Pacienții cu simptome frecvente și severe ale bolii de reflux gastroesofagian (GERD) necesită o terapie țintită cu cele mai eficiente strategii de tratament. Opțiunile actuale de tratament includ abordări farmacologice și chirurgicale.

S-au efectuat mai multe studii randomizate care compară terapia cu inhibitori de pompă de protoni (IPP) cu chirurgia antireflux laparoscopică, în special pe termen scurt-mediu. Unele dintre aceste studii au arătat un avantaj pentru terapia chirurgicală în ceea ce privește rezultatele și raportul cost-eficiență după câțiva ani, în timp ce studiul LOTUS a arătat un avantaj pentru terapia modernă cu IPP după 5 ani (1). Cea mai recentă analiză Cochrane (2), care include patru studii controlate, a concluzionat că calitatea vieții (QoL) specifică GERD pe termen scurt a fost mai bună în grupul de fundoplicatură laparoscopică (LF) decât în grupul de tratament medical. Cu toate acestea, rezultatul dintre LF și tratamentul medical a fost imprecis în ceea ce privește calitatea generală a vieții legate de sănătate (HRQoL) pe termen scurt și mediu, calitatea vieții specifice GERD pe termen mediu, procentul de persoane cu evenimente adverse, disfagia pe termen lung și regurgitarea acidă pe termen lung. Niciunul dintre studiile randomizate care compară LF cu terapia cu IPP nu a raportat QoL pe termen lung (HRQoL) sau QoL specifică GERD.

Majoritatea studiilor din literatura chirurgicală au inclus doar pacienți care răspund în mod adecvat la IPP. Cu toate acestea, pacienții care nu răspund în mod adecvat la tratamentul cu IPP sunt adesea trimiși la chirurgie. Dovezile disponibile privind eficacitatea LF la pacienții care nu răspund în mod adecvat la tratamentul cu IPP au fost analizate de Lundell și colab. (3). În toate studiile incluse, LF a oferit o îmbunătățire substanțială și relevantă din punct de vedere clinic a simptomelor GERD, a măsurilor fiziologice ale GERD și a parametrilor QoL la respondenții parțiali, dincolo de cea oferită doar de tratamentul cu IPP. Cu toate acestea, simptomele au reapărut la aproximativ 30-35% dintre pacienți la un deceniu după LF în acele studii care au raportat date de urmărire pe termen lung. În general, studiile de urmărire pe termen lung sugerează că rezultatele excelente pe termen scurt ale intervenției chirurgicale antireflux se deteriorează în timp. Unii pacienți pot reveni la utilizarea unui tratament pe termen lung cu IPP sau pot avea nevoie de o intervenție chirurgicală de revizuire pentru a îmbunătăți controlul simptomelor în urma unor simptome recurente. Efectele secundare ale fundoplicării Nissen, cum ar fi disfagia, creșterea balonării și a flatulenței și incapacitatea de a râgâi sau de a vomita, pot, de asemenea, să limiteze succesul intervenției chirurgicale antireflux.

Broeders et al. (4) au raportat rezultatul la 10 ani al unui studiu controlat randomizat privind fundoplicarea laparoscopică (LNF) și fundoplicarea Nissen convențională (CNF) la pacienții cu RGE refractar la IPP, cu accent pe eficacitatea și rata de reoperare. Un total de 148 de pacienți (79 LNF, 69 CNF) au participat la acest studiu de urmărire la 10 ani. Simptomele GERD au fost ameliorate în proporție de 92,4% și 90,7% după LNF și, respectiv, CNF. Efectul intervenției chirurgicale asupra schimbării autoevaluate a stării generale de sănătate a fost măsurat pe o scală de 3 puncte care variază de la “îmbunătățit”, la “neschimbat”, la “înrăutățit”. O scală analogică vizuală (VAS), validată pentru evaluarea calității vieții după chirurgia esofagiană, a fost utilizată pentru a măsura impactul asupra calității vieții. Scala a variat de la 0 la 100, unde 0 reprezenta cea mai proastă stare de sănătate posibilă și 100 reprezenta o stare de sănătate perfectă. Starea generală de sănătate (74,7% vs. 72,7%, NS) și QoL (scorul scalei analogice vizuale: 65,3 vs. 61,4, NS) s-au îmbunătățit în mod similar în ambele grupuri. Procentul de pacienți care ar fi optat din nou pentru o intervenție chirurgicală a fost, de asemenea, similar (78,5% vs. 72,7%, NS). Autorii au concluzionat că eficacitatea la 10 ani a LNF și CNF este comparabilă în ceea ce privește ameliorarea simptomelor GERD, utilizarea IPP, QoL și controlul obiectiv al refluxului.

În continuarea acestui studiu randomizat, Oor et al. (5) au raportat rezultatele la 17 ani ale acestor serii de pacienți. Un total de 111 pacienți (60 LNF, 51 CNF) au participat la acest studiu de urmărire la 17 ani. Simptomele GERD au fost ameliorate în proporție de 90% și 95% (NS) după LNF și, respectiv, CNF. Ambele grupuri au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a stării generale de sănătate (77% vs. 71%, NS) și a QoL (75,3 vs. 74,7, NS). Una sau mai multe reintervenții chirurgicale au fost efectuate la 18% și 45% după LNF și, respectiv, CNF (P=0,002). În total, 16% dintre pacienți au fost supuși unei reintervenții chirurgicale pentru GERD recurent și/sau disfagie persistentă, fără diferențe semnificative între grupurile de studiu (12% vs. 22%). Herniile incizionale au fost mai des operate în grupul convențional (3% vs. 14%). Procentul de pacienți care ar fi optat din nou pentru o intervenție chirurgicală a fost, de asemenea, similar (82% vs. 69%, NS). Utilizarea medicației zilnice de supresie a acidului a fost relativ ridicată în ambele grupuri (42% vs. 49%, NS). Autorii au concluzionat că efectele fundoplicaturii asupra rezultatelor simptomatice și a stării generale de sănătate rămân până la 17 ani după operație.

Cum ar trebui să interpretăm aceste rezultate? Rezolvarea completă a simptomelor GERD (Visick I) a fost observată la 50% vs. 53% dintre pacienții din grupurile LNF și CNF, iar ameliorarea simptomelor (Visick II) la 45% vs. 37% dintre pacienți, respectiv. Starea generală de sănătate și calitatea vieții generale s-au îmbunătățit în mod egal în ambele grupuri de studiu, dar nu s-a făcut nicio comparație cu populația normală. Procentul de pacienți care ar fi optat din nou pentru o intervenție chirurgicală a fost de aproximativ 70-80%. Numărul de pacienți care au urmat un tratament cu IPP a fost relativ ridicat, iar aproximativ 16% dintre pacienți au necesitat o nouă operație pentru reflux gastro-esofagian/disfagie recurentă. Pacienții care au urmat terapia cu IPP sau cei reoperați pentru reflux gastro-esofagian/disfagie recurentă au fost considerați ca fiind un succes al tratamentului, în cazul în care au fost asimptomatici sau s-au ameliorat la finalul urmăririi? Semnificația utilizării tratamentului cu IPP pe termen lung este discutabilă în lipsa unor măsurători obiective și este posibil să nu fie un marker fiabil al eșecului chirurgical. Refacerea fundoplicațiilor se efectuează, în general, pentru eșecul ameliorării simptomelor existente sau pentru simptome noi de RGE. Pe baza cunoștințelor actuale, intervenția chirurgicală pentru procedurile antireflux eșuate este solicitantă din punct de vedere tehnic, iar rata de succes nu o egalează pe cea a procedurilor primare.

Evaluarea eficacității intervenției chirurgicale antireflux sau a tratamentului medical ca tratament permanent pentru BRGE depinde de determinarea a ceea ce ar trebui să fie considerat un rezultat reușit sau eșuat. Din punctul de vedere al pacientului, răspunsul simptomatic experimentat de pacienți este cel care determină, în cele din urmă, succesul sau eșecul intervenției chirurgicale antireflux sau al tratamentului cu IPP. În mod ideal, rezultatele pe termen lung după intervenția chirurgicală antireflux ar trebui să fie examinate în mai multe domenii, inclusiv răspunsul simptomatic, efectele secundare ale intervenției chirurgicale, rezultatele endoscopice, pH-metria de 24 de ore/studiul de impedanță pH pentru a identifica pacienții cu GERD cu adevărat recurent, percepția subiectivă a pacientului cu privire la succesul general al operației și calitatea vieții generală și specifică bolii care reflectă starea funcțională a pacienților în comparație cu populația normală. Complexitatea colectării datelor este evidentă.

Au fost dezvoltate mai multe instrumente QoL, care au fost utilizate pentru a evalua QoL generală și specifică bolii în bolile gastrointestinale superioare, inclusiv GERD (6). O serie de studii au demonstrat că QVRS la pacienții care prezintă boala de reflux este semnificativ afectată în comparație cu populația generală. Studiile anterioare au arătat, de asemenea, că HRQoL a pacienților cu succes de tratament pe termen lung pare să fie similară cu cea a populației generale. Operația antireflux eșuată și recurența simptomelor înrăutățesc semnificativ QoL în majoritatea dimensiunilor. Cu toate acestea, prezența diverselor instrumente QoL utilizate în diferite studii limitează interpretarea și compararea rezultatelor.

Deși pacienții care raportează o ameliorare/îmbunătățire a simptomelor de reflux gastro-esofagian poate fi considerat un rezultat de succes al tratamentului, definirea și raportarea mai obiectivă a succesului sau eșecului tratamentului, ar putea oferi o perspectivă mai bună asupra eficacității chirurgiei antireflux pe termen lung. Unele studii au definit eșecul intervenției chirurgicale antireflux dacă este prezent cel puțin unul dintre următoarele criterii: persistența sau recurența arsurilor la stomac sau a regurgitării moderate până la severe care apar mai mult de o dată la 2 săptămâni (gradul 2) sau zilnic (gradul 3) sau ambele; disfagie moderată până la severă raportată în combinație cu arsuri la stomac sau regurgitare sau ambele; utilizarea zilnică sau săptămânală a medicamentelor IPP; dovezi endoscopice de eroziune; monitorizare patologică a pH-ului timp de 24 de ore; și necesitatea de a fi supus unei noi intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, nu sunt disponibile criterii uniforme.

Abordarea laparoscopică a fundoplicării a devenit standardul de aur pentru managementul chirurgical al GERD prin reducerea complicațiilor perioperatorii și facilitarea recuperării postoperatorii. Pe termen lung (>10 ani), datele limitate indică o eficacitate în scădere a chirurgiei laparoscopice antireflux. Evaluarea simptomelor, scorurile simptomatice și evaluarea QoL raportate în diferite studii au fost diferite, făcând o pledoarie pentru scări de simptome și instrumente QoL mai uniforme. Mai mult, o definiție consensuală precisă și acceptată la nivel internațional a succesului sau eșecului tratamentului pentru a evalua eficacitatea chirurgiei antireflux este o problemă critică.

Recunoștințe

Nimic.

Nota de subsol

Conflicte de interese: Autorul nu are conflicte de interese de declarat.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Operația de fundoplicatură laparoscopică versus tratamentul medical pentru boala de reflux gastroesofagian (GORD) la adulți. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Pledoarie pentru consilierea și clarificarea pacienților. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Evaluarea calității vieții în boala de reflux gastro-esofagian. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.