Nu este nimic simplu în legătură cu orice parte a corpului uman. Chiar și ceea ce pare a fi un singur strat de acoperire în jurul măduvei spinării și al creierului (dura) are trei straturi. Mulțumită invenției microscopului electronic, este posibilă mărirea țesuturilor suficient de mult pentru a vedea cele mai mici detalii.
Chirurgii spinali și pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale sunt cei mai afectați de această descoperire. De fiecare dată când se face o intervenție chirurgicală la nivelul coloanei vertebrale, există riscul ca dura să fie ruptă sau deteriorată. Iar dacă toate cele trei straturi sunt rupte, atunci lichidul cefalorahidian (LCR), un lichid plasmatic care amortizează creierul și măduva spinării, se poate scurge. Dacă se întâmplă acest lucru, aveți grijă! După operație pot apărea dureri de cap majore, greață și sensibilitate la lumină.
Pentru că rupturile durale sunt frecvente în timpul operației coloanei vertebrale, chirurgul se asigură, de obicei, că pacientul înțelege riscul și efectele secundare ale acestei complicații. Pacienții sunt pe deplin informați în avans (înainte de operație) cu privire la riscul unei rupturi durale și la faptul că, dacă apare o ruptură durală, ar putea fi necesară o a doua operație pentru a repara ruptura.
În acest articol, chirurgii coloanei vertebrale trec în revistă anatomia complexă a durei mater și a lichidului cefalorahidian, subliniază factorii de risc (cine este cel mai probabil să aibă o ruptură de acest tip) și îi ghidează pe chirurgi prin procesul complicat de realizare a unei reparații durale.
Se oferă trei desene complicate pentru a arăta diferitele straturi de țesut și lichid care înconjoară creierul și măduva spinării. Pe lângă dura cu trei straturi și lichidul cefalorahidian, există structuri și straturi precum sinusul transversal, tentorium cerebelli, cisterna și spațiul subarahnoidian.
Acesta este doar în jurul creierului. Învelișurile protectoare din jurul măduvei spinării sunt la fel de complexe. Între vertebră (osul spinal) și dura este spațiul epidural. În afara durei se află arahnoida, ligamentul denticulat, spațiul subarahnoidian și pia mater.
Pacientul mediu nu are nevoie să cunoască cu adevărat amănuntele anatomiei coloanei vertebrale. Dar chirurgul trebuie pentru a face o reparație de succes. Chirurgul trebuie să știe, de asemenea, ce anume îi expune pe pacienți la un risc crescut de ruptură durală. Planul de îngrijire trebuie să includă prevenirea rupturilor durale. Dacă apare un astfel de eveniment, atunci planul de îngrijire se reorientează spre gestionarea problemei.
Deci, cine este cel mai expus riscului pentru această complicație? Bineînțeles, oricine care este supus unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Adulții în vârstă care au dezvoltat o rigidizare a ligamentelor coloanei vertebrale prezintă un risc crescut de rupturi durale intraoperatorii. În special, o afecțiune cunoscută sub numele de osificare a ligamentelor este un mare factor de risc.
Osificarea se referă la bucățele mici de os care se infiltrează în țesutul moale. Încercarea de a tăia prin acest ligament dur pentru a ajunge la coloana vertebrală poate duce la o ruptură a durei subiacente. La nivelul coloanei vertebrale cervicale (gât), osificarea ligamentului longitudinal posterior (OPLL) crește riscul de ruptură durală. La nivelul coloanei lombare (zona lombară), este mai probabil să fie vorba de osificarea ligamentum flavum (un alt ligament de susținere a coloanei vertebrale).
Un alt factor de risc este intervenția chirurgicală anterioară la nivelul coloanei vertebrale. Țesutul cicatricial (aderențe și fibroză) face ca chirurgul să vadă mai greu reperele anatomice folosite pentru a ghida procedura. Atunci când chirurgul trebuie să taie prin cicatricea anterioară (acum alterată de aderențe), crește și riscul de ruptură durală.
Alte efecte degenerative ale îmbătrânirii pot compromite dura. De exemplu, pintenii osoși, chisturile și îngustarea canalului spinal sunt efecte tipice observate la nivelul coloanei vertebrale a adultului în vârstă. Iar osificarea menționată poate fi suficient de ascuțită pentru a eroda prin dura în timp.
În timpul procedurii de reparare durală, chirurgul va face tot posibilul pentru a evita perforarea acestei structuri delicate. În prezent, se folosesc ace mai mici. Odată ce apare o ruptură, chirurgul face toate eforturile pentru a o repara cât mai repede posibil. Cu cât ruptura este mai mică, cu atât rezultatele așteptate sunt mai bune.
Autorii oferă câteva principii directoare pentru repararea rupturilor durale. Chirurgul este sfătuit să mențină zona bine luminată (de exemplu, să folosească o lampă de cap și un microscop operator) și uscată (de exemplu, să oprească orice sângerare sau scurgere de lichid cefalorahidian).
Suturați cu grijă ruptura prin toate cele trei straturi. Testați rezistența reparației. Adăugați o grefă, dacă este necesar, sau folosiți un dop de grăsime pentru a realiza o etanșare etanșă în jurul orificiului și/sau în jurul suturilor.
Așa cum v-ați putea aștepta, rupturile mai mici (de mărimea unui ac de ac) sunt mai ușor de gestionat. Lacrimile mai mari, cu mai multe leziuni ale straturilor durale, pot necesita de fapt reconstrucția durarei. Este ușor să fii păcălit să crezi că ruptura este mai mică decât este sau că există doar o singură ruptură. Dacă lichidul cefalorahidian continuă să se scurgă, chirurgul știe că treaba nu este încă terminată.
Pacienții sunt avertizați că, chiar și cu o reparație durală, problema poate reveni. De fapt, studiile arată că între cinci și 10 la sută din toți pacienții care au o procedură de reparare durală vor avea din nou o scurgere. Motivul principal este că lichidul cefalorahidian se poate scurge prin găurile de sutură făcute pentru a introduce copcile prin țesut. Se depun eforturi pentru a găsi modalități alternative de reparare a rupturii fără a folosi suturi.
Uneori nu este posibilă repararea rupturii. Poate fi necesară reconstrucția cu un material de grefă. Dar găsirea substitutului dural potrivit a fost o provocare. Chirurgul poate folosi o xenogrefă (material prelevat de la o altă specie, cum ar fi un porc), dar există riscul de transmitere a bolilor. Bureții de colagen sunt o altă opțiune, dar aceștia nu sunt întotdeauna etanși.
O tehnică populară în acest moment este utilizarea de material de grefă prelevat din fascia lata tensor a pacientului. Țesutul conjunctiv din jurul acestui mușchi de-a lungul părții exterioare a părții superioare a coapsei este un bun substitut pentru dura care nu poate fi reparată.
După ce reparația sau reconstrucția a fost făcută, pacientul trebuie să se odihnească. Scopul este de a reduce presiunea împotriva locului de reparație până când vindecarea a prins un bun punct de sprijin. Pentru rupturile de la nivelul coloanei cervicale, statul în poziție verticală reduce presiunea fluidelor. Pentru coloana lombară, cel mai bine este să stai întins.
Cât timp trebuie să rămână pacientul în poziția prescrisă? Ei bine, aceasta este o chestiune de dezbatere. Vechiul standard era de 10 zile – până când are loc vindecarea. Treptat, acest lucru a fost redus cu ajutorul medicamentelor la una până la trei zile.
Dar studii mai recente au privit chiar și lipsa repausului la pat ca o posibilă opțiune, cu unele rezultate bune. Chirurgul va decide timpul optim pentru repaus la pat în funcție de mărimea și localizarea rupturii, precum și de tipul de intervenție chirurgicală efectuată.
În final, scopul reparației durale este acela de a avea un rezultat fără simptome: fără dureri de cap, fără greață și fără sensibilitate la lumină. Dacă rupturile pot fi prevenite în primul rând, atunci chirurgia rupturii durale poate fi evitată complet. Înțelegerea anatomiei coloanei vertebrale și evaluarea pacienților pentru factorii de risc sunt esențiale pentru prevenire.
Referință: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. În Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Septembrie 2010. Vol. 18. Nr. 9. Pp. 537-545.