Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Statele Unite ale Americii (SUA).
b. Ministerul Sănătății și îngrijirii copilului, Guvernul din Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, Organizația Mondială a Sănătății, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, SUA.

Corespondență către Anna Hidle (e-mail: ).

(Prezentat: 28 martie 2018 – Versiune revizuită primită: 14 septembrie 2018 – Acceptat: 20 septembrie 2018 – Publicat online: 17 octombrie 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introducere

În fiecare an, 266 000 de femei din întreaga lume mor de cancer de col uterin din cauza infecției cu virusul papiloma uman (HPV).1,2 Cancerul de col uterin este a patra cauză principală a deceselor cauzate de cancer estimate la nivel mondial în rândul femeilor, cele mai multe dintre acestea survenind în țările cu venituri mici și mijlocii; se estimează că numărul total va crește la 416 000 de decese până în 2035.1,3,4 Țările cu venituri mici și mijlocii reprezintă 84% (444 500 din 527 600) din povara mondială a cancerului de col uterin.2,4 Infecția cu HPV, una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală la nivel mondial, este cunoscută ca fiind principala cauză a cancerului de col uterin, tipurile 16 și 18 de HPV cauzând majoritatea cazurilor de cancer de col uterin.5 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă ca toate țările să adauge vaccinul HPV la programul național de imunizare, selectând o strategie de furnizare care este fezabilă cu infrastructura actuală de sănătate, accesibilă, eficientă din punct de vedere al costurilor, sustenabilă și capabilă să atingă o acoperire ridicată.6

Zimbabwe este o țară cu venituri mici, cu un număr estimat de 4,9 milioane de femei cu vârsta de 15 ani și mai mult expuse riscului de a dezvolta cancer de col uterin.5,7,8 Cancerul de col uterin este cel mai frecvent cancer în rândul femeilor (2270 de cazuri noi estimate din 8997 de cazuri de cancer la femei în fiecare an) și principala cauză de morbiditate din toate tipurile de cancer în Zimbabwe.2 Strategia națională de sănătate și strategiile de prevenire și control al cancerului din Zimbabwe menționează vaccinarea împotriva HPV ca o modalitate de a evita cancerul de col uterin.9,10

În 2013, Ministerul Sănătății și Protecției Copilului din Zimbabwe a propus un proiect demonstrativ de vaccinare împotriva HPV susținut financiar de Gavi, Alianța pentru vaccinuri. Sprijinul acordat de Gavi pentru proiectele demonstrative de vaccinare anti-HPV a fost menit să permită țărilor să înțeleagă mai bine strategiile și costurile de furnizare a vaccinului la o populație țintă de fete cu vârste cuprinse între 9 și 13 ani.11 Deși proiectul din Zimbabwe a fost conceput inițial cu un program de trei doze, acesta a fost revizuit pentru a oferi un program de două doze în urma orientărilor actualizate emise de OMS în 2014.12 Până în prezent, există doar câteva studii publicate privind costurile proiectelor demonstrative de vaccinare anti-HPV.13-16 Analiza noastră a costurilor adaugă date originale empirice retrospective pentru furnizarea unui program de vaccinare în două doze la două grupuri de fete din Zimbabwe, inclusiv costul vaccinării unor grupuri de fete care se suprapun (prima doză a unui al doilea grup administrată concomitent cu a doua doză a primului grup).

Literatura de specialitate existentă cu privire la costurile proiectelor demonstrative de vaccinare anti-HPV s-a axat în principal pe programe cu trei doze și cohorte unice.13-16 Scopul acestui studiu a fost de a determina costul proiectului demonstrativ de vaccinare anti-HPV în două doze din Zimbabwe. Studiul contribuie, de asemenea, cu dovezi privind costurile de vaccinare a unor grupuri suprapuse de fete, oferind o perspectivă asupra eficienței potențiale la scară largă. Studiul a utilizat o abordare empirică retrospectivă detaliată de calculare a costurilor, bazată pe cheltuielile reale, pentru a înțelege costurile reale ale administrării vaccinului.

Metode

Implementarea proiectului

Proiectul de vaccinare împotriva HPV a administrat vaccinuri fetelor de 10 ani în două districte în 2014 și 2015 (Caseta 1). Zimbabwe a selectat vaccinarea în școli ca strategie primară de furnizare, cu strategii secundare de furnizare în unitățile sanitare și în punctele de informare (cum ar fi fermele și misiunile) pentru a ajunge la fetele care nu frecventează școala sau care au fost absente în timpul vaccinărilor în școli. Mobilizarea socială a fost condusă de două organizații neguvernamentale locale (ONG-uri) și de vaccinatorii din cadrul Ministerului Sănătății pentru a identifica fetele care au lipsit de la vaccinare. Coordonatorii de sănătate școlară (profesori din școală instruiți în aspecte legate de sănătate) și directorii de școli au ajutat la logistică. Acești profesori au programat datele de vaccinare, au verificat eligibilitatea fetelor pentru vaccinare prin confirmarea datelor de naștere, au verificat aptitudinea celor eligibile pentru vaccinare, au raportat orice eveniment advers în urma imunizării și au facilitat trimiterea la clinică, dacă era necesar. În fiecare district, lucrătorii sanitari din sate au fost angajați pentru a oferi sprijin în timpul rundelor de vaccinare, în timp ce un centru de comandă a facilitat logistica, a monitorizat colectarea datelor și a transmis informațiile la nivel național.

Ambele districte selectate din Zimbabwe au implementat proiectul pentru a ajunge la un grup inițial de fete folosind trei runde de vaccinare (Tabelul 1). Populația țintă pentru vaccinare, pe baza registrelor școlare, a fost de 2628 în districtul Beitbridge și de 3880 în districtul Marondera. Prima rundă de vaccinare a încercat să atingă populația țintă cu prima doză. A doua rundă de vaccinare a administrat a doua doză grupului inițial de fete din prima rundă de vaccinare și prima doză fetelor care au ratat prima rundă de vaccinare sau care au împlinit recent vârsta de 10 ani. O a treia rundă de vaccinare a oferit posibilitatea de a finaliza seria de vaccinare pentru fetele din oricare dintre rundele anterioare.

• Tabelul 1. Schema de dozare în funcție de runda de vaccinare în două districte din cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 3kb

Designul studiului

Am folosit o abordare retrospectivă, bazată pe ingrediente, pentru a estima costurile incrementale, sau suplimentare, ale implementării proiectului de vaccinare împotriva HPV. Costurile au fost colectate din perspectiva furnizorului, care a inclus toate costurile de implementare a proiectului din partea guvernului și a donatorilor, și au fost clasificate ulterior în costuri financiare și economice. Costurile financiare au fost definite ca plăți sau cheltuieli monetare efective din partea guvernului, în timp ce costurile economice au fost definite ca fiind costurile financiare plus valoarea resurselor deja plătite sau deținute de guvern sau furnizate de alte surse (costuri de oportunitate), inclusiv valoarea vaccinurilor donate. Am bazat costurile pe resursele (ingredientele) utilizate pentru fiecare activitate majoră, așa cum sunt definite în ghidul de utilizare a instrumentului de calcul al costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin al OMS.18

Costurile financiare au inclus cheltuielile efectuate de ministerul sănătății.18,19 Costurile economice au inclus costurile financiare plus cheltuielile efectuate de parteneri (de exemplu, achiziționarea de vaccinuri și de vaccinuri de către Fondul Națiunilor Unite pentru Copii, finanțat de Gavi) și contribuțiile de resurse în natură din partea ministerului sănătății și a partenerilor. Nu am inclus costurile de evaluare pentru sondajul privind acoperirea sau analiza costurilor și asistența tehnică a partenerilor externi, cu excepția costurilor economice ale evaluării post-introducere, în conformitate cu ghidul de utilizare a instrumentului de calculare a costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin al OMS.18

Pentru fiecare activitate, am calculat valoarea resurselor utilizate pe baza cheltuielilor reale sau a cantității de resurse utilizate înmulțită cu costul unitar al acelei resurse și apoi însumată pentru toate resursele. Am estimat valoarea zilnică a timpului personalului folosind salariul anual plus beneficiile pe cadru împărțit la 222 de zile lucrătoare pe an; timpul voluntarilor a fost evaluat folosind o estimare a salariului minim furnizat de Ministerul Sănătății.18,19 Am evaluat donațiile de vehicule în natură la un cost mediu al tipului de vehicul bazat pe prețul de vânzare nou (presupunând că nu există valoare de revânzare, o durată de viață utilă de 5 ani și 222 de zile lucrătoare pe an), înmulțit cu zilele în care vehiculul a fost utilizat pentru proiect. Prețul de achiziție a vaccinului per doză a fost de 4,60 dolari americani (USD) (9,20 USD pentru un flacon cu 2 doze); pentru analiză, am utilizat prețul de 5,06 USD per doză achiziționată după adăugarea unei taxe de 10% pentru formalitățile de autorizare de la aeroport și transportul la depozitele medicale centrale.11 Analiza noastră de costuri prezintă costul economic retrospectiv empiric al vaccinurilor utilizate efectiv în cadrul proiectului, inclusiv dozele livrate populației țintă și dozele irosite.

Deoarece nu s-au făcut îmbunătățiri majore la infrastructura existentă a lanțului rece pentru proiect (de exemplu, achiziționarea de suporturi de vaccinuri sau frigidere suplimentare), am calculat costurile de oportunitate prin utilizarea suporturilor de vaccinuri și a pachetelor frigorifice existente, deoarece acestea au fost împrumutate de la sesiunile de vaccinare de rutină. Nu am raportat costul eliminării deșeurilor de vaccinare, deoarece depozitele medicale centrale și districtele de implementare nu au fost în măsură să furnizeze o estimare a cotei de eliminare a deșeurilor specifice deșeurilor de vaccinare împotriva HPV. Unele aspecte ale costurilor de furnizare a serviciilor (de exemplu, combustibilul) au fost raportate de Ministerul Sănătății ca fiind costuri forfetare. Am împărțit aceste costuri la numărul total de locații de vaccinare atinse în runda de vaccinare în timpul căreia a fost efectuată cheltuiala pentru a obține costul pe locație și apoi am înmulțit cu numărul de locații pentru fiecare strategie (școală, unitate sanitară sau outreach) pentru a obține costul pe strategie în absența informațiilor privind resursele utilizate pentru a ajunge la fiecare locație individuală.

Am desemnat costurile ca fiind costuri de introducere sau recurente pe baza ghidului de utilizare a instrumentului de calculare a costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin al OMS18 , pentru a delimita investițiile unice de costurile preconizate a continua în mod recurent după faza de introducere a vaccinului. Am definit costurile de introducere ca fiind investițiile necesare în timpul fazei inițiale de introducere a unui nou vaccin în programul de imunizare (de exemplu, investițiile în lanțul frigorific; mobilizarea socială și materialele de informare; microplanificarea; și formarea supraveghetorilor, a vaccinatorilor și a personalului școlar). Am definit costurile recurente ca fiind costurile care se preconizează că vor continua în mod continuu (de exemplu, achiziționarea de vaccinuri și de consumabile conexe; furnizarea de servicii; și supravegherea, monitorizarea și evaluarea).18

Această analiză ia în considerare resursele suplimentare necesare pentru a adăuga vaccinarea împotriva HPV la un program de imunizare existent. Am exclus costurile legate de funcționarea de rutină a sistemului de sănătate și a programului de imunizare.18 Am colectat costurile în prețuri curente din 2014, 2015 și 2016, ajustate în funcție de inflație în dolari SUA din 2016 folosind indicele prețurilor de consum din Zimbabwe.20

Colectarea și analiza datelor

Am colectat datele prin consultări în persoană și prin telefon și e-mail de la 25 de persoane din ONG-uri și din Ministerul Sănătății la nivel național, provincial, districtual și la nivelul unităților sanitare. Au avut loc consultări ulterioare cu aceleași persoane pentru a clarifica și valida informațiile inițiale. Am analizat documentele programatice și financiare relevante (de exemplu, rapoartele anuale, planurile de lucru, bugetele programelor și cererea Gavi din Zimbabwe17) pentru a le triangula cu datele obținute în urma interviurilor și pentru a le utiliza ca surse de date secundare.

Toate resursele recomandate de instrumentul de calcul al costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin al OMS au fost incluse în proiectul de colectare a datelor pentru costurile financiare și economice în funcție de tipul de activitate. Activitățile pentru care au fost raportate costuri în Zimbabwe sunt prezentate în tabelul 2. Am efectuat analiza datelor cu ajutorul software-ului Excel, versiunea 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, Statele Unite ale Americii), utilizând ghidul de utilizare a instrumentului de calcul al costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin al OMS.18 Am estimat costurile financiare și economice totale, apoi le-am împărțit la numărul de doze și la numărul de fete complet imunizate pentru a obține costul pe doză și, respectiv, costul pe fată complet imunizată. Am calculat costurile de introducere și costurile recurente folosind costul tuturor dozelor livrate plus costul dozelor pierdute estimate pentru grupurile din ambele districte. Am calculat categoria de costuri de furnizare a serviciilor separat în funcție de strategia de furnizare.

• Tabelul 2. Ingredientele de resurse incluse în calculele financiare și economice ale costurilor pe categorii de activități în cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe. 2014-2015
  html, 6kb

Rezultate

Proiectul de vaccinare împotriva HPV a avut ca rezultat un număr estimat de 11 599 de doze livrate (11 251 în școli, 321 în unități sanitare și 27 în puncte de informare) și 5724 de fete complet imunizate (5540 în școli, 168 în unități sanitare și 16 în puncte de informare). Costul financiar mediu per doză pentru întregul proiect a fost de 19,76 USD, iar costul economic mediu per doză (care a inclus costul vaccinului) a fost de 45,00 USD (tabelul 3). Costurile financiare și economice medii pe fetiță complet imunizată au fost de 40,03 USD și, respectiv, 91,19 USD.

• Tabel 3. Introducerea și costurile recurente per doză și per fetiță complet imunizată în cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 5kb

Costul financiar total al proiectului a fost de 229 144 USD, iar costul economic total a fost de 521 946 USD. Dintre categoriile de activități, ponderea costului financiar a fost cea mai mare pentru mobilizarea socială și materialele de informare (24,1 %; 55 170 USD) și cea mai mică pentru vaccinuri, inclusiv consumabilele legate de vaccinare (0,1 %; 162 USD; tabelul 4). Categoria de activitate cu cea mai mare pondere a costurilor economice a fost furnizarea de servicii (21,7%; 113 444 USD) și cea mai mică a fost microplanificarea (9,6%; 50 306 USD).

• Tabel 4. Ponderea costurilor financiare și economice în funcție de activitate în cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 4kb

Rânduri de vaccinare

În timpul proiectului, numărul mediu de fete vaccinate pe școală a variat între 12 și 36, ceea ce a fost mai mare decât numărul mediu de fete vaccinate la unitățile sanitare (între 0 și 10) sau la punctele de informare (între 0 și 1; Tabelul 5). Cea de-a doua rundă de vaccinare a produs cel mai mare număr de doze livrate (5788; Tabelul 6). În funcție de runda de vaccinare, cel mai mic cost per doză a fost realizat în timpul celei de-a doua runde (1,97 USD cost financiar; 6,79 USD cost economic, ambele în districtul Marondera; Tabelul 6).

• Tabel 5. Numărul mediu de fete vaccinate în cele două districte în funcție de runda de vaccinare în cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 7kb
• Tabel 6. Costurile de furnizare a serviciilor per doză în funcție de runda de vaccinare în două districte în cadrul proiectului de vaccinare împotriva papilomavirusului uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 5kb

Costurile de furnizare a serviciilor

Costurile de furnizare a serviciilor au variat în funcție de strategia de vaccinare. Costurile medii de furnizare a serviciilor per fetiță complet imunizată pentru vaccinarea în școli, strategia principală, au fost de 5,34 USD (cost financiar) și 17,39 USD (cost economic; tabelul 7). Costurile financiare și economice medii de furnizare a serviciilor per doză pentru vaccinarea în școli au fost de 2,63 USD și, respectiv, 8,56 USD. În unitățile sanitare, costurile financiare și economice medii de prestare a serviciilor pentru fiecare fetiță complet vaccinată au fost de 34,90 USD și, respectiv, 41,25 USD, iar la punctele de informare au fost de 288,63 USD și, respectiv, 635,84 USD. Costurile medii financiare și economice de furnizare a serviciilor per doză în unitățile sanitare au fost de 18,26 USD și, respectiv, 21,59 USD, iar la punctele de informare au fost de 171,04 USD și, respectiv, 376,79 USD.

• Tabel 7. Costurile de prestare a serviciilor per fetiță complet imunizată și per doză, în funcție de strategie, în cadrul proiectului de vaccinare împotriva virusului papiloma uman din Zimbabwe, 2014-2015
  html, 7kb

Cel mai mare contribuitor la costurile de prestare a serviciilor în toate strategiile a fost plata diurnelor (Tabelul 7). Acestea au fost plătite echipelor mobile de asistente medicale (două-trei în districtul Beitbridge; patru în districtul Marondera) plus un șofer, asistenților medicali din sate, coordonatorilor școlari, personalului din centrele de comandă (două în Beitbridge; trei în Marondera), colectorilor de date și uneia sau două asistente medicale în locațiile statice ale unităților sanitare. Pentru strategiile de furnizare în școli și în afara acestora, echipele mobile de vaccinare au primit plăți zilnice. Pentru strategia de furnizare în unitățile sanitare, plățile zilnice au fost plătite personalului din unitățile sanitare care a servit ca vaccinatori.

Discuție

Costurile financiare de furnizare a serviciilor per doză și per fetiță complet imunizată au fost în mod constant mai mari în cadrul strategiilor de furnizare în unitățile sanitare și de informare. Costurile mai mari se datorează probabil faptului că ambele strategii au fost orientate în principal spre sprijinirea strategiei de vaccinare în școli și din cauza numărului mic de doze livrate în aceste medii (348 de doze; 3% din total). Au existat mai puține fete neșcolarizate decât se prevăzuse, iar unele dintre ele au fost vaccinate în școli, mai degrabă decât prin intermediul centrelor de sănătate și al punctelor de informare preconizate. Costurile pentru strategiile de proximitate și ale unităților sanitare ar putea fi reduse dacă s-ar reduce dimensiunea echipelor mobile sau a echipelor din centrele de comandă sau dacă personalul ar fi angajat fără plata diurnelor. Orice astfel de modificări în componența echipelor de vaccinare ar trebui să fie luate în considerare nu numai din punct de vedere al costurilor, ci și al implicațiilor programatice, cum ar fi acoperirea și calitatea campaniei de vaccinare. Pentru livrarea în școli, costul financiar per doză a fost mai mic atunci când un număr mai mare de fete a fost vaccinat într-o singură rundă (a doua rundă, ajungând la grupuri de fete care se suprapun).

Costurile de introducere din acest proiect pot să nu fie reprezentative pentru costurile naționale de introducere din Zimbabwe, deoarece țara și-a revizuit planurile pentru o serie de vaccinare în trei doze după ce au început pregătirile, ca urmare a modificării recomandărilor OMS.12 Pentru a trece la o schemă cu două doze, materialele informative au fost retipărite, locurile de mobilizare socială au fost revizuite și informațiile au trebuit să fie diseminate din nou către comunități, cursanți și personalul de planificare. Acest lucru a dus la un cost de introducere mai mare decât se preconiza pentru proiect.

Implementarea de către Zimbabwe a unui program cu două doze administrat la două grupuri de fete care se suprapun diferă de strategiile utilizate în toate studiile publicate anterior privind costurile HPV,13-16 și, prin urmare, rezultatele nu sunt direct comparabile. Cu toate acestea, compararea constatărilor din Zimbabwe cu studiile anterioare oferă un anumit context. Costul financiar al prestării de servicii pentru fiecare fetiță complet imunizată în Zimbabwe a fost de 5,34 USD pentru vaccinarea școlară împotriva HPV, sub intervalul de costuri estimate publicate în urma studiilor anterioare privind costurile demonstrative ale HPV (de la 5,56 USD în Vietnam la 10,90 USD în Rwanda,13,14 prezentate în 2016 în 21 USD). Costul economic al prestării de servicii pentru fiecare fetiță complet imunizată în Zimbabwe pentru vaccinarea școlară împotriva HPV a fost de 17,39 USD, care este mai mare decât intervalul publicat în proiectele demonstrative anterioare de vaccinare împotriva HPV (de la 7,14 USD în Vietnam la 15,39 USD în Rwanda,13,14 prezentat în 2016 US$21). Pe lângă diferențele de context național, de strategie de implementare și de structură a proiectului, aceste diferențe de costuri reflectă diferențele de program de vaccinare (trei doze în proiectele anterioare față de două doze în Zimbabwe).

Constatările din Zimbabwe reflectă costul de administrare a vaccinului HPV în două districte periurbane și este posibil să nu fie direct comparabile cu mediile reprezentate de proiectele demonstrative anterioare. De exemplu, costul economic din Zimbabwe pentru fiecare fetiță complet imunizată a fost de 91,19 USD, inclusiv vaccinul la 4,60 USD pe doză, în timp ce în Republica Unită Tanzania costul economic pentru fiecare fetiță complet imunizată într-un mediu rural a fost estimat la 115,11 USD (prezentat în 2016 la 21 USD), inclusiv vaccinul la 5 USD pe doză.15 Un studiu privind proiectele de vaccinare anti-HPV a constatat că, pe măsură ce timpul necesar pentru a ajunge la o școală pentru vaccinare a crescut, costul a crescut ulterior.16 În plus, costurile ar putea fi diferite în contexte cu sisteme de imunizare de rutină mai puțin solide (măsurate prin acoperirea diftero-tetano-pertussis) decât cele două districte ale proiectului din Zimbabwe.

Am constatat că costul financiar pe doză a scăzut pe măsură ce a crescut numărul de fete vaccinate. În a doua rundă de vaccinare, atunci când s-a ajuns la grupuri suprapuse de fete, cele mai mici costuri financiare pe doză pentru furnizarea serviciilor de vaccinare au fost constatate atunci când au fost vaccinate cele mai multe fete în general și în medie pe școală. Alți cercetători au constatat că costul financiar per doză a scăzut odată cu creșterea numărului de fete vaccinate16 ; cu toate acestea, analiza lor nu a inclus nicio țară cu grupuri sau cohorte suprapuse. În studiul nostru, cea de-a treia rundă de vaccinare a avut cel mai mare cost financiar pe doză, atunci când au fost vaccinate cele mai puține fete și cel mai mic număr mediu de fete vaccinate pe școală. Și alții au raportat că costurile de furnizare a serviciilor au crescut pe măsură ce mai puține fete au fost vaccinate pe școală.16

Studiul nostru are mai multe limitări. Analiza a fost efectuată retrospectiv, necesitând ca personalul de implementare a vaccinării HPV să își amintească informațiile. Nu au fost disponibile înregistrări scrise pentru anumite informații (de exemplu, timpul personalului); prin urmare, este posibil ca aceste estimări să fie supuse unei erori de reamintire. Informațiile privind salariile au fost furnizate pe cadre, nu pe personal specific implicat în activitatea programului; prin urmare, nivelurile salariale presupuse pot fi diferite de salariile reale.

Acest proiect a fost executat în mare parte cu sprijinul Gavi și cu finanțare suplimentară din partea donatorilor, astfel încât rezultatele noastre nu permit concluzii cu privire la costurile vaccinării HPV în absența sprijinului donatorilor. În plus, constatările noastre se bazează pe analiza costurilor unui proiect demonstrativ și nu iau în considerare factorii programatici subiacenți, cum ar fi performanța programului de vaccinare de rutină. Alte considerente care nu au fost investigate în cadrul analizei noastre de costuri sunt, de asemenea, importante pentru decizia unei țări cu privire la strategia de vaccinare. De exemplu, prevalența virusului imunodeficienței umane (HIV) în populația țintă ar putea afecta deciziile privind programul de vaccinare împotriva HPV, deoarece pentru persoanele care trăiesc cu HIV se recomandă un program de trei doze și nu de două doze.6 În plus, proiectul din Zimbabwe a fost conceput în primul rând pentru a viza fetele prin intermediul școlilor, iar unitățile sanitare și punctele de informare au reprezentat strategii secundare. Evaluările viitoare ale proiectelor de vaccinare împotriva HPV ar trebui să aibă în vedere un design de studiu care să permită compararea eficacității și a costurilor diferitelor strategii de vaccinare, pentru a determina implicațiile pentru utilizarea optimă a strategiilor privind centrele de sănătate și a strategiilor de informare, în comparație cu strategia de vaccinare în școli. În cele din urmă, este important de remarcat faptul că proiectele demonstrative Gavi reprezintă doar proiecte-pilot de fezabilitate a vaccinării împotriva HPV în câteva districte și nu oferă estimări ale costurilor reprezentative la nivel național.

În urma proiectului demonstrativ, Gavi a aprobat sprijinul financiar acordat guvernului din Zimbabwe pentru introducerea vaccinului împotriva HPV la nivel național.22 Prima rundă de vaccinare a avut loc în mai 2018 și a avut ca obiectiv să ajungă la 880 000 de fete cu vârste cuprinse între 10 și 14 ani (Manangazira P, comunicare personală, iulie 2018). Zimbabwe este a opta țară din Africa care introduce vaccinul HPV la nivel național.22

În concluzie, această analiză a costurilor oferă noi dovezi cu privire la resursele necesare pentru a furniza un program de vaccinare cu două doze de vaccin HPV utilizând o strategie de furnizare suprapusă la o nouă populație țintă (adolescente) în Zimbabwe. Ca parte a primelor eforturi ale țării de a ajunge la această populație, proiectul a oferit oportunitatea de a înțelege costurile diferitelor strategii de furnizare, inclusiv vaccinarea în unitățile de sănătate și vaccinarea de proximitate care completează vaccinarea în școli pentru a ajunge la fetele neșcolare. Utilizarea unităților sanitare și a punctelor de informare ca strategii secundare de vaccinare a dus probabil la un cost mediu mai mare de furnizare a serviciilor pentru aceste strategii. Un cost mai mic de furnizare a serviciilor per fată a fost constatat atunci când un număr mai mare de fete a fost vaccinat în fiecare rundă, demonstrând eficiența la scară cu aceste numere mai mari. Țările vor trebui să ajungă la un număr mai mare de fete pentru extinderea la nivel național a vaccinului HPV, ceea ce va necesita resurse financiare mai mari. Prin urmare, cea mai importantă lecție din acest studiu este potențiala economie de costuri oferită de vaccinarea grupurilor care se suprapun.

Recunoștințe

Le mulțumim lui Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo și Sikhanyiso Mbengano.

Finanțare:

Această lucrare a fost susținută de Gavi, The Vaccine Alliance și United States Centers for Disease Control and Prevention din contractul cu numărul 200-2015-63464-0001.

Interesele concurente:

Niciunul declarat.

• Păstrarea copiilor sănătoși. Raport anual de progres 2015. Geneva: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Disponibil la: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Incidența și mortalitatea prin cancer la nivel mondial. IARC CancerBase nr. 11 . Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. Disponibil la: http://globocan.iarc.fr .
• Fiecare copil contează. 2014 Raport anual de progres. Geneva: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Disponibil la: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Disponibil la: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Vaccinuri împotriva papilomavirusului uman: Document de poziție al OMS, mai 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• VNB pe cap de locuitor, metoda Atlas (în dolari SUA curente) . Washington, DC: Banca Mondială; 2017. Disponibil la: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Noi clasificări ale țărilor în funcție de nivelul de venit: 2016-2017 . Washington, DC: Banca Mondială; 2016. Disponibil la: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• A national cancer prevention and control strategy for Zimbabwe 2014-2018 . Harare: Ministerul Sănătății și Protecției Copilului din Zimbabwe; 2013. Disponibil la: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Strategia națională de sănătate din Zimbabwe 2016-2020. Harare: Guvernul din Zimbabwe; 2017. Disponibil la: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .

.

• Guidelines for applications for human papillomavirus vaccine demonstration programme under Gavi’s new and underused vaccines support (NVS) in 2016. Geneva: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Vaccinuri împotriva papilomavirusului uman: Document de poziție al OMS, octombrie 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Costul de livrare al vaccinării cu papilomavirus uman a tinerelor adolescente din Peru, Uganda și Vietnam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introducing and delivery pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccin. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Costuri de livrare a vaccinării împotriva papilomavirusului uman la școlărițele din regiunea Mwanza, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Experiențe privind costurile operaționale ale strategiilor de furnizare a vaccinului HPV în cadrul proiectelor demonstrative sprijinite de Gavi. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Formular de cerere pentru propuneri de țară – Zimbabwe. Harare: Guvernul din Zimbabwe; 2013. Disponibil la: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• Ghidul de utilizare a instrumentului de calcul al costurilor pentru prevenirea și controlul cancerului de col uterin (C4P) al OMS, versiunea 1.0. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2012. Disponibil la: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Eficacitatea prevenției: un ghid pentru analiza deciziilor și eficacitatea prevenției. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Indicele prețurilor de consum . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Disponibil la: www.rbz.co.zw .
• Baze de date, tabele și calcule pe domenii. Calculatorul inflației IPC . Washington, DC: Biroul de Statistică a Muncii din Statele Unite ale Americii; 2018. Disponibil la: www.bls.gov .
• Vaccin împotriva cancerului de col uterin introdus în Zimbabwe. Geneva: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Disponibil la: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .

.