Introducere

Colectomia laparoscopică se referă la îndepărtarea vezicii biliare prin incizii mici în abdomen. Peste 500.000 de colecistectomii minim invazive sunt efectuate anual, majoritatea fiind îndepărtate printr-o abordare laparoscopică. Aceasta este procedura de elecție pentru pacienții cu boli asimptomatice, simptomatice și majoritatea formelor de boli complicate ale vezicii biliare.

Istoric

Profesorul Muhe din Boblingen, Germania, a efectuat prima colecistectomie laparoscopică la 12 septembrie 1985. Intervenția sa a presupus utilizarea unui endoscop cu vizualizare laterală cu un canal de instrumentație introdus prin ombilic, după ce a fost stabilit un pneumoperitoneu prin tehnica acului Veress. După șase proceduri în care a folosit un pneumoperitoneu, a adaptat tehnica folosind un canal de acces și o incizie de 2,5 cm la nivelul marginii costale, fără utilizarea unui pneumoperitoneu. Contribuțiile sale nu au fost bine primite în Germania sau Franța, iar articolul său inițial a fost respins de American Journal of Surgery în 1990. Cu toate acestea, în 1992, a primit premiul aniversar al Societății Germane de Chirurgie, cu comentarii din partea președintelui de atunci, Franz Gall, ca fiind “una dintre cele mai mari realizări ale medicinei germane din istoria recentă”. Nu și-a publicat niciodată lucrarea în limba engleză. SAGES i-a recunoscut contribuțiile timpurii în 1999 și a fost invitat să țină prelegerea anuală Karl Storz Lecture in New Technology, pe care a intitulat-o “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future”, în San Antonio, Texas, în acel an.

McKernan și Saye au efectuat prima colecistectomie în Statele Unite în Marietta, Georgia, la 22 iunie 1988. Împreună cu Reddick și Olsen din Nashville, Tennessee, ei au fost principalii profesori ai tehnicii pentru mii de chirurgi în următorul deceniu.

Alți pionieri ai colecistectomiei laparoscopice includ:

• Mouret (Lyon, Franța) 1987
• Dubois (Paris, Franța) Aprilie, 1988
• Reddick (SUA) Septembrie, 1988
• Berci (Australia) Septembrie, 1988
• Perissat (Bordeaux, Franța) Noiembrie, 1988
• Cuschieri (Marea Britanie) Februarie, 1989

Indicații

Indicațiile colecistectomiei laparoscopice nu diferă de cele ale colecistectomiei deschise.

Indicații cunoscute

Boala simptomatică a vezicii biliare

• Discinezia biliară
• Pacienți imunocompromiși cu orice formă de boală a vezicii biliare
• Pacienți în așteptarea unui transplant de organe
• Pacienți cu anemie falciformă
• Polips de vezică biliară > 1 cm
• Polips de vezică biliară > 3 cm

Boala simptomatică a vezicii biliare

• Colelitiază simptomatică
• Colecistită acută
• Simptomatică Colecistită cronică

Boala complicată a vezicii biliare

• Pancreatită biliară – după rezolvarea pancreatitei
• Coledocolitiază și colangită concomitentă – după un tratament adecvat pentru colangită și calculi CBD
• Colecistită gangrenoasă
• Colecistită aculară
• Sindromul Mirizzi (tip I)

Contraindicații relative

• Intervenție chirurgicală abdominală anterioară în epigastru sau în dreptul-cadranul superior
• Boala hepatică în stadiu terminal
• Fistulă colecistoenterică (de ex.ex. ileus biliar)
• Sindromul Mirizzi (tip II)
• Peretele vezicii biliare calcificat (ex. vezica biliară de porțelan)

Contraindicații absolute

• Carcinom biliar invaziv cunoscut
• Coagulopatie necorectată
• Incapabilitatea de a tolera tratamentul general anestezia sau laparotomia

Considerații preoperatorii

Curentele orientări nu susțin profilaxia antibiotică de rutină în timpul colecistectomiei laparoscopice elective. Se recomandă precauțiile standard împotriva trombozei venoase profunde și a hipotermiei intraoperatorii.

Considerații specifice

Sarcina

Abordarea preferată pentru boala vezicii biliare care necesită colecistectomie în timpul sarcinii este de a încerca un tratament conservator urmat de o colecistectomie electivă la câteva luni după naștere. Dacă managementul conservator eșuează, siguranța atât a mamei, cât și a copilului depind de momentul intervenției chirurgicale. Operația în timpul primului trimestru conferă riscuri de teratogeneză și de avort spontan. Este preferabilă intervenția chirurgicală în timpul celui de-al doilea trimestru, deoarece intervențiile din această perioadă sunt asociate cu cele mai puține complicații. Uterul gravid din timpul celui de-al treilea trimestru poate împiedica vizualizarea adecvată, în timp ce intervențiile operatorii din această perioadă sunt, de asemenea, asociate cu riscuri crescute de travaliu și naștere prematură.

Colecistită acută

După ce diagnosticul este confirmat, pacienții trebuie rehidratați și se administrează analgezice. Rolul antibioticelor în colecistita acută nu a fost clar stabilit. Dacă se administrează antibiotice, regimurile constau în antibiotice cu spectru larg, cum ar fi piperacilină-tazobactam, ampicilină-sulbactam sau o fluorochinolonă cu metronidazol. Având în vedere inflamația, edemul și starea generală a vezicii biliare și a fosei biliare în timpul unui episod de colecistită acută, chirurgii au pledat în mod istoric pentru o perioadă de “răcire” înainte de colecistectomie. Cu toate acestea, rezultatele studiilor controlate randomizate care au evaluat colecistectomia timpurie (în decurs de 24-72 de ore de la diagnosticare) și tardivă au stabilit că o colecistectomie timpurie este fezabilă din punct de vedere tehnic și conduce la o ședere totală mai scurtă în spital. O meta-analiză recentă nu a observat, de asemenea, diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de conversie sau complicațiile la cei care au beneficiat de o operație timpurie.

Pancreatita biliară

Actualul ghid al Asociației Americane de Gastroenterologie pentru managementul pancreatitei acute enumeră mai multe considerații preoperatorii în cazurile de pancreatită biliară. Managementul include înlocuirea viguroasă a lichidelor, controlul durerii și corectarea anomaliilor metabolice. ERCP de urgență (în termen de 24 de ore) trebuie efectuată la pacienții care au colangită concomitentă. ERCP precoce (în termen de 72 de ore) ar trebui efectuată la cei care au o suspiciune ridicată de calculi persistenți în canalul biliar comun (CBD) (de exemplu, calculi CBD vizibili pe imagistică, icter, CBD dilatat persistent). ERCP precoce în cazurile fără colangită sau suspiciune de calculi persistenți la CBD rămâne controversată, cu modele de practică care variază de la o instituție la alta. Tratamentul chirurgical definitiv ar trebui să fie efectuat în timpul aceleiași internări în spital, dacă este posibil. În caz contrar, intervenția ar trebui să aibă loc nu mai târziu de 2 până la 4 săptămâni de la externare. În cazurile în care nu este clar dacă sunt încă prezenți calculi biliari în canalul biliar comun, a fost recomandată colangiografia intraoperatorie și posibila explorare a canalului biliar comun.

Coledocolitiază

Doar bilirubina și fosfataza alcalină ridicate au sensibilități mai mari de 50% în ajutorul diagnosticului de coledocolitiază. Indicațiile pentru ERCP preoperatorie sunt similare cu cele întâlnite în pancreatita biliară. În afară de cazurile în care ERCP nu reușește, indicațiile pentru colangiografia intraoperatorie în cazurile în care nu se efectuează ERCP includ: un canal biliar comun persistent dilatat pe imagistică, testele funcției hepatice crescute și un istoric recent de icter.

Suspiciune de carcinom de vezică biliară

Doar 8 – 10% din aceste cazuri sunt diagnosticate preoperator. Mai multe constatări ultrasonografice sunt sugestive de carcinom. Acestea includ: o masă complexă care umple lumenul vezicii biliare, îngroșarea marcată a peretelui vezicii biliare și orice identificare a unor structuri polipoide sau fungice asociate cu vezica biliară. Alte considerente includ dimensiunea calculilor biliari (cu un risc crescut asociat cu o dimensiune crescută) și calcifierea peretelui vezicii biliare (cu o incidență de 12,5 – 61% asociată cu vezica biliară de porțelan). Majoritatea cancerelor de vezică biliară sunt descoperite în sala de operație, necesitând examinarea vezicii biliare după extirpare – în special la pacienții cu vârsta de 50 de ani sau mai mult (4% incidență care crește odată cu vârsta). Mulți chirurgi pledează pentru utilizarea analizei prin secțiune congelată în cazurile suspecte. Dacă se poate stabili adâncimea invaziei, colecistectomia simplă este adecvată în cazul în care tumorile nu se extind dincolo de lamina proprie a vezicii biliare (tumori Tis și T1a). Managementul bolii T1b rămâne controversat, deși a fost recomandată disecția ganglionilor limfatici hepatoduodenali cu sau fără rezecția combinată a fosei vezicii biliare.

Tehnici

Tehnica colecistectomiei laparoscopice
Tehnica colecistectomiei cu o singură incizie
NOTĂ Tehnica colecistectomiei

Rezultate

Pe baza unei revizuiri a 80.000 de cazuri la nivel mondial între 1990 și 1998, rata globală de mortalitate pentru colecistectomia laparoscopică este de 1.2%, cu rate de morbiditate care variază în jurul a 7%. Aproximativ 5% din cazuri au fost convertite la deschis, pe baza celor 14 studii analizate. Durata medie a șederii este de 1,8 zile, cu un timp mediu de revenire la locul de muncă de 6 zile.

Complicații specifice

Leziuni ale canalului biliar comun

După introducerea colecistectomiei laparoscopice, mai mulți cercetători au observat că incidența leziunilor canalului biliar comun a crescut în comparație cu colecistectomia deschisă (0,5% vs. 0,1%). În Carolina de Nord, de exemplu, un audit efectuat la nivel de stat între 1988 și 1992 a constatat că numărul de leziuni ale canalului biliar aproape s-a triplat. Acest lucru a dus la un efort sporit de identificare a etiologiei leziunilor canalului biliar comun după colecistectomia laparoscopică. Lucrările clubului Southern Surgeons Club, cu sediul în Statele Unite, publicate în 1991, au observat că incidența crescută poate fi legată de experiență, cu o incidență a leziunilor canalului biliar de până la 2,2% în primele 13 cazuri ale chirurgului. Alte lucrări publicate în 1995 de același grup au delimitat și mai mult efectul “curbei de învățare” în evaluarea a 8.839 de proceduri efectuate de 55 de chirurgi. Pornind de la această experiență, ei au dezvoltat un model de regresie care a prezis că un chirurg are o șansă de 1,7% de a leza canalul biliar în timpul primei sale proceduri și o șansă de 0,17% până la cea de-a 50-a procedură. Pe măsură ce tot mai mulți chirurgi au dobândit experiență cu procedura, ratele de lezare a canalului biliar comun au ajuns la un platou de aproximativ 0,2% (variind între 0,1 și 0,8%). Acest lucru a dus la sugestia că rata actuală a leziunilor ar putea să nu fie complet legată de efectul “curbei de învățare”. Eforturile continue de prevenire a acestei complicații se concentrează pe identificarea corectă a structurilor cheie din triunghiul lui Calot (prin intermediul “vederii critice”), împreună cu investigații continue privind psihologia cognitivă și alți factori umani asociați cu lezarea canalului biliar comun în timpul colecistectomiei minim invazive.

Alte complicații

În analiza lor din 2005 a 1.674 de colecistectomii laparoscopice consecutive, Misra și colegii de la Tufts-New England Medical Center au constatat următoarele rate de complicații:

• Fugile de canal cistic – 0.63%
• Furturi ale canalului Luschka – 0,52%
• Hemoragie postoperatorie – 0,42%
• Infecție a plăgii – 0,94%
• Hernierea plăgii – 1.4%
• Tromboză venoasă profundă – 0,31%

Vezi și

Avansarea capcanelor în colecistectomie

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. În The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, ed. a 2-a. C.E.H. Scott-Connor (ed). Springer Science+Business Media:New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. Capitolul 47: Sistemul biliar. În: Chirurgie: Basic Science and Clinical Evidence, ed. a 2-a. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analiză: Profilaxia antibiotică în colecistectomia laparoscopică electivă. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Managementul bolii tractului biliar în timpul sarcinii: o analiză de decizie. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. Institutul AGA privind “Managementul pancreatitei acute” Comitetul pentru practică clinică și economie, Consiliul de conducere al Institutului AGA. Declarația de poziție medicală a Institutului AGA privind pancreatita acută. Gastroenterologie. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Leziuni ale căilor biliare în timpul colecistectomiei laparoscopice: o serie prospectivă la nivel național. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Leziuni ale căilor biliare după colecistectomia laparoscopică. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Southern Surgeon’s Club. O analiză prospectivă a 1518 colecistectomii laparoscopice. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. The Learning Curve for Laparoscopic Cholecystectomy. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Evitarea leziunilor căilor biliare în timpul colecistectomiei laparoscopice. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Cauzele și prevenirea leziunilor laparoscopice ale căilor biliare: analiza a 252 de cazuri din perspectiva factorilor umani și a psihologiei cognitive. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: La ce ar trebui să ne așteptăm? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.