Fasciita necrozantă (plural rar: fasciite necrozante) se referă la o infecție necrozantă agresivă, rapid progresivă și adesea fatală a țesuturilor moi, care implică în primul rând și se răspândește de-a lungul fasciei.

Terminologie

Deoarece fascia este definită în mod variabil, poate exista confuzie cu privire la ceea ce constituie. În timp ce textele de anatomie definesc adesea fascia superficială ca incluzând stratul de grăsime subcutanată, cea mai recentă nomenclatură internațională, Terminologia Anatomica, a renunțat la acest termen și majoritatea chirurgilor consideră că “fascia” se referă în primul rând la fascia profundă (de investire) 3,10. Prin urmare, descoperirile de infecție în țesutul subcutanat sunt de obicei considerate ca făcând parte din celulită, în timp ce fasciita este rezervată pentru afectarea fasciei profunde 10.

Epidemiologie

Fasciita necrozantă este relativ rară, deși se crede că prevalența sa este în creștere.

Factori de risc

Cel mai frecvent factor de risc este diabetul zaharat, în special în combinație cu boala arterială periferică. Alți factori predispozanți includ imunocompromiterea datorată infecției cu HIV, cancerului, alcoolismului și transplanturilor de organe. Cu toate acestea, infecțiile pot apărea la indivizi altfel sănătoși în urma unei intervenții chirurgicale, a unui traumatism penetrant, a unor răni minore, cum ar fi înțepăturile de insecte sau abraziunile, sau chiar a unui traumatism contondent fără o poartă de intrare clară 7,15.

Prezentare clinică

Cele mai frecvente constatări clinice se suprapun cu cele ale infecției necrotizante a țesuturilor moi, inclusiv edemul local și eritemul 15. Constatările care sunt mai îngrijorătoare pentru infecția necrozantă includ durerea severă cu debut acut, crepitații, necroza cutanată, bullae și semne de toxicitate sistemică/sepsis, cum ar fi febra și hipotensiunea 15. Fasceita necrozantă este, în cele din urmă, un diagnostic chirurgical, bazat pe inspecția directă a fasciei superficiale friabile și a exsudatului cenușiu și urât mirositor de “apă de vase” 15.

Patologie

Microbiologic, există două forme majore recunoscute:

• polimicrobiană (tip I): cea mai frecventă; implică atât organisme anaerobe cât și aerobe, cum ar fi Clostridium, Bacteroides și Peptostreptococcus în primul grup și membri ai familiei Enterobacteriaceae și Staphylococcus aureus în cel de-al doilea grup. 14
• monomicrobiană (tip II): mai puțin frecventă (10-15%); cel mai frecvent implică streptococi din grupul A, “bacteriile mâncătoare de carne” și poate fi complicată de sindromul șocului toxic 3,4; mai rar datorată lui Staphylococcus aureus

Prezența anaerobilor (sau a anaerobilor facultativi) în infecția de tip I este responsabilă de constatarea caracteristică a formării de gaze întâlnită mai târziu în evoluția fasciitei necrozante polimicrobiene. Cu toate acestea, constatarea nu este prezentă în fasciita necrozantă monomicrobiană datorată streptococilor de grup A.

Infarctul țesuturilor moi este rezultatul final cu lichefierea grăsimii și a mușchilor.

Localizare

Deși poate afecta orice parte a corpului, 50% din cazuri implică extremitățile inferioare. Alte zone frecvente includ extremitățile superioare, perineul (gangrena Fournier) și regiunea capului și a gâtului 4,12. La nou-născuți, cea mai frecventă zonă afectată este trunchiul 15.

Caracteristici radiografice

Imagistica este mai sensibilă decât examenul fizic pentru detectarea caracteristicii distinctive a gazului țesuturilor moi (emfizemul subcutanat) și poate identifica, de asemenea, constatări care contribuie la infecție, cum ar fi corpurile străine 12. Cu toate acestea, nicio modalitate imagistică nu poate exclude diagnosticul cu certitudine, iar un studiu care prezintă doar dovezi nespecifice de inflamație a țesuturilor moi nu ar trebui să împiedice sau să întârzie explorarea și intervenția chirurgicală în cazurile cu suspiciune clinică ridicată de infecție necrozantă.

Film simplu

Radiografiile pot fi normale până în stadiile avansate de infecție și necroză. Constatările timpurii sunt nespecifice, similare cu cele ale celulitei, cum ar fi grosimea crescută a țesuturilor moi și opacitate. Gazele din țesuturile moi sunt observate doar într-o minoritate de cazuri.

CT

CT este cea mai frecvent utilizată modalitate imagistică pentru evaluarea suspiciunii de fasceită necrozantă 12 datorită vitezei și sensibilității sale pentru gazele din țesuturile moi. Sensibilitatea CT este de 80%, dar specificitatea este scăzută, având în vedere caracteristicile de suprapunere cu fasciita necrotizantă 12. Gazul din colecțiile de lichid care se deplasează de-a lungul planurilor fasciale este cea mai specifică constatare, dar nu este întotdeauna prezent 12.

Alte constatări nespecifice includ:

• îngroșare fascială asimetrică asociată cu un strat de grăsime
• edem care se extinde în septurile intermusculare și în mușchi
• îngroșarea unuia sau a ambelor straturi fasciale superficiale și profunde

Deși colecțiile de lichid fascial sunt de obicei non-focale, pot fi observate abcese.

La tomografia computerizată cu substanță de contrast, se poate observa o intensificare difuză a fasciei și/sau a mușchiului subiacent, dar este prezentă atât în fasciita necrozantă, cât și în cea necrozantă 8,10. Pe de altă parte, un accesoriu absent al fasciei îngroșate sugerează necroza 7.

Ecografie

Ecografia poate fi mai utilă la copii 4,10 (cu o incidență în creștere după infecția primară cu varicelă 11). Constatările ecografice includ planuri fasciale distorsionate și îngroșate, cu acumulare de lichid turbid în straturile fasciale și edem subcutanat. Gazele din țesuturile moi apar ca un strat de focare ecogene cu umbrire murdară posterioară 12.

IRM

IRM este modalitatea imagistică standard de aur pentru investigarea fasciitei necrozante, cu o sensibilitate de 93% 12. Constatările includ 10,12:

• T2 FS sau STIR
  • îngroșare fascială ≥3 mm și hiperintensitate, începând în fascia superficială și implicând adesea fascia intramusculară profundă în mai multe compartimente
  • colecții de lichid subfasciale și interfasciale
  • focare de gaz cu semnal scăzut
  • edem subcutanat, deși se întâlnește frecvent și în cazul celulitei
• T1
  • pierderea subtilă a texturii musculare și posibila intensitate mare a semnalului, compatibilă cu hemoragia intramusculară
  • focare de gaz cu semnal scăzut
• T1+C
  • refularea variabilă a contrastului fascial: crescut la început datorită permeabilității capilare, dar absent mai târziu datorită necrozei

Tratament și prognostic

Fascidita necrozantă este o urgență chirurgicală. Diagnosticul definitiv și tratamentul implică o fasciotomie chirurgicală promptă cu debridarea agresivă a țesutului necrotic. Se încep antibioticele cu acoperire cu spectru larg, inclusiv anaerobi, și se adaptează atunci când sunt disponibile date de cultură. Este necesară repetarea ulterioară a intervenției chirurgicale (second look) până când nu se mai găsește țesut necrotic. Orice întârziere în tratament poate cauza pierderi extinse de țesut moale și pierderea membrului. Amputarea poate fi necesară pentru a preveni răspândirea ulterioară a infecției. Ratele de mortalitate pot varia între 9-25% 17.

Diagnostic diferențial

Pentru descoperirile inflamatorii ale țesuturilor moi, luați în considerare 12,13:

• Fasciită non-necrotizantă, celulită și/sau miozită
• Mionecroză ischemică
• dermatomiozită
• Boala grefei împotriva gazdei

Pentru gazele din interiorul țesuturilor moi, luați în considerare:

• gangrena gazoasă (mionecroză clostridială)
• traumatism penetrant sau procedură percutanată/chirurgicală
• comunicare din tractul aerodigestiv (de ex.ex. pneumomediastin, perforație esofagiană)

Istorie și etimologie

Entitatea a fost descrisă de Hipocrate în secolul al V-lea î.Hr. ca o complicație a erizipelului, denumită gangrenă de spital într-o serie mare de Joseph Jones (un chirurg al armatei americane în timpul Războiului Civil American), iar în cele din urmă numită “fasceită necrozantă” în 1952 într-un articol de B Wilson 18.

Vezi și

• abces subcutanat

.