de Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Pacienții sunt uneori urmăriți pentru perioade de timp pentru ceea ce se numește displazie, leucoplazie, leziuni keratotice și carcinom franc anterior. Cu orice grad de modificare tisulară, persoana trebuie urmărită îndeaproape și întotdeauna trebuie să se determine o etiologie. Uneori, se sugerează îndepărtarea unei componente de frecare; alteori, leziunea poate avea un aspect mai amenințător, care îl va alerta pe clinician că cancerul ar putea fi pe primul loc pe lista diferențială. Evident, în cazul leziunilor foarte suspecte, o biopsie ar trebui să aibă loc imediat.

Pacientele îi vor spune uneori clinicianului că au fost biopsiate anterior, iar raportul va nota “dovezi de displazie”. Uneori se pune diagnosticul de displazie, dar leziunea devine carcinom în timp, chiar și după îndepărtarea inițială a leziunii. Poate fi adevărat și reversul, în cazul în care organismul răspunde fizic și țesutul își recapătă o stare de sănătate.

Figura 1: Această imagine descrie displazia moderată, prezentând o atipie citologică în creștere și o alterare a maturării în jumătatea inferioară a epiteliului. Prin amabilitatea Dr. John Wright, din “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist”. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

De ce un individ dezvoltă carcinom în timp ce o altă persoană poate dezvolta o displazie epitelială ușoară? Poate că organismul este capabil să oprească progresia sau să inverseze starea de progresie. Acestea sunt întrebări pe care cercetătorii continuă să le evalueze și să le studieze.

Ceratoza de frecare, totuși, nu se află în aceeași categorie cu displazia. Atunci când componenta fricțională este îndepărtată, leziunea se va diminua. Un exemplu de leziune frecventă care are o componentă de frecare este obrăznicia obrazului sau morsicatio buccarum. Cu toate acestea, o agresiune cronică de fricțiune sau chimică asupra țesutului în timp poate provoca, de asemenea, modificări displastice.

Corpul are capacitatea miraculoasă de a repara leziunile cauzate de mediul nostru și de factorii legați de stilul de viață. Descoperim, de exemplu, rolul pe care îl joacă alimentația noastră în reducerea riscurilor de cancer și chiar în modificarea susceptibilității noastre față de factorii genetici. Constituția noastră mentală, fizică și spirituală va juca un rol foarte puternic în stările individuale de boală, precum și în timpul recuperării. Cercetătorii descoperă acum că însuși alimentele pe care le introducem în corpul nostru au mari puteri de vindecare și pot preveni multe boli cunoscute, promovând în același timp sănătatea totală. În aceeași ordine de idei, expunerea la agenți de mediu a fost documentată ca având, de asemenea, efecte profunde asupra corpului nostru.

Factorii care permit unui anatomopatolog bucal să diagnosticheze un specimen de țesut ca fiind displastic (a se vedea figura 1) sunt următorii (Wright J, 2008):

• O creștere a raportului celular nucleu/citoplasmă
• Creste retezate rotunjite descrise adesea ca având un aspect de “dinte de fierăstrău”
• Maturație notabilă
• Mitoză evidentă cu rezultate atipice, precum și mitoză în straturile superioare ale epiteliului
• Modificări vizibile ale pleomorfismului în ceea ce privește dimensiunea celulelor, precum și forma celulelor individuale
• Obscuritate, sunt vizibile celule care se colorează -hipercromatism nuclear
• Nucleolii sunt măriți și apar cu colorație închisă
• Adeziunea celulară este pierdută
• Apare modele anormale de keratinizare

Toate caracteristicile vor varia în funcție de specimenele individuale de țesut, iar gradul de clasificare a displaziei poate varia în funcție de patologii care examinează același specimen de țesut. În general, apar trei clasificări – displazie ușoară, displazie moderată și displazie severă.

Dacă țesutul nu este tratat chirurgical sau ablaționat cu laser, va rezulta probabil carcinom in situ sau carcinom cu celule scuamoase franc. Orice stil de viață care contribuie, cum ar fi consumul de alcool sau de tutun, poate duce la progresia displaziei și trebuie întreruptă. Pe măsură ce progresia continuă, va avea loc invazia celulelor transformate în țesutul de sub membrana bazală și denumirea de carcinom invaziv este evidentă.

Nu se poate sublinia îndeajuns de mult importanța examenului oral, incluzând atât cel extraoral cât și cel intraoral. În ciuda celor mai noi tehnici cu lumini, clătiri și diverse teste, standardul de aur în orice constatare inexplicabilă, atunci când nu poate fi găsită o etiologie, este biopsia pentru confirmare microscopică. Unele leziuni nu pot fi văzute – în special cele din regiunile cele mai posterioare și amigdalele/criptele amigdaliene – și palparea, împreună cu un screening vizual atent, este un factor cheie.

Dilema apare atunci când o zonă suspectă nu are o cauză cunoscută și decizia constă în a alege între a face o biopsie în acel moment, a urmări zona sau a utiliza unul dintre dispozitivele adjuvante disponibile pentru mai multe informații. Toate dispozitivele adjuvante care pot fi utilizate sunt doar atât – dispozitive adjuvante. Nimic nu ține loc de un examen intraoral și extraoral amănunțit, atunci când este efectuat corect. Cu toate informațiile disponibile, clinicianul trebuie să decidă împreună cu pacientul care trebuie să fie alegerea optimă în acel moment. Alegerile ar fi să procedeze la o trimitere, să efectueze o biopsie sau să monitorizeze leziunea.

Un editorial recent scris de Dr. Mark Lingen, redactor-șef, al revistelor Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology și Endodontology, a subliniat necesitatea educației dentare în screeningul capului și gâtului pentru carcinomul cu celule scuamoase. Cu o incidență anuală la nivel mondial de peste 500.000 de cazuri, este a șasea cea mai frecventă afecțiune malignă. Dr. Lingen a lăudat eforturile Academiei Americane de Medicină Orală și ale Academiei de Patologie Orală și Maxilo-Facială pentru concentrarea lor continuă asupra educării studenților stomatologi în efectuarea examenului capului și gâtului. El a aplaudat eforturile depuse de Comisia de acreditare dentară a Asociației Dentare Americane de a solicita ca studenții la medicină dentară să fie competenți la examenul de cancer oral în timpul școlii și ca examen de competență până la absolvire. El a pus, de asemenea, câteva întrebări bune cu privire la modul în care aceste eforturi vor fi realizate și la modul în care studenții vor fi evaluați pe termen lung.

Editorialul se referă la întrebarea cum se vor asigura școlile că propriile facultăți sunt și ele competente în examenul stomatologic pentru a preda studenților. Dr. Lingen citează mai multe studii de cercetare din ultimii ani care sugerează că studenții și medicii stomatologi absolvenți nu se simt confortabil cu examenul dentar în depistarea cancerului de cap și gât și că se simt insuficient pregătiți. El subliniază, de asemenea, necesitatea continuării abilităților de patologie și de examinare dentară pe parcursul tuturor anilor pe care un student la medicină dentară îi petrece în școală.

De-a lungul anilor, am corespondat cu mii de pacienți care m-au contactat prin intermediul The International Oral Lichen Planus Support Group (fondat în 1997). Am auzit de mai multe ori decât vreau să menționez că “cabinetul stomatologic chiar nu-mi verifică niciodată lichenul plan și îmi spun doar să învăț să trăiesc cu el – este doar lichen plan.”

Am auzit de atâtea ori de la pacienți care au leziuni orale pe termen lung – lichen plan, stări de boală ulcerativă și chiar leziuni nediagnosticate pe termen lung – și undeva, pe parcurs, țesutul a devenit displazie sau, în cele din urmă, cancer oral. Orice leziune trebuie să aibă un diagnostic, iar stările de boală de lungă durată trebuie să fie atent monitorizate la intervale frecvente. Inflamația pe termen lung, oriunde în organism, este dăunătoare. Chiar și displaziile și cancerele anterioare trebuie urmărite cu atenție din cauza potențialelor recidive. Conceptul de “carcinogeneză pe teren” înseamnă că alte malignități pot apărea din noi focare și transformări celulare legate de leziunea anterioară.

Am aflat de la membri ai familiei care ne-au spus că persoana care a corespondat cu noi a murit, dar ne contactează pentru a ne mulțumi că am încercat să vă ajutăm, chiar dacă a fost prea târziu.

De multe ori, persoana care este supusă unei intervenții chirurgicale cu radioterapie este cea care îmi trimite un e-mail pentru a mă pune la curent cu progresele sale.

Sprijinul emoțional necesită mult timp, dar este foarte necesar și este oferit gratuit. Cabinetele ocupate sunt de obicei presate de timp, dar a răspunde la întrebări, a urmări pacienții și a oferi grija ta face parte dintr-un proces de vindecare. Este cu adevărat trist că se pune atât de mult accent pe procedurile cosmetice, dar există atât de puțin timp pentru un examen oral bun în cabinet. Cred că igieniștii trebuie să facă din examenul oral un obiectiv principal în practicile lor pentru fiecare pacient și la fiecare vizită.

Dacă nu vă simțiți încrezători în propriile abilități în ceea ce privește examenul oral, căutați un curs de pregătire continuă în regiunea dvs. pentru a vă actualiza abilitățile. Nimeni nu este atât de bine informat încât să nu poată folosi un pic mai multă actualizare și educație pentru a deveni un furnizor de servicii medicale mai bun.

Viața este un proces educațional continuu, indiferent de aspectul pe care îl abordăm. Prin însăși natura sa, educația nu este niciodată timp pierdut.

În calitate de educator, cred cu tărie că educația continuă este necesară pentru domenii cheie precum patologia orală și medicina orală – nu doar în școlile de stomatologie, ci și în cabinete. Suntem furnizori de asistență medicală primară care pot spune atât de multe despre o persoană prin simpla efectuare a unui examen intraoral și extraoral bun. Cu o populație îmbătrânită, o creștere a cancerului oral pentru cei cu vârsta sub 40 de ani și chiar și copii care dezvoltă stări de boală orală care nu se regăseau de obicei în trecut, trebuie să ne concentrăm pe ceea ce este cu adevărat important. Actualizați-vă abilitățile și începeți să vă împărtășiți expertiza pentru a-i ajuta pe alții!

Continuați să vă ascultați pacienții și puneți întotdeauna întrebări bune!

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, este profesor asociat adjunct în departamentul de parodontologie, Baylor College of Dentistry și Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr. Burkhart este fondatoarea și co-organizatoarea Grupului Internațional de Sprijin pentru Lichen Planus Oral (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) și co-autor al cărții General and Oral Pathology for the Dental Hygienist (Patologie generală și orală pentru igienistul dentar). Site-ul ei pentru seminarii este www.nancywburkhart.com.

Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Evaluarea gradului de conștientizare a cancerului oral în rândul studenților stomatologi din Carolina de Sud. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.

Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. Din: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial în Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.

Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.

Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Disponibil la: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.

Mai multe articole RDH
Pasate ediții RDH .