Depresia reprezintă o povară economică și de sănătate semnificativă în Canada. În plus față de impactul depresiei asupra sănătății și calității vieții pacienților , aceasta costă economia canadiană mai mult de 32 de miliarde de dolari canadieni anual . Costul depresiei provine direct din creșterea utilizării resurselor de asistență medicală și indirect ca urmare a creșterii dizabilității și a absenteismului . De exemplu, costurile directe și indirecte per pacient au fost de 3,5 și, respectiv, de trei ori mai mari în rândul unei cohorte de pacienți cu depresie în comparație cu o cohortă de control nedepresivă din Manitoba, Canada .

O abordare directă pentru reducerea costurilor asociate cu depresia este prin îmbunătățirea eficacității tratamentului, crescând astfel numărul de pacienți care obțin remisia bolii. Abordarea primară de tratament pentru depresie este reprezentată de medicația antidepresivă; cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre pacienți nu răspund la prima încercare de medicație și chiar mai puțini ajung la remisiune . Acest lucru poate duce la un proces de încercare și eroare a medicației, ceea ce duce la eșecuri suplimentare ale tratamentului sau la efecte secundare ale medicației. Sunt necesare abordări terapeutice mai bune pentru a crește probabilitatea pacienților de a obține o remisiune a depresiei lor și pentru a reduce timpul până la un astfel de rezultat.

Testarea farmacogenomică (PGx) poate fi utilizată pentru a îmbunătăți tratamentul depresiei. PGx combinatoriu este o a treia generație de testare PGx în care sunt ponderate și contrabalansate interacțiunile multiple farmacocinetice și farmacodinamice gen-medicament. Această abordare este distinctă de prima generație de teste cu o singură genă a citocromului P450 sau de a doua generație de teste de interacțiuni gene-medicament multiple și, prin urmare, testarea PGx combinatorie merită o evaluare proprie a eficacității și a raportului cost-eficiență. Un studiu randomizat controlat recent, efectuat în SUA pe 1 167 de pacienți cu depresie majoră, a demonstrat că tratamentul combinatoriu ghidat de PGx duce la o creștere relativă de 50 % (15,3 față de 10,1 %) a ratei de remisiune în comparație cu tratamentul obișnuit (TAU), precum și la o scădere a simptomelor depresive și la o rată de răspuns mai mare . Aceste constatări sunt susținute de mai multe studii clinice mai mici din SUA și, în Canada, de marele studiu naturalist IMPACT care a demonstrat și mai mult utilitatea clinică a abordării de testare PGx combinatorie .

În plus față de îmbunătățirea eficacității tratamentului, studiile anterioare au demonstrat că testarea PGx combinatorie are ca rezultat economii semnificative la rambursare, reducerea polifarmaciei și a utilizării asistenței medicale și este rentabilă în rândul pacienților cu depresie din SUA . Cu toate acestea, având în vedere că există diferențe substanțiale între sistemele de asistență medicală din SUA și Canada și costurile corespunzătoare și că nu există date publicate privind raportul cost-eficiență al testării PGx combinatorii pentru a ghida tratamentul depresiei în Canada, este important să se evalueze acest lucru în contextul canadian.

Scopul studiului actual a fost acela de a evalua raportul cost-eficiență al utilizării testării PGx combinatorii, în comparație cu tratamentul obișnuit, pentru a ghida tratamentul pacienților cu depresie moderată până la severă din perspectiva sistemului public de sănătate canadian, care este un sistem de sănătate finanțat din fonduri publice, inclusiv acoperirea universală a serviciilor medicale necesare din punct de vedere medical.

Materiale &metode

Prezentări generale

Am dezvoltat un model care analizează raportul cost-eficiență al utilizării testării PGx combinatorii pentru a ghida tratamentul depresiei majore moderate până la severe, comparativ cu utilizarea TAU. Modelul s-a bazat în mare măsură pe modelul lui Hornberger și colaboratorii , cu modificări notabile pentru a include remisiunea ca punct final țintă pentru depresie în loc de punctul final anterior, răspunsul. Modelul a fost, de asemenea, actualizat pentru a include probabilități de tranziție bazate pe ciclu pentru remisiune, rate de recidivă și un raport de risc pentru a permite rate diferențiate de recidivă pentru pacienții din fiecare braț al modelului. Abordarea de modelare este descrisă în detaliu în secțiunile de mai jos. Această abordare de modelare a urmat liniile directoare prezentate în lista de verificare CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards).

Diagrama de decizie și analiza probabilității de tranziție de stare sunt descrise în figura 1. Patru stări, evaluate anual în cadrul orizontului de timp, au fost modelate pe baza supraviețuirii unui pacient și a remisiunii depresiei sale. Durata fiecărui ciclu din model este de 1 an. Toți parametrii de intrare din scenariul de bază, inclusiv probabilitățile asociate cu mortalitatea și remisiunea, sunt furnizați în Tabelul 1. Au fost rulate patru versiuni ale modelului. Modelul 1 se referă la cazul de bază, iar modelele 2-4 se referă la analizele scenariilor. Cazul de bază și cele trei analize de scenariu sunt descrise în secțiunea “Ratele de remisiune” de mai jos.

Populația studiată, tratamentul & orizont de timp

Această analiză s-a axat pe pacienții cu depresie moderată până la severă al căror tratament antidepresiv a fost ghidat de testarea PGx combinatorie, comparativ cu pacienții al căror tratament nu a fost ghidat și, prin urmare, au fost supuși TAU. Vârsta inițială a pacientului din acest model a fost de 32 de ani, pe baza vârstei mediane de debut pentru tulburarea depresivă majoră raportată de Kessler et al. . Datorită naturii cronice și recurente a depresiei majore și pentru a surprinde atât costurile și economiile timpurii, cât și cele din aval, asociate cu gestionarea acestei boli, ar fi adecvat un orizont de timp pe toată durata vieții. Cu toate acestea, am selectat un orizont de timp conservator de 5 ani, pentru a ne alinia la analizele anterioare efectuate de Health Quality Ontario .

Ratele de remisiune

Pentru a cuantifica ratele de remisiune asociate cu tratamentul combinatoric ghidat de PGx și TAU pentru depresie, am efectuat meta-analize ale populațiilor per-protocol din cele patru studii clinice prospective publicate ale testului combinatoric PGx GeneSight pentru depresie (Figura suplimentară 1) . Metodologia utilizată pentru meta-analize s-a bazat pe meta-analiza anterioară a GeneSight realizată de Brown și colab. , unde selecția studiilor, liniile directoare PRISMA și evaluarea biasului au fost descrise în detaliu. Ratele de remisiune pentru PGx combinatoriu și TAU derivate din metaanaliza tuturor celor patru studii clinice sunt incluse în modelul 1, modelul de caz de bază. Pentru analizele de scenariu (modelele 2-4), ratele de remisiune au fost derivate după cum urmează. O a doua meta-analiză (modelul 2) a fost efectuată pentru a determina ratele de remisiune raportate în studiile randomizate controlate și orbite (n = 2 studii), în care efectul placebo a fost luat în considerare . O a treia meta-analiză a studiilor clinice deschise (modelul 3, n = 2 studii) a furnizat o estimare a ratelor de remisiune în lumea reală, unde efectul placebo nu este controlat . În cele din urmă, pentru ultima analiză de scenariu (modelul 4), am utilizat ratele de remisiune dintr-un singur studiu – cel mai mare (n = 1167) studiu controlat, randomizat, controlat, în orb, al PGx combinatoriu pentru depresie .

Rezultatul modelului depinde atât de diferența absolută a ratelor de remisiune între strategiile de tratament, cât și de beneficiul relativ al unei strategii față de cealaltă. Prin urmare, pentru toate metaanalizele a fost utilizat un model cu efecte aleatorii pentru a pondera ratele de remisiune din fiecare studiu și pentru a obține riscul relativ (RR) asociat cu testarea PGx combinatorie în raport cu TAU, denumit în continuare raportul beneficiilor relative (RBR). Rata de remisiune a grupului PGx combinatorial a fost calculată din rata de remisiune TAU ponderată și din RBR, folosind următoarea formulă: Rata de remisiune cu testarea farmacogenomică combinatorie = 1 – (1 – rata de remisiune TAU) ∧ RBR. Formula asigură faptul că rata de remisiune pentru strategia PGx combinatorie nu poate depăși 100%, indiferent cât de mare devine RBR. Toate meta-analizele au fost efectuate cu ajutorul pachetului “meta” din software-ul R versiunea 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). În afară de rata de remisiune și RBR, toți ceilalți parametri au fost identici pentru scenariul de bază al celor patru modele.

S-a presupus că beneficiul relativ al strategiei combinatorii de testare PGx față de TAU în ceea ce privește rata de remisiune va persista timp de 3 ani, deoarece s-a raportat că efectul tratamentului farmacologic față de placebo persistă până la 36 de luni, conform unei revizuiri sistematice a studiilor randomizate privind continuarea tratamentului antidepresiv . Prin urmare, în modelul nostru, după 3 ani, beneficiul relativ al testării PGx combinatorii a luat sfârșit și pacienții din ambele brațe prezintă o probabilitate similară de a obține remisiunea.

Ratele de recidivă

Rata de recidivă după remisiune a fost determinată pentru grupul PGx combinatorii folosind date nepublicate din studiul clinic Genomics Used to Improve DEpression Decisions (GUIDED) (NCT02109939). De remarcat, rezultatele primare din acest studiu au fost publicate de Greden et al. La 24 de săptămâni după un tratament ghidat de testarea PGx combinatorie, 9,1% dintre pacienți au recidivat după ce anterior au obținut o remisiune a depresiei lor. Nu am fost în măsură să determinăm rata de recidivă la 24 de săptămâni pentru brațul TAU în cadrul aceluiași studiu clinic, deoarece acest grup a fost debranșat la săptămâna 12 și, prin urmare, a putut utiliza raportul testului PGx combinatoriu pentru a ghida tratamentul pentru săptămânile 12-24 ale studiului. În schimb, modelul nostru a utilizat rata de recidivă TAU de 23,3%, raportată într-o analiză sistematică a studiilor clinice cu antidepresive de către Sim et al. . Un raport de risc (HR) de 0,39 a fost calculat din ratele combinatorii de recidivă PGx și TAU. Rata de recidivă pentru strategia PGx combinatorie a fost apoi ajustată folosind următoarea formulă pentru a se asigura că rata rămâne între 0 și 1, indiferent de HR: Rata de recidivă cu testare farmacogenomică combinatorie = 1 – (1 – rata de recidivă TAU) ∧ HR. Acest lucru a dus la o rată de recidivă de 9,9% în grupul PGx combinatorial. Rata de recidivă redusă în grupul PGx combinatorial în comparație cu grupul TAU a fost proiectată să dureze 3 ani. La fel ca ratele de remisiune, după 3 ani, ratele de recidivă în ambele brațe ale modelului au devenit egale.

Ratele de mortalitate

Ratele de mortalitate au fost estimate în urma unui studiu canadian privind povara clinică și economică a depresiei . Studiul a comparat rezultatele clinice, utilizarea asistenței medicale, costurile directe și costurile serviciilor sociale între o cohortă de depresie și o cohortă de martori potriviți. În scopul modelului nostru, cohortele de control și de depresie au servit drept surogate pentru cei care remit și, respectiv, pentru cei care nu remit. Ratele anuale ale mortalității prin suicid au fost <0,01 și 0,04% pentru remitenți și, respectiv, non-remitenți . Pentru a estima impactul brațului de tratament asupra riscului de mortalitate din toate cauzele, RR a fost calculat pentru remitenți și non-remitenți în comparație cu populația generală canadiană . RR al mortalității din toate cauzele pentru remitenți și non-remitenți a fost de 1,37 și, respectiv, 2,29.

Costuri

Costurile directe și indirecte incluse în analiză au fost derivate din același studiu canadian privind povara clinică și economică a depresiei . Costurile directe au constat în costuri anuale de spitalizare, de medic și de medicamente prescrise. Costurile indirecte, sau ale serviciilor sociale, au constat în asistență anuală pentru chirie și asistență pentru venitul de angajare. În acest model, costurile directe și indirecte s-au acumulat de-a lungul vieții unui pacient, în cadrul orizontului de timp, în timp ce prețul de 2 500 de dolari al testului PGx combinatoriu a fost aplicat ca un cost unic pentru această strategie de tratament. Toate costurile sunt raportate în dolari canadieni din 2018.

Utilitatea

Anii de viață ajustați în funcție de calitate (QALY), o măsură standardizată a calității și cantității vieții trăite utilizată pentru a cuantifica valoarea intervenției, au fost obținuți din valorile de utilitate pentru pacienții cu depresie majoră care sunt în remisiune (0,83) în comparație cu scorul de bază pentru pacienții cu depresie majoră (0,55), reprezentând pacienții care nu sunt în remisiune . Scorurile de utilitate pot varia de la 0 la 1, semnificând stările de sănătate de la moarte la sănătate perfectă. QALY-urile au fost calculate ca suma ponderată în funcție de utilitate a probabilității de a fi în remisiune sau de a nu fi în remisiune pentru fiecare strategie de tratament, pe orizontul de timp de 5 ani. O rată de actualizare de 3% a fost aplicată tuturor costurilor și rezultatelor în materie de sănătate.

QALY-urile și costurile incrementale sunt utilizate pentru a calcula raportul cost-eficacitate incremental (ICER), care este o măsură standardizată utilizată pentru a evalua valoarea economică a unei intervenții în raport cu alta. ICER este egal cu costul incremental împărțit la QALYs.

Analize de sensibilitate

Analizele de sensibilitate unidirecționale au fost efectuate separat pentru toate cele patru modele. Toți parametrii din scenariul de bază au fost variați individual pentru a determina influența acestora asupra diferenței costului incremental și a ICER pentru strategia PGx combinatorie în comparație cu TAU. Intervalul a fost stabilit la ±25% din medie pentru toți parametrii, cu excepția celor măsurați în ani, unde intervalul a fost de ±2 ani întregi. S-a efectuat, de asemenea, o analiză probabilistică a sensibilității pentru fiecare dintre cele patru modele, utilizând PyMC3, un modul de programare probabilistică pentru Python (PyMC3 versiunea 3.7; Python versiunea 3.7.3). Au fost definite distribuții de probabilitate realiste pentru fiecare parametru al modelului (tabelul suplimentar 2) și au fost efectuate simulări pe baza valorilor parametrilor eșantionate din distribuția de bază utilizând eșantionarea Markov chain Monte Carlo. În acest studiu, au fost efectuate 10.000 de simulări pentru fiecare dintre cele patru modele, iar parametrii de rezultat au fost evaluați în ansamblul simulărilor.

Rezultate

Analize de scenariu de caz &

Rezultatele celor patru modele sunt prezentate în Tabelul 2. În modelul de scenariu de bază, strategia PGx combinatorie a fost asociată cu o rată de remisiune de 1,53 ori mai mare, iar pacienții au fost proiectați să câștige 0,17 QALY (2,02 luni), în raport cu strategia TAU. După luarea în considerare a prețului testului, strategia PGx combinatorie a economisit 2 431 de dolari în comparație cu TAU. ICER negativ a demonstrat că strategia de tratament PGx combinatoriu a fost dominantă față de strategia TAU, deoarece a fost atât mai eficientă, cât și mai economică în toate scenariile.

Aceleași tendințe au fost observate și în analizele de scenariu (modelele 2-4). Beneficiul relativ al strategiei de tratament PGx combinatoriu a variat de la 1,47-1,55, ceea ce a dus la un câștig preconizat de 0,14-0,19 QALY (1,72-2,28 luni) în raport cu strategia TAU. După luarea în considerare a prețului testului, strategia PGx combinatorie a economisit 1 687-3056 de dolari în comparație cu TAU. Conform ICER-urilor pentru cele trei modele, strategia de tratament PGx combinatoriu a rămas dominantă față de strategia TAU.

Analize de sensibilitate

Analizele de sensibilitate cu o singură direcție au fost efectuate separat pentru cele patru modele (Figura 2; Figura suplimentară 2 & Tabelul suplimentar 1). În toate modelele, costurile incrementale și ICER-urile au fost cele mai sensibile la modificările ratei de remisiune în grupul PGx combinatoric și, în al doilea rând, la variația RBR a strategiei de tratament PGx combinatoric față de TAU. În modelele 1, 2 și 4, strategia PGx combinatorică a fost dominantă față de strategia TAU, iar ICER a rămas economic (cost negativ pe QALY câștigat) atunci când au variat mai mult de 90 % din parametrii de intrare (20/22 de parametri). Cele două scenarii în care strategia PGx combinatorică a fost mai costisitoare, dar totuși mai eficientă decât strategia TAU, au fost atunci când rata de remisiune PGx combinatorică și RBR și-au luat limitele inferioare. Pentru modelul 1, acest lucru a dus la costuri incrementale pentru strategia PGx combinatorie în comparație cu strategia TAU de 284 de dolari atunci când rata de remisiune a luat limita inferioară și de 64 de dolari atunci când RBR a luat limita inferioară. Pentru modelul 2, costurile incrementale ale PGx combinatorice au fost de 490 de dolari și, respectiv, 356 de dolari, atunci când rata de remisiune și RBR au luat limita inferioară. Pentru modelul 4, costurile incrementale pentru aceleași scenarii au fost de 649 de dolari atunci când rata de remisiune a luat limita inferioară și de 527 de dolari atunci când RBR a luat limita inferioară. În modelul 3, strategia combinatorie PGx a fost dominantă față de strategia TAU atunci când a variat mai mult de 95% din parametri (21/22 parametri). În singurul scenariu cu costuri mai mari, costul incremental al strategiei PGx combinatorii în raport cu TAU a fost de 124 USD. Acest lucru a avut loc atunci când rata de remisiune în grupul PGx combinatorii a luat limita inferioară. În toate cele patru modele, ICER-urile au rămas sub pragul disponibilității de a plăti (WTP) de 50.000 $/QALY atunci când au variat toți parametrii de intrare.

Aceste analize de sensibilitate au fost limitate la un interval de 2 până la 7 ani pentru orizontul de timp. Cu toate acestea, în cazul în care în modelul nostru se utilizează un orizont de timp de 50 de ani pe toată durata de viață, diferența în ceea ce privește QALY, economiile de costuri și ICER se modifică cu până la 32, 66 și, respectiv, 26 %, unde PGx combinatorial domină în continuare strategia TAU.

A fost efectuată o analiză de sensibilitate probabilistică pentru cele patru modele (Figura 3; Figura suplimentară 3 & Tabelul suplimentar 2). Diferența dintre costurile totale, sau costul incremental, și diferența dintre QALY-uri sunt reprezentate cu ajutorul graficelor de dispersie. Cadranele de nord-vest, nord-est, sud-vest și sud-est ale diagramelor de împrăștiere reprezintă cele patru planuri de rentabilitate, indicând nici eficient, nici economic, eficient, dar nu și economic, nici eficient, dar nici economic și atât eficient, cât și economic, respectiv. În toate modelele, strategia de tratament PGx combinatoriu a dominat strategia TAU pentru majoritatea simulărilor (70,3-93,0%). Altfel spus, strategia de tratament PGx combinatoriu a fost atât mai eficientă, cât și mai economică (cadranul de sud-est) decât strategia TAU. Probabilitatea ca tratamentul PGx combinatorial să fie eficient din punct de vedere al costurilor la pragul WTP de 50.000 de dolari pentru toate cele patru modele este de 94,5-96,7%.

Discuție

În modelul de caz de bază și în analizele de scenariu, PGx combinatoric a dominat strategia TAU, indicând că aceasta este nu numai mai eficientă, ci și mai puțin costisitoare, susținând utilizarea în practica clinică. ICER derivate din modelul de caz de bază și din analizele de scenariu au rămas cu mult sub pragul comun de rentabilitate de 50.000 de dolari atunci când a variat oricare dintre parametrii din analizele de sensibilitate unidirecționale. Parametrul care a avut cel mai mare impact asupra modelului atunci când a fost variat în analizele de sensibilitate unidirecționale a fost rata de remisiune asociată cu tratamentul combinatoriu ghidat de PGx. Atunci când rata de remisiune a luat limita inferioară, strategia PGx combinatorie a fost asociată cu costuri mai mari cu 124-649 de dolari decât strategia TAU, în timp ce ICER-urile au rămas cu mult sub 50.000 de dolari. Pe baza analizei de sensibilitate probabilistică pentru toate cele patru modele, a existat o probabilitate mai mare de 94% ca PGx combinatorică să fie eficientă din punct de vedere al costurilor în cadrul pragului WTP de 50.000 de dolari, ceea ce indică robustețea acestui model. În plus, îmbunătățirea relativă a ratelor de remisiune pentru abordarea tratamentului PGx combinatorial în comparație cu TAU este consecventă între diferitele tipuri de studii, în ciuda diferențelor în ceea ce privește ratele de remisiune între studiile RCT și cele deschise. Toate cele patru modele au demonstrat o îmbunătățire similară de 50 % a ratei de remisiune pentru PGx combinatorial în comparație cu TAU, ceea ce întărește validitatea modelului de bază și a ratelor de remisiune utilizate în cadrul acestuia.

Pentru a pune aceste constatări în perspectivă, eficiența din punct de vedere al costurilor a tratamentului combinatorial ghidat de PGx ar putea fi luată în considerare în raport cu alte abordări de tratament pentru depresie care sunt disponibile în Canada. De exemplu, Health Quality Ontario, o organizație provincială care efectuează evaluări ale tehnologiilor de sănătate și oferă recomandări de finanțare publică Ministerului Sănătății și Îngrijirii pe termen lung din Ontario, a publicat analize cost-eficiență ale stimulării magnetice transcraniene repetitive, ale terapiei comportamentale cognitive pe internet și ale psihoterapiei de grup și individuale pentru depresie, în comparație cu tratamentul standard . Aceste modele au produs ICER-uri cuprinse între 3.715 și 98.242 de dolari pe QALY și toate cele trei abordări terapeutice au primit recomandări de finanțare pozitive pentru a fi utilizate atunci când pacienții cu depresie îndeplinesc criteriile prestabilite. În comparație, abordarea terapeutică combinatorie ghidată de PGx a produs ICER-uri semnificativ mai mici, variind de la -11 861 $ la -16 124 $ pe QALY câștigat, cu o probabilitate de rentabilitate variind de la 94,5-96,7% la un prag WTP de 50 000 $ pe QALY câștigat sau de 89,4-96,6% la un prag WTP de 20 000 $ pe QALY câștigat. Aceste rezultate reprezintă un element de probă în care testarea PGx combinatorie pentru a ghida tratamentul depresiei demonstrează economii de costuri pentru plătitorul public.

În plus, ar trebui să se pună accentul pe abordări terapeutice noi care sunt eficiente atât în cadrul asistenței primare, cât și în cadrul asistenței psihiatrice. În Canada, numărul psihiatrilor practicieni este în scădere, iar nevoia nesatisfăcută de servicii psihiatrice este în creștere . Un studiu canadian privind utilizarea PGx-ului combinatoriu pentru a ghida tratamentul depresiei în rândul furnizorilor de asistență medicală primară și al psihiatrilor a demonstrat utilitatea clinică în ambele grupuri de medici, cu cea mai mare îmbunătățire în rândul pacienților al căror tratament a fost furnizat de furnizorul de asistență medicală primară . Optimizarea tratamentului depresiei în asistența medicală primară ar putea crește capacitatea psihiatrilor de a se concentra asupra celor mai grav bolnavi pacienți. Prin urmare, având în vedere că strategia combinatorie de tratament cu PGx este eficientă în mai multe contexte de tratament și se preconizează că va reduce costurile pentru guvernele provinciale, aceasta ar putea fi o abordare pentru a reduce timpii de așteptare pentru specialiști în Canada.

O altă analiză cost-eficacitate a demonstrat rentabilitatea testelor PGx în rândul a n = 261 de pacienți cu depresie moderată până la severă. Deoarece studiul actual a modelat impactul PGx combinatoriu asupra n = 1 425 de pacienți cu depresie care au obținut remisiune, rezultatele nu pot fi comparate direct cu modelul lui Groessl și colab. unde au fost incluși n = 261 de pacienți, iar punctul final vizat a fost răspunsul.

Au existat mai multe limitări ale abordării de modelare utilizate în această analiză cost-eficacitate. În primul rând, deoarece datele economice pe termen lung asociate cu testarea PGx combinatorie pentru depresie nu au fost disponibile în cadrul asistenței medicale canadiene, studiul actual a utilizat o evaluare indirectă a costurilor asociate cu tratamentul combinatoriu al depresiei ghidat de PGx în comparație cu TAU. Am aplicat ratele de remisiune din literatura de specialitate la costurile canadiene asociate cu depresia din literatura de specialitate pentru a obține costurile asociate cu fiecare strategie de tratament. Mai mult, costurile legate de depresie utilizate în model au fost în principal costuri directe asociate cu tratamentul depresiei (costuri de spitalizare, costuri cu medicii și costuri cu medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală), în timp ce costurile indirecte au fost limitate la anumite servicii sociale (asistență pentru chirie și asistență pentru venituri din muncă). Costurile indirecte suplimentare care ar putea fi luate în considerare în viitoarele modelări cost-eficacitate includ dizabilitatea, absenteismul și pierderea productivității asociate cu depresia, care sunt asociate cu o povară semnificativă asupra economiei canadiene de aproximativ 32 de miliarde de dolari anual .

În plus, acest studiu este limitat de ipotezele făcute atunci când nu erau disponibile date empirice. De exemplu, în cazul în care nu au fost disponibile date privind durabilitatea pe termen lung, am proiectat un beneficiu relativ de 3 ani al PGx combinatorial față de TAU. Aceasta s-a bazat pe durata beneficiului farmacoterapiei și a reflectat modelul cost-eficacitate publicat anterior în SUA al PGx combinatorice pentru depresie .

Acest studiu poate fi, de asemenea, limitat de utilizarea unui orizont de timp de 5 ani, care poate subestima economiile de costuri pe termen lung asociate cu tratamentul combinatoric al depresiei ghidat de PGx. Atât Ghidul Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE), cât și cel al Agenției Canadiene pentru Medicamente și Tehnologii în Sănătate (CADTH) pentru evaluările economice recomandă un orizont de timp suficient de lung pentru a surprinde toate diferențele importante în ceea ce privește costurile sau rezultatele între cele două strategii de tratament . În plus, atunci când o strategie de tratament poate influența mortalitatea, orizontul de timp recomandat este durata de viață a pacientului . Atunci când se utilizează un orizont de timp pe durata vieții de 50 de ani într-o analiză exploratorie în cadrul modelului actual, diferența dintre QALY, economiile de costuri și ICER s-a modificat cu până la 32, 66 și, respectiv, 26 %, unde PGx combinatoriu domină în continuare strategia TAU. Cu toate acestea, utilizarea perspectivei pe toată durata de viață poate crea provocări analitice în cazul în care se utilizează extrapolări foarte incerte. Prin urmare, în scopul acestei evaluări a raportului cost-eficacitate, am selectat un orizont de timp conservator de 5 ani pentru analiza noastră primară, așa cum este indicat într-o recentă evaluare a tehnologiei de sănătate a psihoterapiei pentru depresie și anxietate de către Health Quality Ontario .

În plus, am selectat în mod conservator o rată de actualizare de 3%, în loc de rata de actualizare de 1,5% sugerată de NICE și CADTH pentru analizele economice . Cu toate acestea, atunci când modelul a fost rulat din nou cu rata de actualizare de 1,5 %, a existat un impact redus asupra rezultatelor modelului, iar costurile incrementale, QALY și ICER au favorizat în continuare PGx combinatoriu față de TAU.

În cele din urmă, ratele de recidivă asociate cu fiecare strategie de tratament utilizată în model au fost derivate din diferite studii. Rata de recidivă pentru pacienții care au utilizat strategia de tratament PGx combinatoriu a fost derivată din date nepublicate din studiul clinic GUIDED, în timp ce recidiva pentru pacienții care au utilizat strategia TAU a fost raportată într-o analiză sistematică a studiilor clinice cu antidepresive de către Sim et al. . Deoarece vor exista în mod inevitabil diferențe în proiectarea studiilor, ratele de recidivă sunt pur și simplu estimări pentru cele două strategii de tratament, iar analizele de sensibilitate sunt deosebit de importante în această situație. Atunci când ratele de recidivă au fost variate în cadrul analizelor de sensibilitate unidirecționale, costurile incrementale rezultate și ICER-urile au rămas mai mici de – 10 000 USD (adică, economii de costuri). Extinzând acest lucru și mai mult, atunci când rata de recidivă a PGx-ului combinatoric a fost crescută cu 100%, toate ICER-urile au rămas sub -5000 de dolari, ceea ce înseamnă că, chiar și la limita superioară a recidivei, modelul rămâne economic.

Concluzie

Studiul de față a examinat raportul cost-eficacitate al utilizării testării PGx-ului combinatoric pentru a ghida tratamentul depresiei, comparativ cu tratamentul obișnuit. Strategia de tratament PGx combinatoriu a fost mai eficientă (câștig în QALY) și mai puțin costisitoare (costuri incrementale negative) în comparație cu strategia TAU pentru depresie. Cu sprijinul analizelor de sensibilitate unidirecționale și probabilistice, concluzionăm că testarea PGx combinatorie este eficientă din punct de vedere al costurilor în comparație cu TAU pentru pacienții cu depresie moderată până la severă din perspectiva sistemului public de sănătate canadian. Având în vedere că aproximativ 1,6 milioane de canadieni au raportat nevoi de asistență medicală mintală nesatisfăcute sau doar parțial satisfăcute , abordarea noastră pentru tratarea bolilor mintale, inclusiv a depresiei, necesită îmbunătățiri și investiții mai mari. Cu toate acestea, în Canada, sănătatea mintală reprezintă 7,2% din totalul cheltuielilor guvernamentale pentru sănătate, ceea ce, în context internațional, este mai puțin decât în majoritatea țărilor dezvoltate . Conform acestei analize cost-eficacitate, se preconizează că investiția în utilizarea testelor PGx combinatorii pentru a ghida tratamentul depresiei va îmbunătăți rezultatele pacienților și calitatea vieții, precum și va oferi economii de costuri pentru sistemul public de sănătate canadian.

.