribuția eritemului ab igne este legată de localizarea sursei de căldură. Aplicarea păturilor de încălzire în unitățile de terapie intensivă are ca rezultat eritemul ab igne pe zonele în contact cu pătura. În mod similar, utilizarea plăcuțelor de încălzire sau a buteliilor cu apă caldă pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu dureri cronice de spate sau abdominale poate duce, de asemenea, la apariția eritemului ab igne pe zonele pe care se aplică plăcuța sau sticla.3,10-11

Pacientul nostru a dezvoltat eritem ab igne pe spate și pe flanc în urma utilizării nocturne a unei plăcuțe de încălzire pe spate timp de 1 an pentru ameliorarea durerii asociate cu tumora. O femeie de 36 de ani cu dureri continue în regiunea sacrală a dezvoltat eritem ab igne pe o perioadă de 2 luni. Ea a raportat că a folosit o sticlă de apă caldă pentru ameliorarea durerii în această perioadă. Pacienta a raportat, de asemenea, obiceiuri intestinale alterate; sigmoidoscopia și biopsia ulterioară au relevat un diagnostic de adenocarcinom moderat diferențiat al rectului.10

O femeie de 68 de ani cu cancer pancreatic s-a prezentat inițial cu un istoric de 1 an de dureri de spate și un istoric de 2 săptămâni de icter obstructiv progresiv.11 Pacienta a dezvoltat eritem ab igne pe flancul stâng ca urmare a utilizării unei sticle cu apă caldă pentru ameliorarea durerii pe o perioadă de 1 an.11 La pacienta noastră și la aceste alte persoane, utilizarea unei surse de căldură topică de la 2 luni până la 1 an a dus la apariția eritemului ab igne.

Popularitatea și utilizarea din ce în ce mai mare a dispozitivelor electronice portabile a fost, de asemenea, responsabilă de apariția eritemului ab igne. Eritemul ab igne care apare din cauza contactului repetat al pielii cu un telefon mobil a fost descris la o femeie albă în vârstă de 46 de ani care s-a prezentat cu un istoric de 5 luni de erupție eritematoasă pe sâni.12 Femeia a declarat că a cumpărat un telefon mobil nou; vorbea adesea la telefon în timp ce își făcea treburile și purta telefonul în sutien. Leziunile induse de bateria laptopului, care se găsesc de obicei pe coapse, pot apărea din cauza elementelor de încălzire care ating temperaturi între 43°C și 47°C.1
Patogenia

Patogenia eritemului ab igne rămâne de determinat. S-a emis ipoteza că expunerea la radiații infraroșii induce leziuni epidermice la nivelul vaselor de sânge superficiale care conduc ulterior la dilatarea vasculară și depunerea de hemosiderină într-o distribuție reticulară. Vasodilatația vaselor se prezintă din punct de vedere morfologic sub forma eritemului observat inițial. Extravazarea eritrocitelor și depunerea de hemosiderină care urmează apare clinic ca hiperpigmentare. S-a emis, de asemenea, ipoteza că distribuția vaselor sanguine afectate – predominant în plexul subcutanat superficial – determină modelul în formă de plasă al leziunilor cutanate de tip eritem ab igne.6
Tratament

Întreruperea contactului cu sursa de căldură este tratamentul inițial al eritemului ab igne. Dacă sursa de căldură este îndepărtată în timpul etapelor inițiale ale eritemului ab igne, se poate ajunge la rezolvarea leziunilor cutanate eritematoase. Din păcate, hiperpigmentarea secundară expunerii cronice la radiații infraroșii este, de obicei, permanentă. Încercările de a trata discromia cu lasere sau cu preparate topice care conțin corticosteroizi și/sau acid retinoic au avut un succes variabil. Se recomandă o urmărire regulată până la dispariția leziunilor, din cauza potențialului de schimbare malignă. În cazul în care leziunile de eritem ab igne demonstrează modificări precanceroase, a fost recomandată utilizarea cremei de 5-fluorouracil.3,13
Concluzie

Eritemul ab igne este o hiperpigmentare eritematoasă, reticulară care rezultă în urma unei expuneri prelungite la radiații termice insuficiente pentru a provoca o arsură. Afecțiunea poate rezulta ocazional din tratamentul simptomatic al unei boli subiacente în care durerea este ameliorată de căldura de contact, ca în cazul pacientului nostru. Eritemul ab igne poate mima alte afecțiuni, cum ar fi livedo reticularis sau vasculita. Erythema ab igne poate fi suspectat pe baza prezentării clinice a pacientului; obținerea unui istoric al expunerii repetate și/sau cronice la căldură poate ajuta la confirmarea diagnosticului.
Dr. Riahi face parte din Facultatea de Medicină de la University of Texas Medical Branch din Galveston, TX.

Dr. Cohen lucrează la Centrul de Sănătate al Universității din Houston la Universitatea din Houston, la Departamentul de Dermatologie de la Centrul de Cancer MD Anderson al Universității din Texas și la Departamentul de Dermatologie al Școlii de Medicină a Universității din Texas-Houston, toate în Houston, TX.
Dezvăluiri: Autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit.

.