Introducere

Antigenul de suprafață al hepatitei B (AgHBs), descoperit în 1965 de Blumberg, este markerul cheie pentru diagnosticul infecției cu virusul hepatitei B (VHB). Sinteza AgHBs este foarte complexă, are loc în hepatocit prin mai multe căi și producția sa depășește ceea ce este necesar pentru asamblarea virionului1. AgHBs poate fi găsit în plasmă ca parte a unor structuri filamentoase sau sferice fără capacitate infecțioasă, care pot forma imunocomplecși circulanți cu anti-HBs. Cuantificarea AgHBs include toate cele 3 forme (virioni, sfere și filamente)2, iar interesul pentru determinarea sa a apărut în urmă cu câțiva ani, când unele studii l-au asociat cu nivelurile intrahepatice de ADNcc. Deși primele încercări de cuantificare au fost făcute în anii 1980, abia în ultimul deceniu au devenit disponibile tehnici reproductibile și standardizate de cuantificare a AgHBs. Există acum două teste comerciale, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) și Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), care se corelează foarte bine cu nivelurile de AgHBs, indiferent de genotipul VHB3.

În ultimii ani, numeroase studii au examinat rolul cuantificării AgHBs în istoria naturală a hepatitei cronice B și utilitatea sa ca marker în timpul tratamentului cu interferon sau antivirale orale.

Utilitatea cuantificării AgHBs în istoria naturală a hepatitei B

Există 4 faze în evoluția naturală a istoriei hepatitei B:

• Imunotoleranță, caracterizată prin pozitivitate HBeAg, transaminaze normale, ADN VHB foarte ridicat și leziuni hepatice minime sau absente.

• Imunoactivitate/imunocelularitate (AgHBe pozitiv, transaminaze crescute, ADN VHB mai mic decât în stadiul anterior și leziuni hepatice de intensitate variabilă).

• Portator inactiv (AgHBe negativ, ADN VHB

2.000IU/ml și transaminaze constant normale.

HBeAg-negativ hepatită cronică (ADN VHB>2.000IU/ml, transaminaze crescute și leziuni hepatice active).

În timpul fazei de imunotoleranță, nivelurile de AgHBs și ADN VHB sunt crescute. Într-un studiu efectuat pe o cohortă de pacienți asiatici cu genotipurile B și C, nivelurile medii de AgHBs au fost de 4,53log10IU/ml și semnificativ mai mari la pacienții cu AgHBe pozitiv decât la pacienții cu AgHBe negativ4. Într-un alt studiu efectuat în Asia, Chan et al.5 au analizat 177 de pacienți cu hepatită cronică B netratată pe o perioadă de 99±16 luni. Pacienții imunotoleranți au avut cele mai ridicate niveluri de ADN VHB și AgHBs (8log10UI/ml și, respectiv, 5log10UI/ml). În timpul urmăririi, reducerea medie a AgHBs pe an a fost de -0,006log10.

Nivelurile AgHBs au fost, de asemenea, corelate cu transaminazele și activitatea histologică. Într-un studiu efectuat pe 140 de pacienți HBeAg-pozitivi cu biopsie hepatică, care urmau să înceapă tratamentul, 17 au fost clasificați ca fiind imunotoleranți pe baza parametrilor biochimici și serologici, iar restul de 123 în faza de imunoclearizare. Valorile medii ale AgHBs au fost de 105,020IU/ml (ALT normală), 40,490IU/ml (ALT de 1-2 ori normală) și 9,362IU/ml (ALT>2 ori normală) (p

0,001). Pacienții imunotoleranți cu transaminaze normale nu au avut fibroză; când ALT a fost de mai puțin de 2 ori mai mică decât valoarea normală, procentul de pacienți fără leziuni hepatice a fost de 78%; iar când a fost mai mare de 2, acest procent a scăzut la 33%. Nivelurile de AgHBs la pacienții fără fibroză au fost semnificativ mai mari decât la cei cu fibroză semnificativă. În schimb, nivelurile ADN VHB nu au fost corelate cu leziunile histologice. În analiza multivariată, factorii asociați cu absența fibrozei la pacienții cu ALT mai mică de 2 ori valoarea normală au fost titrul HBsAg>25.000IU/ml și vârsta tânără6. Alte studii au ajuns la concluzii similare și sugerează că cuantificarea AgHBs poate fi utilă în managementul pacienților HBeAg-pozitivi și poate evita biopsia hepatică în unele cazuri7.

Legitimările EASL și AEEH diferențiază între purtătorul inactiv și hepatita cronică HBeAg-negativă printr-o valoare a ADN VHB mai mică de 2.000UI/ml și un nivel al transaminazelor persistent normal. Cu toate acestea, în practica clinică există pacienți cu valori discret crescute ale viremiei sau cu creșteri ocazionale ale transaminazelor, la care este dificil să se determine în mod fiabil statutul de purtător inactiv sau hepatita cronică HBeAg-negativă. Numeroase studii au încercat să evalueze utilitatea cuantificării HBsAg în această situație. Într-unul dintre acestea, Brunetto et al.8 au urmărit 209 pacienți timp de 34,5 luni în medie. Nivelurile de AgHBs au fost semnificativ mai scăzute la cei clasificați ca purtători inactivi, în timp ce cei cu viremie sub 20.000UI/ml au avut niveluri mai scăzute decât cei cu niveluri fluctuante (883 vs. 4.233UI/ml). Potrivit autorilor, combinația dintre un titru HBsAg1.000 și ADN VHB2.000 UI/ml este capabilă să identifice “adevărații” purtători inactivi cu o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 88% și o valoare predictivă negativă (VPN) de 96,7%. În plus, nivelurile de AgHBs sub 100IU/ml pot prezice negativitatea antigenului în urmărirea pacienților infectați cu genotipul B sau C9.

Alte studii au corelat cuantificarea antigenului și predicția seroconversiei HBsAg10. Date recente privind cinetica AgHBs la 203 pacienți în cei 3 ani care au precedat seroconversia, în comparație cu tot atâtea persoane de control care nu s-au seroconvertit, au demonstrat niveluri semnificativ mai scăzute de AgHBs la persoanele seroconvertite în comparație cu persoanele de control, la orice moment al studiului. La 75% dintre pacienții care au obținut seroconversia, nivelurile de AgHBs au fost sub 100 UI/ml în ultimii 3 ani. Cei mai buni predictori ai eliminării AgHBs au fost valorile AgHBs sub 200 UI/ml și reducerea anuală a acestora cu cel puțin 0,5log10. Într-un alt studiu la care au participat 103 pacienți HBeAg-negativi, o valoare a AgHBs mai mică de 100 UI/ml a fost capabilă să prezică eliminarea antigenului cu o sensibilitate de 71% și o specificitate de 91%11.

Se corelează nivelul ADN VHB cu nivelul AgHBs? Deși rezultatele sunt controversate, mai multe studii sunt de acord că această corelație există la pacienții HBeAg-pozitivi și mai puțin la pacienții HBeAg-negativi5,12,13. Pe de altă parte, nivelurile de AgHBs sunt semnificativ mai ridicate la pacienții coinfectați cu HIV în comparație cu pacienții monoinfectați14 și sunt mai ridicate la cei care nu primesc tratament antiretroviral în comparație cu cei tratați, mai ales dacă numărul de celule CD4 este sub 200 celule/mm3.

Utilitatea cuantificării HBsAg la pacienții aflați sub tratament antiviral

Mulți pacienți cu hepatită cronică B sunt în prezent tratați cu antivirale orale de a doua generație (entecavir sau tenofovir). După cum se știe, pacienții HBe-pozitivi trebuie să fie tratați până la seroconversia la anti-HBe, iar pacienții HBe-negativi pe termen nelimitat. Tratamentul cu interferon pegylat (PEG-IFN) atinge rate mai mari de seroconversie HBeAg decât antiviralele orale după un an de tratament, dar tolerabilitatea este slabă și răspunsul este slab la pacienții HBeAg-negativi. Din acest motiv, mai multe studii au încercat să determine capacitatea de predicție a cuantificării HBsAg în ceea ce privește răspunsul la tratamentul cu PEG-IFN. Într-un astfel de studiu, Sonneveld și colab.15 au analizat nivelurile de AgHBs la pacienții HBeAg incluși în 3 studii clinice cu PEG-IFN (monoterapie și asociere cu lamivudină). Dintre cei 803 pacienți incluși, 23% au eliminat HBeAg și 5% au eliminat HBsAg la 6 luni după terminarea tratamentului. La respondenți, s-a observat o scădere mai mare a nivelurilor de AgHBs chiar și atunci când a fost ajustată în funcție de genotip sau de tipul de tratament (monoterapie sau terapie combinată). Atunci când a fost analizată cinetica AgHBs în timpul tratamentului, pacienții cu AgHBs

1.500 UI/ml au obținut răspuns în proporție de 45%. La săptămâna 24, titlurile HBsAg de peste 20.000 UI/ml au identificat cu mare precizie pacienții cu o probabilitate foarte scăzută de răspuns, indiferent de genotip. Cu toate acestea, autorii studiului includ genotipul în algoritmul de răspuns la săptămâna 12, astfel încât, dacă pacienții au genotipul A sau D, tratamentul trebuie întrerupt dacă nu există o scădere a nivelului de AgHBs, în timp ce dacă au genotipul C sau D, întreruperea trebuie să aibă loc dacă AgHBs depășește 20.000 UI/ml.

Într-un alt studiu efectuat în Asia,16 pacienții cu o scădere a AgHBs mai mare de 1log10 și niveluri mai mici de 300IU/ml în luna 6 de tratament au avut o probabilitate de răspuns (definită ca seroconversie a AgHBe și ADN2.000IU/ml) de 75%, comparativ cu 15% la pacienții care nu au atins această țintă combinată.

După cum s-a menționat mai sus, pacienții HBeAg-negativi au rate scăzute de răspuns la tratamentul cu PEG-IFN și sunt dificil de monitorizat, ceea ce face și mai importantă stabilirea unor reguli de întrerupere în acest caz. În 2010, Rijckborst et al.17 au evaluat un total de 102 pacienți HBeAg-negativi tratați cu PEG-IFN și au constatat că nicio scădere a nivelului de AgHBs în săptămâna 12 de tratament, combinată cu o scădere mai mică de 2log10 a ADN VHB, a avut o VAN de 100%. Aceste date au fost validate recent de același grup folosind o altă cohortă de 160 de pacienți18. De asemenea, a fost investigată importanța genotipului VHB asupra cineticii AgHBs în timpul tratamentului și relația sa cu răspunsul19. Date foarte recente sugerează că modelele de declin sunt similare pentru pacienții cu genotipurile A, B și D, dar pentru pacienții cu genotipul C nu se observă diferențe între cei care răspund și cei care nu răspund.

Un alt aspect de interes deosebit este analiza comparativă a cineticii AgHBs între pacienții tratați cu PEG-IFN și cei care primesc analogi ai nucleos(t)ido (NA). Datele disponibile sugerează că scăderea AgHBs este mai lentă și mai puțin pronunțată la pacienții cu AN. În cele 2 studii de înregistrare a tenofovirului, nivelurile de AgHBs au scăzut mai accentuat la pacienții HBeAg-pozitivi decât la pacienții HBeAg-negativi. În aceste studii, pierderea AgHBs a fost observată numai la pacienții HBeAg-pozitivi cu titluri inițiale mai mari și cu o scădere mai mare de 2log10 la 24 de săptămâni de tratament. Rezultate similare au fost observate într-un grup de pacienți tratați cu telbivudină: o scădere mai mare de 1log10 a nivelurilor de antigen la un an de tratament a fost predictivă pentru pierderea AgHBs.20

Pacienții HBeAg-negativi, pe de altă parte, au o scădere mai puțin pronunțată a AgHBs. Unii autori au sugerat că o scădere rapidă a AgHBs în timpul tratamentului ar putea identifica pacienții care vor pierde în cele din urmă AgHBs9. Majoritatea acestor studii sunt efectuate pe un număr relativ mic de pacienți și sunt necesare studii controlate pentru a evalua dacă măsurarea periodică a HBsAg în timpul tratamentului AN este utilă în identificarea pacienților la care tratamentul poate fi întrerupt.

Concluzii

Nivelurile HBsAg variază în funcție de stadiul de evoluție a hepatitei B și sunt mai ridicate la pacienții imunotoleranți și mai scăzute la purtătorii inactivi (fig. 1).

Determinarea HBsAg poate fi utilă în practica clinică în anumite situații (tabelul 1), în special la pacienții tratați cu PEG-IFN, și poate ajuta în luarea deciziilor privind urmărirea și întreruperea tratamentului.

Sunt necesare studii la pacienții HBeAg-negativi tratați cu AN pentru a-i identifica pe cei la care este posibilă întreruperea tratamentului.