Subiectiv (Primirea pacientului)

Pacienții se pot prezenta la clinică cu probleme la nivelul piciorului și gleznei dintr-o varietate de motive care pot include durere, umflături, deformare, rigiditate, instabilitate și/sau mers anormal.

Admiterea pacientului

• Historia plângerii de prezentare:
  • Traumatism acut? Debut insidios? Mecanismul specific al leziunii (dacă este cazul)?

Întrebări speciale (examinare istorică specifică regiunii)

• Prezența durerii de spate sau de picior? Este durerea într-o regiune dermatomală (de exemplu, durerea de la picior și gleznă poate fi referită de la spate)
• Prezența durerii de șold sau genunchi? (de exemplu, durerea de gleznă poate fi referită de la șold sau afectată biomecanic de gleznă)
• Tipul de încălțăminte, inclusiv modelul de uzură, vârsta și designul adecvat?

Informații suplimentare

• Ancheta medicală (PMH): afecțiuni medicale preexistente?
• Antecedentele medicamentoase (DH): orice medicamente relevante?
• Antecedentele sociale (SH): muncă/sporturi/hobby-uri afectate?

Investigații

• Considerații radiologice: orice radiografii sau alte imagini medicale anterioare?
• Alte investigații: analize de sânge recente?

Semne de alarmă

Semnele de alarmă sunt semne și simptome descoperite în anamneza și examenul clinic al pacientului care pot fi sugestive pentru o patologie gravă. În cazul în care se suspectează o patologie gravă, este indicată trimiterea imediată la un medic, iar preocupările dumneavoastră trebuie notate.

Semnalul roșu specific evaluării piciorului și/sau gleznei include:

• Înțepături sau amorțeală bilaterală la nivelul membrului inferior (MI)
• Disfuncție intestinală și vezicală (de ex, pacientul este incapabil să se simtă în timp ce merge la toaletă)
• Incontinență
• Paraestezie în regiunea inghinală
• Pierderea pulsurilor în LL (compromitere vasculară)
• Deformitate evidentă
• Semn Babinski pozitiv

Dacă nu este evidentă o patologie gravă, dar simptomele pacientului sunt mai severe decât se anticipa, poate fi utilă consilierea unui terapeut cu experiență cu privire la oportunitatea unei sesizări A&E. Trebuie remarcat faptul că mecanismul de leziune este un aspect important. De exemplu, dacă a existat o forță exercitată prin picior, care a fost aceasta și a fost suficientă pentru a duce la o fractură de tibie sau femur? Pierderea pulsului la nivelul piciorului poate indica o compromitere vasculară.

Raționament clinic – Ce vă spune istoricul?

Întocmirea unor informații valoroase în timpul istoricului îi oferă clinicianului indicii cu privire la structura probabil afectată, orientând în continuare examinarea fizică. Mecanismul leziunii este extrem de important, deoarece oferă informații despre ce forțe au trecut prin ce structură și în ce direcție. Acest lucru va furniza în continuare informații valoroase cu privire la ce țesuturi/structuri sunt probabil întinse sau deteriorate (de exemplu, o forță valgus poate indica o entorsă a ligamentului deltoidian, în timp ce o forță varus poate fi sugestivă pentru o leziune a ligamentului tala-fibular anterior (ATFL) și/sau a ligamentului calcaneofibular (CFL).

Durerea lombară, ca sursă de durere la nivelul gleznei, trebuie exclusă (cu excepția cazului în care există un mecanism clar de leziune la nivelul gleznei), deoarece glezna poate fi un focar de durere referită pentru aceste două zone. Umflarea și vânătăile imediate indică, de obicei, o traumă semnificativă și pot necesita radiografii pentru a exclude fracturile sau un RMN pentru a investiga integritatea ligamentelor.

Informațiile culese în timpul anamnezei ar trebui să îi ofere clinicianului o ipoteză de lucru pe care să o ia în considerare la examinarea obiectivă. Examenul fizic va fi folosit pentru a dovedi sau infirma ipoteza de lucru.

Obiectiv

Examinarea obiectivă oferă măsuri cuantificabile pentru a exclude ce structuri sunt implicate, precum și pentru a reevalua după tratament pentru a urmări progresul/deteriorarea.

Observație generală (în picioare)

• Postura – postura piciorului, postura arcului
• Programe de mișcare – flexibilitatea gambei (fără prăbușirea articulației subtaliene/mediului piciorului), vezi testele funcționale pentru altele
• Analiza mersului – normal, mers pe partea interioară și exterioară a picioarelor, mers pe călcâie și degete, tandem, alergare (în special dacă alergarea este un factor agravant)

Teste funcționale

• Flexiune mică a genunchiului
• Sit to stand
• Squat
• Două ridicări duble ale călcâiului
• Salt

.

• Stând pe un singur picior
• Flectarea unui singur genunchi
• Legarea unui singur călcâi
• Hop
• Cercetare
• Test de echilibru cu excursie stelară

Inspecție & Palpare

Inspecție

• Deformități: monturi, degete în ciocan, degete în gheară, calusuri etc.
• Efuziune
• Epuizare musculară

Palpare

• Liniile articulare
• Ligamentele mediale și laterale
• Tendonul lui Ahile, peronei și alți mușchi extrinseci

Evaluare neurologică

Dacă se suspectează o patologie neurologică sau o trimitere de la coloana lombară, trebuie efectuată o evaluare neurologică.

Reflexe


• Ligamentul rotulian (L3/L4)
• Tendonul lui Ahile (S1/S2)

Dermatomi

• L1 până la S4

Miotomii

• L2 –

. Flexia șoldului

• L3 – Extensia genunchiului
• L4 – Dorsiflexie
• L5 – Extensia degetului mare de la picior sau extensia celor 4 degete mai mici
• L5/S1 – Flexia genunchiului
• S1 – Flexia plantară SAU eversia piciorului
• S2 – Flexia degetelor de la picioare

Alte teste neurologice:

• Răspunsul plantar (cunoscut și sub numele de răspunsul Babinski)
• Clonus

Evaluare vasculară

Dacă se suspectează o circulație compromisă, clinicianul trebuie să palpeze pentru a evalua pulsurile arterei pedis dorsale. Starea sistemului vascular poate fi, de asemenea, evaluată prin răspunsul simptomelor la pozițiile de dependență și de ridicare a membrelor inferioare.

Testarea mișcărilor

• AROM complet + suprapresiune pentru a elibera coloana lombară, șoldul și genunchiul
• AROM + suprapresiune & PROM: glezna, articulația subtalară, mijlocul piciorului, antepiciorul și degetele de la picioare
• Mobilitatea articulară specifică: testați fiecare articulație individuală cu o glisare și comparați-o cu partea contralaterală și cu valorile normale
• Forța și lungimea musculară a membrelor inferioare: În mod specific mușchii gambei, mușchii fesieri, TFL și alți flexori ai șoldului proximal
• Dacă se suspectează o implicare a coloanei lombare, efectuați mobilizări intervertebrale pasive (AP procese spinoase & AP procese transversale)

.

Teste speciale

Testele speciale sunt utilizate pentru a dovedi sau infirma ipoteza de lucru, precum și pentru a identifica structurile/țesuturile disfuncționale. Acestea includ următoarele:

• Regulile gleznei Ottawa (pentru a determina dacă sunt indicate radiografiile pentru a exclude o fractură)
• Teste de solicitare a ligamentelor gleznei
• Testul de înclinare a talonului
• Sertarul anterior al gleznei
• Eversia test de stres
• Teste musculare (pentru a evalua funcționarea mușchilor intrinseci & extrinseci)
• Testul Silfverskiöld
• Testul de apăsare
• Testul Windlass
• Semnul de impingement al gleznei
• .
• Testul de cădere naviculară

Evaluare biomecanică

O evaluare a piciorului poate fi utilizată pentru a clasifica tipul de picior, precum și pentru a identifica posibilii factori etiologici legați de leziuni, pentru a prescrie în mod corespunzător intervenții terapeutice.

Detalii pot fi găsite pe pagina Evaluare biomecanică a piciorului și gleznei.