Ați decis să faceți pasul cel mare și să începeți să oferiți proceduri chirurgicale în cabinetul dumneavoastră. În urma articolului anterior, ați făcut o selecție adecvată a pacienților și a procedurilor de efectuat. Cu toate acestea, este posibil să constatați că până și cei mai buni pacienți sunt neliniștiți de procedurile efectuate în cabinet. În acest segment, vă voi oferi câteva sfaturi despre cum să anticipați un pacient care ar putea avea anxietate legată de o intervenție chirurgicală și cum să o preveniți, astfel încât intervențiile chirurgicale la cabinet să poată fi efectuate cu succes. La finalul acestui articol, voi aborda un alt subiect, greața și vărsăturile postoperatorii.
Pentru a fi atenți
Prima sarcină este să recunoaștem că pacienții supuși oricărei proceduri invazive pot avea anxietate. Este posibil ca pacienții să nu poată descrie complet ceea ce simt, dar deseori descriu un sentiment de neliniște sau frică. Această senzație este asociată cu un răspuns adrenergic, care duce la creșterea tensiunii arteriale și a pulsului, precum și la uscăciunea gurii. Această senzație poate fi exacerbată de durere sau de hiperstimulare.
Când se intervievează un pacient pentru o posibilă procedură chirurgicală, este important să se facă o preselecție a pacientului pentru anxietate. Factorii care pot fi un semn de risc de anxietate în preajma intervenției chirurgicale includ intoleranța anterioară la procedurile chirurgicale sau la statul nemișcat, antecedente de intoleranță la durere, antecedente medicale de anxietate sau alte boli mintale sau o afecțiune medicală care duce la labilitatea tensiunii arteriale sau a ritmului cardiac. Pacienții pe care îi considerați expuși riscului de anxietate pot beneficia de tehnici de reducere a anxietății sau pot fi candidați mai buni pentru intervenții chirurgicale în afara cabinetului.
Chiar dacă sunt sau nu expuși riscului de anxietate, toți pacienții vor beneficia de tehnici (medicale și nemedicale) pentru a preveni anxietatea în timpul intervenției chirurgicale. Tehnicile nemedicale sunt cele mai ușoare și ar trebui să devină o parte din procedura standard de operare. Cea mai importantă este, probabil, atitudinea chirurgului și a personalului. Dacă emanați încredere și vorbiți cu o voce calmă și prietenoasă înainte, în timpul și după procedură, acest lucru va contribui în mare măsură la menținerea unui pacient calm și relaxat în timpul operației.
La fel, dacă mediul din cabinet și personalul este calm și confortabil, pacientul va fi mai liniștit. Nimic nu face ca un pacient să fie mai nervos decât un mediu de birou care distrage atenția și un personal hiperkinetic. Suita chirurgicală, fie că este un culoar de examinare sau o sală de proceduri dedicată, trebuie să fie, de asemenea, confortabilă. Difuzarea unei muzici ușoare, asigurarea unei temperaturi confortabile și faptul că pacientul se simte bine pe scaun pot face ca o procedură să decurgă mult mai ușor.
Cu toate acestea, intervenția farmacologică, atunci când este utilizată în mod corespunzător, poate face ca un caz să fie ușor de tolerat pentru pacient. În aceste cazuri, medicația ideală sau “glonțul de argint” pentru tratarea anxietății în preajma intervenției chirurgicale ar trebui să aibă un debut și o rezolvare rapidă, fără “mahmureală”, să fie anxiolitică și sedativă, să prevină durerea, să stabilizeze labilitatea hemodinamică și să fie amnezică. Nu există nicio pastilă magică, dar selectarea anumitor medicamente pentru aceste caracteristici poate trata anxietatea în mod eficient și sigur.
Există trei clase principale de medicamente utilizate pentru a ajuta la prevenirea anxietății în cadrul cabinetului: opioide, benzodiazepine și antiadrenergice. Opioidul clasic este morfina, care acționează ca analgezic și sedativ. Valium este benzodiazepina clasică, care acționează ca un sedativ. Caracteristicile clonidinei, care este cunoscută pentru proprietățile sale antihipertensive, includ, de asemenea, analgezice și sedative. Acestea sunt rezumate în tabelul 1. Reamintiți-vă că anxioliticul ideal are multe dintre aceste caracteristici, astfel încât puteți alege un medicament sau mai multe clase de medicamente și puteți face ca caracteristicile să se mărească reciproc.
După ce ați selectat un medicament pentru a pretrata anxietatea, trebuie să vă gândiți la momentul în care să administrați medicamentul. Pentru pacienții care sunt deosebit de nervoși în legătură cu o procedură, puteți alege să le administrați cu o noapte înainte de operație. Acest lucru va permite pacientului să aibă o noapte odihnitoare. Este, de asemenea, rezonabil să administrați medicamentul în dimineața operației, dar efectele sale pot dispărea înainte de momentul operației. Preferința mea este ca pacientul să se prezinte cu aproximativ 30 de minute înainte de operație, să verific semnele vitale și apoi să administrez medicația. Apoi puteți întreba pacientul dacă simte medicația și, în caz afirmativ, să începeți operația. Dacă, în timpul operației, pacientul are nevoie de mai multă sedare, puteți suplimenta cu o tabletă administrată sublingual. Aceasta se va dizolva și va acționa rapid. Tabelul 2 rezumă medicamentele obișnuite utilizate pentru procedurile din cabinet. Rețineți că medicamentele cu acțiune scurtă au un debut mai rapid; prin urmare, Xanax sau Versed sunt perfecte pentru procedurile de birou scurte.
Dacă sunt utilizate în mod corespunzător, aceste medicamente nu ar trebui să provoace niciodată o reacție sau o suprasedare. Cu toate acestea, trebuie să fiți întotdeauna pregătiți pentru această posibilitate. Pentru a trata o reacție la benzodiazepină, se poate administra flumazenil, 0,2 mg IV în 15 secunde, apoi 0,2 mg la fiecare minut pentru un total de 1 mg, la nevoie. Nalaxonul este utilizat pentru un supradozaj de opioide, 0,4 până la 2 mg IV/IM/SC și poate fi repetat la fiecare două-trei minute pentru o doză totală de 10 mg.
În timpul intervenției chirurgicale trebuie să continuați să monitorizați dacă pacientul are vreun disconfort sau anxietate. Dacă da, evaluați cauza – durere, disconfort, etc. Asigurați pacientul în timpul operației și chiar puneți un membru al personalului să țină pacientul de mână. Luați în considerare creșterea sedării, dacă este necesar.
PONV
În plus față de anxietate, greața și vărsăturile postoperatorii (PONV) pot transforma o experiență chirurgicală într-una mizerabilă. În afară de obiectele de vomă și vomă pe care le poate resimți un pacient, acesta va simți senzația subiectivă de greață. Este important să se anticipeze PONV, deoarece este asociată cu până la 30 la sută din toate procedurile, iar consecințele, inclusiv dehiscența plăgii, hematomul și aspirația, pot fi grave.
Ca și în cazul anxietății, există anumiți factori pentru care puteți preselecta pacienții. Acești factori includ un istoric de anxietate, rău de mișcare, probleme anterioare cu PONV și probleme chirurgicale, cum ar fi durerea în timpul intervenției chirurgicale, intervenții chirurgicale mai lungi de trei ore și orice procedură în jurul ochiului sau a feței.
Deși există multe medicamente pentru a preveni și/sau trata PONV, multe intervenții nemedicale funcționează bine. Prima este postul preoperator de cel puțin șase ore pentru mese solide și două ore pentru lichide. În plus, reducerea anxietății, fie prin limitarea descrierii operației, fie prin acoperirea ochilor în timpul operației, ajută la prevenirea PONV. De asemenea, controlul durerii în timpul și după operație este important. În cele din urmă, limitarea schimbărilor de poziție în timpul intervenției chirurgicale, adică așezarea pacientului în sus și în jos, poate ajuta la prevenirea VONP.
Cu toate acestea, dacă un pacient pare să prezinte un risc mai mare de VONP sau dacă trebuie să îl tratați după operație, există multe medicamente disponibile. Acestea sunt rezumate în tabelul 3. Toate aceste medicamente sunt destul de eficiente în tratarea PONV. Cu toate acestea, toate, cu excepția Zofranului, prezintă riscul de simptome extrapiramidale, în care pacienții dezvoltă contracții musculare involuntare ca efect secundar al medicamentului. Dacă un pacient are un istoric al acestui efect secundar, utilizarea acestor medicamente este contraindicată.
Cu ajutorul perlelor descrise în acest articol, puteți anticipa și trata anxietatea și PONV la pacienții cărora le oferiți o intervenție chirurgicală. Deși discuția din acest articol se referă la intervențiile chirurgicale efectuate în cadrul cabinetului, aceleași abilități funcționează bine și în mediul ambulatoriu sau spitalicesc. În ultimul episod al acestei serii, voi discuta despre controlul durerii în timpul și după operație, iar apoi voi oferi un algoritm de bază care leagă toate aceste fațete ale chirurgiei în cabinet.