Abstract

Este larg acceptat faptul că intervenția chirurgicală este tratamentul de primă alegere pentru tumorile care secretă ACTH, cele mai multe dintre ele fiind tumori pulmonare sau bronșice. Cu toate acestea, localizarea unor astfel de leziuni este destul de dificilă și necesită un bilanț convingător. Aici prezentăm rezultatele diferitelor investigații hormonale și imagistice și rezultatul chirurgical la trei pacienți cu sindrom Cushing ectopic.

1 Introducere

Sindromul Cushing ACTH-dependent este consecința secreției ectopice de ACTH (EAS) la 15-20% dintre pacienți . Odată diagnosticat hipercortizolismul, bilanțul endocrinologic, care nu confirmă în mod constant sursa ectopică, trebuie să fie urmat de investigații suplimentare. În acest scop, deși prelevarea de probe din sinusul petrosal inferior (IPSS) ajută la excluderea unei origini hipofizare , nu se obțin cu ușurință informații despre sursa de ACTH ectopic. Tumorile pulmonare și bronșice sunt cele mai frecvente neoplasme cauzatoare, dar unele dintre ele nu sunt dezvăluite de imagistica convențională din cauza dimensiunilor mici și a localizării lor în mijlocul intern al plămânului .

În prezent, CT, RMN, scintigrafia receptorilor de somatostatină (SRS) folosind 111In-pentetreotidă și tomografia cu emisie de pozitroni cu 18F-fluorodeoxiglucoză (FDG-PET) sunt tehnicile disponibile pentru a identifica leziunile ectopice care secretă ACTH. Aici descriem trei pacienți cu EAS, la care bilanțul diagnostic a fost diferit, așa cum a fost rezultatul ulterior al chirurgiei toracice.

2 Rapoarte de caz

2.1 Cazul 1

O femeie în vârstă de 61 de ani a fost trimisă pentru sindromul Cushing. Bilanțul endocrinologic a evidențiat un nivel ridicat de cortizol liber urinar (UFC); nivelurile ridicate de ACTH/cortizol nu au crescut după testele CRH și desmopresină, așa cum se întâmplă în EAS ; nivelurile de cromogranină A (CgA) erau ridicate. RMN-ul cerebral a exclus existența unui adenom hipofizar. O radiografie toracică a arătat o opacitate de 3 cm în lobul inferior drept al plămânului, care a fost confirmată prin tomografie computerizată. Bronhoscopia și biopsia cu acul a leziunii au fost negative. Pacientul a fost supus unei lobectomii inferioare drepte cu disecția ganglionilor limfatici mediastinali și a fost diagnosticată o tumoare carcinoidă atipică fără metastaze. Imunohistochimia a arătat o colorație pozitivă pentru ACTH și CgA. Ulterior, trăsăturile hipercortizonice au dispărut, constatările hormonale s-au normalizat și la 18 luni de la operație pacienta este vindecată.

2.2 Cazul 2

În 1992 o femeie de 31 de ani a fost trimisă pentru sindromul Cushing. O origine hipofizară a fost suspectată inițial, deoarece RMN-ul cerebral a arătat un microadenom hipofizar. S-au constatat niveluri ridicate de ACTH/cortizol și UFC. ACTH și cortizolul nu au crescut după CRH și nu au fost suprimate de testul cu doze mari de dexametazonă. Un IPSS nu a arătat niciun gradient de ACTH. O radiografie toracică a evidențiat o opacitate rotunjită de 1,5 cm în plămânul drept, iar RMN-ul a confirmat un nodul de 1,5 cm cu margini regulate în segmentul axilar al lobului mijlociu. S-a observat o captare ușoară la SRS în plămânul drept. După o bronhoscopie negativă, pacientul a fost supus unei lobectomii medii. Histologia a arătat un carcinoid bronșic tipic cu imunomarcație pozitivă pentru ACTH și CgA. S-a obținut o remisiune biochimică și clinică. În 1996 au reapărut răspunsurile anormale ale ACTH/cortizolului la testele CRH și dexametazonă. SRS a arătat două puncte de captare a trasorului în mediastin și în hilul drept, în timp ce tomografia computerizată a fost normală. În 1999 au reapărut caracteristicile hipercortizonice: s-au constatat niveluri ridicate de ACTH, cortizol, UFC. În 2000, un FDG-PET a arătat o creștere a metabolismului glucozei în zonele cu captare SRS, iar scanarea CT a confirmat prezența a două leziuni micronodulare. S-a efectuat o disecție completă a ganglionilor limfatici mediastinali și a hilului pulmonar drept. Histologia a demonstrat metastaze limfonodale masive ale unui carcinom neuroendocrin, răspândite în țesuturile moi mediastinale, cu colorație pozitivă pentru ACTH și CgA. Ulterior, pacientul a fost supus chimioterapiei și acum este în remisie.

2.3 Cazul 3

Un bărbat de 53 de ani a fost internat pentru sindromul Cushing. Nivelurile ridicate de ACTH/cortizol au fost stimulate de CRH și desmopresină și nu au fost suprimate de testul cu doze mari de dexametazonă; nivelurile UFC și CgA au fost ridicate. RMN-ul cerebral a fost normal, în timp ce la radiografia toracică s-a constatat o opacitate rotunjită neomogenă în plămânul drept. O scanare CT a evidențiat o leziune hiperdensă de 4 cm în segmentul apical al lobului inferior drept și un gușă retrosternal (Fig. 1). Deși s-a observat o captare la SRS pe masa pulmonară, precum și pe lobul tiroidian drept, scanarea FDG-PET a arătat o zonă focală de captare crescută doar pe leziunea pulmonară. Scintigrafia tiroidiană cu 99mTc-pertechinetat nu a arătat o captare diferită între nodul și restul glandei, iar testul FNAB a fost negativ. Bronhoscopia și biopsia cu ac fin au fost negative. S-a efectuat o lobectomie inferioară dreaptă și nu s-au găsit ganglioni limfatici patologici. În mod neașteptat, la histologie s-a diagnosticat un pseudotumor inflamator (Fig. 1). Hipercortizolismul a fost încă persistent și pacientul a fost supus unei suprarenalectomii bilaterale.

3 Discuție

La toți pacienții, prezentarea clinică a fost tipică pentru un sindrom Cushing dependent de ACTH, fără nicio suspiciune pentru un sindrom paraneoplazic malign. Cu toate acestea, istoricul lor diferit permite unele comentarii. În cazul 1, datele hormonale au indicat, fără îndoială, o sursă ectopică de ACTH, iar imaginile convenționale toracice au evidențiat leziunea pulmonară: aceste rezultate nu au necesitat investigații suplimentare, iar pacientul a fost operat cu succes. În schimb, în cazul 2, deși prezenta un microadenom hipofizar, testele hormonale și IPSS nu au fost în concordanță cu prezența unui corticotropinom hipofizar. Prin urmare, au fost efectuate investigații suplimentare: leziunea pulmonară evidențiată prin RMN a fost confirmată prin SRS și identificată în timpul operației ca sursă a EAS. În mod notabil, la acest pacient, în timpul urmăririi postoperatorii, SRS, în acord cu testele hormonale, a permis să se suspecteze o recidivă, care a fost confirmată în mod fiabil prin tomografie computerizată abia 3 ani mai târziu. Într-adevăr, posibila recidivă a tumorii carcinoide bronșice, adesea considerată benignă și indolentă, a fost raportată anterior .

La pacientul 3, originea ACTH ectopică rămâne încă ascunsă, deoarece leziunea detectată prin diferite tehnici imagistice nu a fost o tumoare neuroendocrină. Acest caz subliniază încă o dată localizarea destul de dificilă a sursei ectopice de ACTH. Imagini fals pozitive la SRS au fost deja descrise , dar nu au fost asociate, după cunoștințele noastre, cu imagini fals pozitive la FDG-PET. Într-adevăr, această din urmă procedură poate eșua, de asemenea, în diferențierea între leziunile benigne și cele maligne. Recent, utilizarea 11C-5-hidroxitriptofanului ca trasor în PET la nivelul întregului corp a permis identificarea tumorilor neuroendocrine la trei/cinci pacienți cu suspiciune de EAS .

În concluzie, până în prezent nu este disponibilă o tehnică standard de aur în localizarea tumorilor ectopice producătoare de ACTH. Pe lângă utilitatea scăzută a bronhoscopiei și a biopsiei cu ac, se pot obține rezultate fals negative și fals pozitive fie cu imagini convenționale, fie cu imagini funcționale. Datorită severității EAS, toate tehnicile disponibile ar trebui utilizate ca instrumente complementare pentru a încerca o localizare precisă a tumorii.

.

,

,

, vol. I, nr. 1, București, Ed.

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)