Fetiță de 8 luni cu infecție respiratorie superioară recentă și celulită orbitală. Infecție rezolvată cu antibiotice intravenoase.

Celulita orbitală este o infecție a țesuturilor moi ale orbitei din spatele septului orbital, un țesut subțire care desparte pleoapa de orbită de orbită. Infecția izolată anterior septului orbital este considerată a fi celulită preseptală. Celulita orbitală se referă cel mai frecvent la o răspândire acută a infecției în orbită, fie prin extensie de la structurile periorbitale (cel mai frecvent de la sinusurile etmoidale sau frontale adiacente (90%), piele, dacriocistită, infecție dentară, infecție intracraniană), cauze exogene (traumatisme, corpuri străine, post-chirurgicale), infecție intraorbitală (endopthalmită, dacrioadenită), fie prin răspândire prin sânge (bacteriemie cu embolie septică).

Boala

Celulita orbitală (ICD-9 #376.01)

Etiologie

Celulita orbitală apare cel mai frecvent atunci când o infecție bacteriană se răspândește din sinusurile paranazale în orbită. La copiii cu vârsta sub 10 ani, sinuzita paranazală implică cel mai adesea sinusul etmoidian, care se răspândește în orbită prin lamina papiracee subțire a peretelui orbital medial. Poate apărea, de asemenea, atunci când o infecție a pielii pleoapelor, o infecție într-o zonă adiacentă sau o infecție în fluxul sanguin se răspândește în orbită. Drenajul pleoapelor și al sinusurilor are loc în mare parte prin sistemul venos orbital: mai exact, prin venele orbitare superioare și inferioare care se drenează în sinusul cavernos. Acest sistem venos este lipsit de supape și, din acest motiv, infecția s-ar putea răspândi, în celulita preseptală și orbitală, în sinusul cavernos, provocând o complicație care amenință vederea, cum ar fi tromboza sinusului cavernos.

Factori de risc

Factori de risc includ boli recente ale căilor respiratorii superioare, sinuzită bacteriană acută sau cronică, traumatism, infecție oculară sau perioculară sau infecție sistemică.

Patologie generală

Celulita orbitală poate fi cauzată de o extensie de la structurile periorbitale (sinusurile paranazale, fața și pleoapele, sacul lacrimal, structurile dentare). Cauza sa poate fi, de asemenea, exogenă (traumatism, corp străin, intervenție chirurgicală), endogenă (bacteriemie cu embolizare septică) sau intraorbitală (endoftalmită, dacrioadenită). Țesuturile orbitale sunt infiltrate de celule inflamatorii acute și cronice, iar organismele infecțioase pot fi identificate pe secțiunile tisulare. Organismele sunt cel mai bine identificate prin cultură microbiologică. Cei mai comuni agenți patogeni infecțioși includ specii gram pozitive de streptococi și stafilococi. Într-un articol de referință al lui Harris et al, s-a observat că, la copiii cu vârsta mai mică de 9 ani, infecțiile sunt în mod obișnuit de la un singur organism aerob; la copiii cu vârsta mai mare de 9 ani și la adulți, infecțiile pot fi polimicrobiene, cu bacterii aerobe și anaerobe.

Cei mai frecvenți agenți patogeni în celulita orbitală sunt speciile gram pozitive Strep și Staph. Infecțiile streptococice sunt identificate pe cultură prin formarea de perechi sau lanțuri. Streptococul pyogenes (streptococul din grupul A) are nevoie de agar sânge pentru a se dezvolta și prezintă hemoliză clară (beta) pe agar sânge. Streptococii, cum ar fi Streptococcus pneumonia, produc hemoliză verde (alfa) sau reducerea parțială a hemoglobinei globulelor roșii. Speciile stafilococice apar ca un aranjament în grupuri pe colorația Gram. Staphylococcus aureus formează o colonie galbenă mare pe mediu bogat, spre deosebire de Staphylococcus epidermidis, care formează colonii albe. Tijele Gram negative pot fi observate atât în celulita orbitală legată de traumatisme, cât și la nou-născuți și la pacienții imunodeprimați. Bacteriile anaerobe precum Peptococcus, Peptostreptococcus și Bacteroides pot fi implicate în infecții care se extind de la sinuzite la adulți și copii mai mari. Infecțiile fungice cu Mucor sau Aspergillus trebuie luate în considerare la pacienții imunocompromiși sau diabetici; pacienții imunocompetenți pot avea, de asemenea, infecții fungice în cazuri rare.

Pathofiziologie

Celulita orbitală apare cel mai frecvent în contextul unei infecții respiratorii superioare sau sinusale. Tractul respirator superior uman este în mod normal colonizat cu Strep pneumoniae și infecția poate să apară prin mai multe mecanisme. Infecțiile cu Strep pyogenes apar, de asemenea, în principal în tractul respirator. Suprafața celulară complexă a acestui organism gram-pozitiv îi determină virulența și capacitatea de a invada țesuturile înconjurătoare și de a induce inflamații. Infecțiile cu stafilococul auriu apar frecvent la nivelul pielii și se răspândesc la nivelul orbitei dinspre piele. Organismele stafilococice produc, de asemenea, toxine care contribuie la promovarea virulenței lor și conduc la răspunsul inflamator observat în aceste infecții. Răspunsul inflamator declanșat de toți acești agenți patogeni joacă un rol major în distrugerea țesuturilor din orbită.

Prevenție primară

Identificarea pacienților și tratarea eficientă a infecțiilor respiratorii superioare sau sinusale înainte ca acestea să evolueze în celulită orbitală este un aspect important în prevenirea evoluției celulitei preseptale spre celulită orbitală. La fel de important în prevenirea celulitei orbitale este tratamentul prompt și adecvat al infecțiilor cutanate preseptale, precum și al infecțiilor dinților, ale urechii medii sau ale feței înainte ca acestea să se extindă în orbită.

Diagnostic

Diagnosticul celulitei orbitale se bazează pe examenul clinic. Prezența următoarelor semne este sugestivă pentru afectarea orbitală: proptosis, chemoză, durere la mișcările oculare, oftalmoplegie, afectarea nervului optic, precum și febră, leucocitoză (75% din cazuri) și letargie. Alte semne și simptome includ rinoree, cefalee, sensibilitate la palpare și edemul pleoapelor. Presiunea intraoculară poate fi crescută dacă există o congestie venoasă crescută. În plus față de suspiciunea clinică, diagnosticul imagistic cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) poate ajuta la distingerea între celulita preseptală și cea orbitală, căutând în același timp complicațiile celulitei orbitale (vezi mai jos).

Istoric

Prezența unui ochi roșu dureros, cu edem palpebral la un copil cu o infecție recentă a căilor respiratorii superioare este prezentarea tipică a celulitei orbitale. Anamneza pacientului trebuie să includă, de asemenea, prezența cefaleei, a durerii orbitale, a vederii duble, a progresiei simptomelor, a simptomelor respiratorii superioare recente (de ex. secreții nazale sau senzație de înfundare), durere deasupra sinusurilor, febră, letargie, traumatisme sau leziuni perioculare recente, contacte în familie sau în sistemul de sănătate cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), antecedente de infecții sau intervenții chirurgicale la nivelul sinusurilor, urechilor, dinților sau feței, intervenții chirurgicale recente la nivelul ochilor, afecțiuni medicale pertinente, medicamente utilizate în prezent, precum și prezența diabetului zaharat și starea imunitară a pacientului. De asemenea, ar trebui să se adreseze întrebări specifice referitoare la orice modificare a vederii, starea mentală, durere la mișcarea gâtului sau greață sau vărsături.

Examinarea fizică

Examinarea fizică trebuie să includă:

• Acuditatea vizuală corectată cel mai bine (BCVA). Scăderea vederii ar putea indica afectarea nervului optic sau ar putea fi secundară unei keratopatii severe de expunere sau ocluziei venelor retiniene.
• Evaluarea vederii cromatice pentru a evalua prezența afectării nervului optic.
• Măsurătorile proptozei cu ajutorul exoftalmometriei Hertel.
• Evaluarea câmpului vizual prin confruntare.
• Evaluarea funcției pupilare cu o atenție deosebită acordată prezenței unui defect pupilar relativ aferent (RAPD).
• Motilitatea oculară și prezența durerii la mișcările oculare. De asemenea, ar putea exista implicarea nervilor cranieni III, IV și V1/V2 în cazurile de afectare a sinusului cavernos.
• Examinarea orbitei trebuie să includă documentarea direcției de deplasare a globului (de exemplu, un abces subperiostal superior va deplasa globul inferior), rezistența la retropulsie la palpare, implicarea unilaterală sau bilaterală (implicarea bilaterală este practic diagnosticul trombozei sinusului cavernos).
• Măsurarea presiunii intraoculare (IOP). Congestia venoasă crescută poate duce la creșterea PIO.
• Bimicroscopie cu lampă cu lumină a segmentului anterior, dacă este posibil, pentru a căuta semne de keratopatie de expunere în cazurile de proptoză severă.
• Examinarea fundului de ochi dilatat va exclude sau va confirma prezența neuropatiei optice sau a ocluziei vasculare retiniene.

Semnele

Pe măsură ce o infecție preseptală progresează în orbită, semnele inflamatorii cresc de obicei cu înroșirea și umflarea tot mai mare a pleoapei, cu o ptoză secundară. Pe măsură ce infecția se agravează, se dezvoltă proptoza și motilitatea extraoculară devine compromisă. Atunci când este implicat nervul optic, se observă pierderea acuității vizuale și se poate aprecia un defect pupilar aferent. Presiunea intraoculară crește adesea, iar orbita devine rezistentă la retropulsie. Pielea se poate simți caldă la atingere și durerea poate fi provocată fie la atingere, fie la mișcările oculare. Examinarea nasului și a gurii este, de asemenea, justificată pentru a căuta orice escară neagră care ar sugera o infecție fungică. Pot fi prezente secreții nazale purulente cu mucoasa nazală hiperemică.

Simptome

Simptomele sistemice, inclusiv febra și letargia, pot fi sau nu prezente. Modificarea aspectului pleoapelor cu înroșire și tumefacție este frecvent un simptom de prezentare. Durerea, în special la mișcarea ochilor, este frecvent observată. Poate apărea, de asemenea, vederea dublă.

Proceduri de diagnostic

Tomografia computerizată (CT) a orbitei este modalitatea imagistică de elecție pentru pacienții cu celulită orbitală. De cele mai multe ori, CT este ușor de obținut și va oferi clinicianului informații cu privire la prezența sinuzitei, a abcesului subperiostal, a strandingului de grăsime orbitală sau a implicării intracraniene. Cu toate acestea, în cazurile de celulită orbitală ușoară sau moderată fără afectarea nervului optic, managementul inițial al pacientului rămâne cel medical. Imagistica este justificată la copii și în cazurile de răspuns slab la antibioticele intravenoase cu progresie a semnelor orbitale pentru a confirma prezența unor complicații, cum ar fi abcesul subperiostal sau implicarea intracraniană. Deși o scanare prin rezonanță magnetică (RMN) este mai sigură la copii, deoarece nu există riscul de expunere la radiații, timpul lung de achiziție și necesitatea unei sedări prelungite fac ca tomografia computerizată să fie modalitatea imagistică de alegere. Cu toate acestea, dacă există suspiciunea unei tromboze concomitente a sinusului cavernos, IRM poate fi un adjuvant util pentru o scanare CT.

Test de laborator

Admiterea în spital este justificată în toate cazurile de celulită orbitală. Trebuie comandată o hemogramă completă cu diferențială, hemoculturi și tampoane nazale și de gât.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial include:

• Inflamație idiopatică/ inflamație specifică (ex.ex. pseudotumor orbital, granulomatoză cu poliangeită, sarcoidoză)

• Neoplazie (ex. limfangiom, hemangiom, leucemie, rabdomiosarcom, limfom, retinoblastom, carcinom metastatic)

• Traumatism (ex.ex. hemoragie retrobulbară, emfizem orbital)

• Boli sistemice (ex. boala celulelor secerătoare cu infarcte osoase și hematoame subperiostale)

• Boli endocrine (ex. oftalmopatia tiroidiană)

Tratament general

Managementul celulitei orbitale necesită internarea în spital și inițierea antibioticelor intravenoase cu spectru larg care se adresează celor mai comuni agenți patogeni. Trebuie efectuate hemoculturi și tampoane nazale/gâtului, iar antibioticele trebuie modificate în funcție de rezultate. La sugarii cu celulită orbitală, se inițiază de obicei o cefalosporină din a treia generație, cum ar fi cefotaximă, ceftriaxonă sau ceftazidimă, împreună cu o penicilină rezistentă la penicilinază. La copiii mai mari, deoarece sinuzita este cel mai frecvent asociată cu organisme aerobe și anaerobe, clindamicina ar putea fi o altă opțiune. Metronidazolul este, de asemenea, din ce în ce mai utilizat la copii. Dacă există îngrijorare cu privire la infecția cu MRSA, se poate adăuga și vancomicina. După cum s-a menționat anterior, regimul antibiotic trebuie modificat în funcție de rezultatele culturilor, dacă este necesar. Pacientul trebuie urmărit îndeaproape în mediul spitalicesc pentru progresia semnelor orbitale și dezvoltarea unor complicații cum ar fi tromboza sinusului cavernos sau extinderea intracraniană, care poate fi letală. Odată ce ameliorarea a fost documentată cu 48 de ore de antibiotice intravenoase, se poate lua în considerare trecerea la antibiotice orale.

Supravegherea medicală

O abordare multidisciplinară este de obicei justificată pentru pacienții cu celulită orbitală aflați sub îngrijirea pediatrilor, chirurgilor ORL, oftalmologilor și specialiștilor în boli infecțioase.

Chirurgie

Prevalența abcesului subperiostal sau orbital care complică o celulită orbitală se apropie de 10%. Clinicianul trebuie să suspecteze prezența unei astfel de entități dacă există o progresie a semnelor orbitale, și/sau o compromitere sistemică în ciuda inițierii antibioticelor intravenoase adecvate timp de cel puțin 24-48 de ore. În aceste cazuri, trebuie să se solicite o tomografie computerizată cu contrast pentru a evalua orbita, sinusurile paranazale și/sau creierul. În cazul în care există o sinuzită asociată, trebuie consultat ORL. În cazul în care este prezent un abces orbital, acesta trebuie drenat. Managementul abcesului subperiostal rămâne controversat, deoarece există cazuri de rezolvare doar cu utilizarea de antibiotice intravenoase. Ca o recomandare generală (așa cum a fost descrisă inițial de Garcia și Harris), observația doar cu antibiotice intravenoase (adică fără drenaj al abcesului subperiostal) este indicată atunci când:

• Copilul are vârsta sub 9 ani
• Nu există afectare intracraniană
• Abcesul peretelui medial este de dimensiuni moderate sau mai mici
• Nu există pierdere a vederii sau defect pupilar aferentă
• Nu există afectare a sinusurilor frontale
• Nu există abces dentar

Dacă există dovezi de extindere intracraniană a infecției, dovezi de compromitere a nervului optic, deteriorare clinică în ciuda a 48 de ore de antibiotice intravenoase, suspiciune de infecție anaerobă (de ex.de exemplu, prezența gazului în abces la CT), sau reapariția abcesului subperiostal după un drenaj anterior, intervenția chirurgicală este aproape întotdeauna indicată. În momentul intervenției chirurgicale, se pot obține culturi și teste de sensibilitate din probe pentru a ajuta la adaptarea tratamentului.

Complicații

Complicațiile celulitei orbitale sunt amenințătoare și includ keratopatia severă de expunere cu cheratită ulcerativă secundară, cheratită neutrofică, glaucom secundar, uveită sau retinită septică, dezlipire de retină exsudativă, nevrită inflamatorie sau infecțioasă, neuropatie optică, panoftalmită, paralizia nervilor cranieni, edemul nervului optic, abcesul subperiostal, abcesul orbital, ocluzia arterei centrale a retinei, ocluzia venei retiniene, orbire, sindromul apexului orbital, tromboza sinusului cavernos, meningită, abces subdural sau cerebral și deces.

Prognostic

Cu o recunoaștere promptă și un tratament medical și/sau chirurgical agresiv, prognosticul este excelent.

Resurse suplimentare

• Boyd K, Lipsky SN. Celulita . Academia Americană de Oftalmologie. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Accesat la 07 martie 2019.

• http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstract

1. 1.0 1.1 Curs de științe fundamentale și clinice 2019-2020: Chirurgie plastică oculofacială și orbitală. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
2. Harris GJ. Abcesul subperiostal al orbitei. Vârsta ca factor în bacteriologia și răspunsul la tratament. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
3. 3.0 3.1 Curs de științe fundamentale și clinice 2019-2020: Oftalmologie și strabism pediatric. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Abcese orbitale și subperiostale sinogene: Microbiologie și incidența Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.

1. Brook I. Rolul Staphylococcus aureus rezistent la meticilină în infecțiile capului și gâtului. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
2. Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
3. Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Expresia citokinelor în abcesele orbitale subperiostale pediatrice. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
4. Garcia GH, Harris GJ. Criterii pentru managementul nechirurgical al abcesului subperiostal al orbitei: analiza rezultatelor 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; discuție 7-8.
5. Goldstein SM, Shelsta HN. Celulită periorbitală cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent dobândită în comunitate: A Problem Here to Stay. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
6. Harris GJ. Abcesul subperiostal al orbitei: tomografia computerizată și evoluția clinică. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
7. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Microbiologia celulitei orbitale pediatrice. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
8. Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
9. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Celulita orbitală la copii. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.

.