Fisura de ciclodializă este o rară cale traumatică sau iatrogenă indusă între camera anterioară și spațiul suprachoroidal. Ea rezultă din întreruperea atașamentului complexului corpului ciliar la pintenul scleral.1,2 În schimb, recesiunea unghiulară apare atunci când mușchiul ciliar este rupt între straturile circular și longitudinal, dar mușchiul longitudinal (sau meridional) este încă atașat.Atâta timp cât cicladiscitul parțial sau circumferențial de 360º este deschis fără obstrucție, PIO este scăzută,ceea ce poate duce la hipotonie cronică și la complicațiile asociate acesteia.

DIAGNOSTIC

În mod obișnuit, primul indiciu al prezenței unui cicladiscit este PIO scăzută, care poate scădea vederea prin diverse mecanisme. Identificarea unui cyclodialysiscleft prin gonioscopie poate fi dificilă dacă există un hematom traumatic, un edem cornean sau o anteriorsinechie periferică care ascunde fisura sau dacă ochiul este foarte moale, cu o cameră anterioară scăzută. Chirurgul ar trebui să ia în considerare efectuarea unei injecții intracamerale de viscoelastic pentru a reforma camera anterioară, dacă aceasta este puțin adâncă, pentru a vizualiza fisura. Wallace Alward, MD, a creat un site educațional fantastic care include videoclipuri gonioscopice ale despicăturilor de ciclodializă (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Tehnici mai noi de imagistică a unghiului includ tomografia în coerență optică a segmentului anterior (AS-OCT) și biomicroscopia cu ultrasunete de înaltă rezoluție (UBM).3,4 AS-OCT are avantajul de a fi ușor de utilizat, neinvazivă și fără contact. Mai mult, AS-OCT poate afișa – la o rezoluție mai mare decât UBM – dezinserția corpului ciliar din pintenul scleral. Cu toate acestea, UBM combinată cu ultrasonografia B-scan poate oferi o vizualizare superioară a corpului ciliar și a oricărui lichid din spațiul suprachoroidal. Dacă tehnologia este disponibilă, medicul poate efectua o evaluare endoscopică a unghiului, care poate fi avantajoasă atunci când corneea este foarte tulbure.5

MANAGEMENT

După ce a fost identificată o fisură și a fost localizată întinderea ei, aceasta poate fi închisă prin diverse tehnici medicale, laser sau chirurgicale (figura). Chiar și în cazurile de durată prelungită, inversarea hipotoniei poate îmbunătăți acuitatea vizuală a pacientului.4 Pentru fisurile mici, de obicei mai puțin de 4 ore de ceas, prima intervenție este tratamentul medical cu un agent cicloplegic topic, cum ar fiatropina 1%, timp de 6 până la 8 săptămâni, adesea fără steroizi topici pentru a favoriza cicatrizarea. În cazul în care fisura nu se închide, următorul pas este utilizarea unui laser cu argon de foarte mare energie pentru a induce inflamația. Această tehnică este de obicei combinată cu o cicloplegie continuă.Diatermia transsclerală sau crioterapia transconjunctivală pot obține același efect cicatrizant fără a necesita o intervenție chirurgicală incizională, iar tehnicile au fost raportate împreună cu gaz intravitreal pentru tamponare internă.1,2,5

Pentru fisurile mari sau pentru cele care nu se închid cu terapie conservatoare medicală sau cu laser, ciclopexia directă prin intermediul unui lambou limbal scleral cu grosime parțială este opțiunea definitivă. Această abordare are de obicei o rată ridicată de succes. Având grijă să evite sângerarea, chirurgul poate sutura corpul ciliar înapoi la scleră sau rădăcina irisului la scleră pentru a închide fisura. Steven Vold, MD, a realizat un videoclip frumos editat pe Eyetube.net care demonstrează închiderea unei fisuri prin fixarea unor mici bucățele de țesut uveal pe peretele scleral sub un lambou scleral cu grosime parțială.

Alte tehnici chirurgicale alternative folosesc un inel de tensiune capsulară sau o LIO.1,6,7 Un inel de tensiune capsulară în esofagul precum și haptica mare a unei lentile PMMA profită de cerclajul intern prin comprimarea despicăturii împotriva sclerei pentru a o închide. Aceste tehnici noi sunt în prezent descrise doar sub formă de rapoarte de caz și nu au fost studiate pe scară largă.

Postoperator, după orice metodă de reparare a ciclodializei, este esențial să se monitorizeze pacienții pentru vârfurile de PIO, care sunt frecvente, dar care, de obicei, pot fi controlate cu terapie medicală.

IMPORTANȚA CICLODIALIZĂRII PENTRU ȘUNTURILE SUPRACHOROIDALE

În prezent, există un mare interes pentru proiectarea șuntului suprachoroidal ideal, fie ab externo, fie abinterno, ca un nou tip de operație de glaucom care va evita o bula. De fapt, scopul este de a crea o fantă de ciclodializă controlată pentru a deriva lichidul din camera anterioară în spațiul suprachoroidal fără a provoca hipotonie. Această idee există de zeci de ani, încă de când Otto Barkan, MD, și colegii săi au descris o serie de cazuri de ciclodializă ca o operație de glaucomas.8

Câteva companii lucrează la șunturi suprachoroidiene. De exemplu, Transcend Medical înrolează în prezent pacienți în studiul său clinic pivotal multicentric CompassFDA al micro-stentului CyPass (compassclinicalstudy.com). Măsura primară de rezultat la 2 ani este o scădere fără medicație a PIO mai mare de 20% față de valoarea inițială. Compania estimează o înscriere de 505 subiecți randomizați care sunt supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă.

CONCLUZIE

Poate cel mai interesant aspect al canalelor de ciclodializă este că, atunci când acestea se închid, PIO crește adesea rapid. De ce? Atunci când o fantă este deschisă, tot aposul iese prin calea de cea mai mică rezistență, astfel încât canalul Schlemm rămâne probabil colapsat, rezultând o disfuncție transienttrabeculară. Prin urmare, crearea unui by-pass mare către spațiul suprachoroidal poate compromite fluxul în plasa trabeculară reziduală (ca în cazul operației tradiționale de incizie a glaucomului). Ar trebui ca medicii chirurgi să determine capacitatea de scurgere a pacienților înainte și după efectuarea unei operații combinate de cataractă și de scurgere către spațiul supracoroidal? De ce PIO nu este de câteva cifre în cazul stenturilor supracoroidiene, când se observă PIO atât de scăzute în cazul fantelor de ciclodializă? Cât de multă fibroză există în spațiul suprachoroidal? Pe măsură ce se colectează mai multe date imagistice despre șunturile supracoroidiene in vivo, poate că chirurgii vor învăța cum să creeze în mod artificial fisura de ciclodializă iatrogenă ideală.

Robert Chang, MD, este profesor asistent de oftalmologie la Byers Eye Institute ofStanford University din Palo Alto, California.El nu a recunoscut nici un interes financiar în produsul sau compania menționată aici.Dr. Chang poate fi contactat la (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154. Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Revista EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Accesat la 17 martie 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after directcyclopexy. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. În: C: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Managementul medical, cu laser și chirurgical al fisurii de ciclodializă involuntară cu hipotonie. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma: mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.

.