Abstract
Cirurgilor generaliști li se cere adesea să evalueze durerea abdominală acută care are un diagnostic diferențial extins la femeile aflate la vârsta fertilă. Apendicita acută reprezintă multe urgențe chirurgicale, fiind o cauză frecventă a durerii pelvine non-ginecologice. În unele cazuri rare, s-a demonstrat că apendicita acută apare simultan cu o varietate de boli ginecologice. Noi raportăm un caz de apendicită acută concomitentă și endometrom ovarian rupt.
1. Introducere
Cirurgilor generaliști li se cere adesea să evalueze durerea abdominală acută; cu toate acestea, diagnosticul diferențial trebuie să fie extins la femeile aflate la vârsta fertilă. Apendicita acută reprezintă 27,5% din urgențele chirurgicale abdominale și este cea mai frecventă cauză de durere pelvină non-ginecologică . În unele cazuri rare, s-a demonstrat că apendicita acută apare simultan cu o varietate de boli ginecologice, ceea ce poate adăuga la dilema de diagnostic. Raportăm un caz de apendicită acută concomitentă și endometrom ovarian rupt.
2. Prezentarea cazului
O femeie chineză în vârstă de 24 de ani, fără antecedente medicale sau chirurgicale, a fost internată la Spitalul Flushing cu un istoric de o zi de durere abdominală periumbilicală, care a migrat în cadranul inferior drept. O revizuire a sistemelor a fost pozitivă pentru greață, vărsături și anorexie, negativă pentru febră subiectivă sau frisoane. Pacientul era afebril și stabil hemodinamic. Examenul ei fizic a fost relevant pentru sensibilitatea cvadrantului inferior drept și suprapubiană, negativ pentru distensie, gardă, rebound sau rigiditate. Examenul ginecologic a fost negativ pentru mișcare cervicală și sensibilitate uterină sau anexială, iar ultima menstruație a avut loc cu 19 zile înainte. Medicamentele includeau contracepție orală. Analizele de laborator au arătat un număr de globule albe de 15,9 K/μL cu 80,7% neutrofile. Analiza de urină a fost normală, iar testul de sarcină în urină a fost negativ. Tomografia computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului cu contrast intravenos și oral a relevat un apendice ușor dilatat, măsurând 7,5 mm în diametru, și o ușoară îngroșare a peretelui, în concordanță cu apendicita acută (figura 1). Constatările suplimentare au inclus o masă anexială stângă complexă mare, parțial chistică, care măsura 5 × 8,5 × 6 cm, cu ascită pelvină moderată, care a fost confirmată prin ecografii transabdominale și transvaginale (US) (figura 2). A fost demonstrat fluxul arterial în ambele ovare, excluzând torsiunea ovariană.
(a)
(b)
(a)
(b)
Diagnosticul diferențial a inclus chist ovarian cu inflamație secundară periapendiculară versus apendicită acută cu ruptură concomitentă de chist ovarian complex mare. Echipele chirurgicale și ginecologice, împreună, au efectuat o laparoscopie diagnostică. Intraoperator, apendicele părea inflamat, fără semne de necroză, perforație sau formare de abces. Chistul ovarian măsura aproximativ 7 cm și s-a constatat că era parțial rupt, cu sânge închis în pelvis, precum și leziuni dispersate asemănătoare endometriozei în peritoneul pelvian. Apendicectomia laparoscopică și chistectomia ovariană stângă au fost efectuate fără complicații (Figura 3). Raportul de patologie a evidențiat (1) apendicită acută cu apendice măsurând 4,5 × 0,6 cm cu seroasă netedă cafeniu și aderențe fibroase puține și (2) endometriom care măsoară 5,5 × 3 × 2,2 cm cu țesut cafeniu, gri, purpuriu, cauciucat, membranos, fără zone solide sau țesut papilar. Evoluția postoperatorie a fost fără evenimente, cu excepția unei anemii acute care a necesitat o transfuzie de hematii ambalate. Pacientul se simțea bine la două săptămâni de urmărire postoperatorie.
3. Discuție
Durerea abdominală la femeile tinere se poate prezenta ca o dilemă diagnostică unică. O anamneză și un examen fizic amănunțit, inclusiv un examen ginecologic, sunt esențiale pentru determinarea etiologiei durerii. Diagnosticul diferențial include, dar nu se limitează la apendicita acută versus entități ginecologice, cum ar fi sarcina ectopică, endometrioza, torsiunea ovariană sau boala inflamatorie a pelvisului, pentru a numi doar câteva, ținând cont de faptul că acestea pot fi concomitente cu apendicita acută sau cu alte boli chirurgicale.
Apendicita acută prezintă un risc de 7% pe parcursul vieții, cu un vârf de apariție între vârstele de 10 și 30 de ani și reprezintă 27,5% din urgențele chirurgicale . Incidența anuală în Statele Unite este de 130.000 pe an. Durerea în cvadrantul inferior drept este cel mai puternic indicator al apendicitei acute, în ciuda localizării inițiale periumbilicale, dar aceasta poate varia în funcție de anatomia pacientului, de vârstă și de sarcină. Anorexia, greața (90%) și vărsăturile (75%) sunt, de asemenea, prezente. Examenul fizic relevă probabil sensibilitate la nivelul cvadrantului inferior drept în punctul McBurney, sensibilitate localizată la percuție, garding, semnul psoas pozitiv, semnul obturatorului, semnul lui Rovsing și/sau semnul lui Dunphy. Leucocitoza (>10000 pe mm3) este prezentă în 80% din cazuri; cu toate acestea, leucocitoza singură are o specificitate scăzută. Cu toate acestea, un număr ridicat de WBC împreună cu neutrofilia și un nivel ridicat al proteinei C reactive are o sensibilitate de 97 până la 100%. Ecografia (sensibilitate: 83%) cu un apendice necompresibil cu diametrul > 6 cm și tomografia computerizată (sensibilitate: 90%) care identifică modificări inflamatorii periapendiculare sunt utilizate pentru a ajuta la diagnosticare . La histopatologie, apendicita acută se caracterizează prin ulcerație a mucoasei și infiltrat polimorf transmural, adesea cu necroză murală și un răspuns inflamator seros, ceea ce este demonstrat în lama de anatomie patologică a apendicelui pacientului nostru (Figura 4) .
Endometriomii, cunoscuți și sub numele de chisturi de ciocolată sau chisturi endometrioide, conțin produse sanguine degenerate de culoare roșiatică închisă, maro. Ele apar în timpul anilor de reproducere la 17-44% din toate femeile cu endometrioză. Infertilitatea și dismenoreea apar deoarece chisturile se găsesc cel mai adesea în ovare și mai rar în fundul de sac anterior/posterior, în ligamentele uterosacrale, în uter sau în colon. Constatările la examenul fizic includ sensibilitate sau noduli în cul-de-sac sau ligamentele uterosacrale, durere la mișcarea uterului, mase anexiale mărite sau fixarea anexelor sau a uterului în poziție retroversă. Radiografiile simple pot evidenția endometromul calcificat în 10% din cazuri. US transvaginal, CT și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pot ajuta la diagnostic. Pe US, 50% apar în mod clasic ca un chist unilocular și mai rar ca un chist multiloculat, o leziune chisto-solidă (15%), o leziune pur solidă (1%) sau un chist anecoic (2%) la pacientele aflate în postmenopauză . Rezultatele tomografiei computerizate arată un focar hiperdens în interiorul unui chist ovarian care poate ajuta la diferențierea unui endometriom de alte mase pelviene. La IRM, focarele bine definite și marcat hiposensibile cu leziunea chistică pe imaginea ponderată în T2 au avut o sensibilitate de 93%, dar o specificitate scăzută de 45%, deoarece alte tipuri de leziuni anexiale chistice hemoragice, cum ar fi chisturile ovariene hemoragice funcționale, par similare .
Gestația extrauterină poate apărea în trompele uterine, colul uterin, ovarul sau abdomenul cu o incidență de 60.000 pe an în Statele Unite . Ruptura sarcinii ectopice este o urgență medicală și poate duce la dureri abdominale sau pelviene semnificative. La femelele de vârstă reproductivă, nivelul urinar sau seric al β-gonadotropinei corionice umane (β-hCG) și US pelvină ajută la diagnosticare.
Boala inflamatorie pelvină (PID) poate duce la endometrită, salpingită, ooforită, peritonită, perihepatită și abces tubo-ovarian. PID are o incidență de 1.000.000 de femei pe an în Statele Unite. Constatările comune includ secreții vaginale, simptome urinare, antecedente de PID, sensibilitate în afara cvadrantului inferior drept, sensibilitate la mișcarea cervicală și sumar de urină pozitiv . Ecografia pelviană și tomografia computerizată identifică filamente de grăsime, lichid endometrial, resturi și planuri tisulare indistincte .
Cisturile hemoragice de corp luteal apar frecvent la femeile de vârstă fertilă între zilele 20-26 ale ciclului menstrual sau în timpul primului trimestru de sarcină, reprezentând internări în spital la 4% dintre femei înainte de vârsta de 65 de ani. Chisturile rupte sunt asociate cu apariția bruscă de dureri abdominale inferioare unilaterale, greață și vărsături, sângerări vaginale, slăbiciune, sincopă și sensibilitate la nivelul umerilor. Ecografia, CT și IRM pot identifica chistul ovarian hemoragic sau o masă anexială asociată cu lichid pelvian cu atenuare ridicată reprezentând hemoperitoneu .
Torsiunea ovariană apare atunci când chisturile sau neoplasmele ovariene, de obicei ≥5 cm, se răsucesc în jurul pediculului vascular compromițând fluxul sanguin și ducând la ischemia ovarului, ceea ce poate duce la necroză, hemoragie sau peritonită . S-a estimat că torsiunea ovariană reprezintă 2,7% din urgențele chirurgicale. Examenul fizic poate evidenția o masă anexială palpabilă . Ecografia Doppler color identifică un flux sanguin compromis, iar tratamentul este întotdeauna detorsiunea chirurgicală.
Endometrioza apendiculară apare ca o entitate separată, cu o incidență între 0,054% și 0,8% . Se poate prezenta cu simptome similare apendicitei acute, endometrioză, melenă, sângerare gastrointestinală inferioară, invaginație cecală și perforație . La unii pacienți s-a constatat că au o patologie apendiculară concomitentă . Deși nu există orientări actuale pentru apendicectomie la pacienții cu endometrioză, apendicectomia poate fi luată în considerare ca parte a tratamentului chirurgical în endometrioză pentru a evita un diagnostic greșit în viitor.
4. Concluzii
Acest caz ilustrează modul în care pot apărea tulburări ginecologice concomitente la pacienții cu apendicită acută. Pacienta noastră s-a prezentat cu un debut acut de durere epigastrică care a iradiat în cadranul inferior drept, sensibilitate în punctul McBurney și leucocitoză, care sunt constatări clasice în apendicita acută. Cu toate acestea, hematocritul scăzut și durerea suprapubiană au fost atipice. Interesant este faptul că nu avea sensibilitate la mișcarea cervicală sau masă anexială palpabilă. Imagistica a raportat apendicită acută și endometrom. Acest caz ne reamintește că un tablou clinic atipic la femei ar trebui, de asemenea, să promoveze studii imagistice cu scopul de a crește acuratețea diagnosticului. Am reușit să tratăm în mod corespunzător această pacientă cu o abordare multidisciplinară. O astfel de abordare poate ajuta la prevenirea eșecurilor de sistem și la îmbunătățirea siguranței și a rezultatelor pacienților.
Intereseuri în conflict
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.