Historie

O femeie caucaziană în vârstă de 29 de ani se prezintă cu fractură a corpului vertebral L1 în urma unei coliziuni de autovehicule. Ea raportează dureri severe la mijlocul spatelui.

Examinare

Evaluarea pentru leziuni craniene, cervicale, toracice sau viscerale a fost negativă. Pacientul a suferit leziuni minore ale țesuturilor moi. Ea este intactă din punct de vedere neurologic.

Imagistică înainte de tratament

Figura 1. Fractura corpului vertebral L1 cu cifoză

Figura 2. Fractura corpului vertebral L1 cu deformare cifotică

Figura 3. Îngustarea minimă a canalului spinal

Figura 4. Elemente posterioare L1 intacte

Diagnostic

• Fractură de corp vertebral L1
• Leziune cu două coloane la joncțiunea toraco-lombară
• Deformitate cifotică

Tratament ales

A fost utilizată o abordare minim invazivă pentru fixarea internă de la T11 până la L3 cu ajutorul sistemului de fixare percutanată multi-nivel CD HORIZON® LONGITUDE® cu grefe osoase laminare onlay pentru a facilita fuziunea la T12 până la L3.
Imagine intraoperatorie

Figura 5

Raționamentul de tratament al chirurgilor
Decizia de a oferi pacientului un tratament operator față de ortezare s-a bazat pe preocupările legate de complianță și pe literatura de specialitate, inclusiv pe rezultatele unei meta-analize recente care demonstrează o îmbunătățire a cifozei la locul fracturii la pacienții tratați chirurgical.1 În timp ce în literatura de specialitate nu s-a dovedit că cifoza la acești pacienți influențează durerea pe termen lung, a fost, de asemenea, îngrijorarea noastră că, având în vedere vârsta foarte tânără a pacientei, aceasta risca să dezvolte o deformare semnificativă pe parcursul vieții sale.
În ceea ce privește alegerea de a utiliza CD HORIZON® LONGITUDE® ca sistem de fixare, preferăm o abordare percutanată atunci când este posibil. Una dintre limitările majorității sistemelor de fixare percutanată a fost traversarea construcțiilor de implanturi extinse pe mai multe niveluri. Sistemul CD HORIZON® LONGITUDE® permite conturarea individuală a tijei pentru trecerea percutanată prin joncțiunea toracolombară, critică în aceste tipuri de leziuni.
Referință
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Tratament neoperator versus tratament operator pentru fracturile de ruptură toracolombară fără deficit neurologic: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fuzia a fost evidențiată la patru luni după operație. Pacientul a avut dureri medii de spate ușoare. Ea a revenit la intervenția chirurgicală pentru a i se îndepărta instrumentația și, postoperator, nu mai are dureri și rămâne intactă din punct de vedere neurologic.
Scanările CT înainte de îndepărtarea instrumentației arată fuziunea osoasă de-a lungul laminațiilor și a apofizelor spinoase T12-L2 (Figurile 6 și 9, cercuri roșii).

Figura 6. T12-L1

Figura 7. L2

Figura 8. T12
L12
L1-L2 postop fractură de corp vertebral

Figura 9. L1-L2

Figura 10. L3

Figura 11. T11

Radiografia după îndepărtarea instrumentarului arată fuziunea apofizei spinoase T12-L1 (Fig. 12, cerc roșu).

Figura 12

Nota pentru pacienți
În timp ce citiți acest text, vă rugăm să rețineți că toate rezultatele tratamentului și rezultatele sunt specifice fiecărui pacient în parte. Rezultatele pot varia. Există unele riscuri asociate cu chirurgia minim invazivă a coloanei vertebrale, inclusiv tranziția la o procedură deschisă convențională, leziuni neurologice, leziuni ale țesuturilor moi din jur. În plus, pot apărea disfuncționalități ale instrumentelor, cum ar fi îndoirea, fragmentarea, slăbirea și/sau ruperea (totală sau parțială). Vă rugăm să consultați medicul dumneavoastră pentru o listă completă de indicații, avertismente, precauții, evenimente adverse, rezultate clinice și alte informații medicale importante.
Acest tratament nu este pentru toată lumea. Vă rugăm să vă consultați medicul dumneavoastră. Este necesară o prescripție medicală. Pentru informații suplimentare, vă rugăm să sunați la MEDTRONIC la numărul (800)876-3133.

Discuție

Chirurg ortopedic de coloană vertebrală și chiropractician

Clinica Steadman

Este vorba despre o femeie în vârstă de 29 de ani care a fost implicată într-un accident de autovehicul cu o fractură la L1. Pacienta se pare că este intactă din punct de vedere neurologic și se plânge de dureri toracolombare severe. Bilanțul a indicat că toate celelalte sisteme au fost atraumatice.

Întrebarea se reduce la tratamentul chirurgical vs. cel nechirurgical. Se observă că există o deformare a fracturii și se pune problema stabilității sub sarcină. Leziunea neurologică este o indicație pentru intervenție chirurgicală, dar aici nu există o afectare neurologică. Compromiterea canalului mai mare de 50% este o indicație pentru intervenție chirurgicală de către unii chirurgi și nu se menționează stenoza canalului.

În ceea ce privește angulația cifotică, există o dezbatere cu privire la valoarea cifozei acceptabile după tratamentul TLSO. Unii autori afirmă că orice cifoză reziduală sub 30 de grade este acceptabilă în joncțiunea toraco-lombară. Există lucrări care indică faptul că între 20 și 25 de grade necesită atenție chirurgicală.

Din experiența mea, fracturile de peste 25 de grade trebuie stabilizate chirurgical, iar fracturile sub 20 de grade nu necesită niciodată intervenție chirurgicală dacă cifoza fracturată nu progresează cu tratamentul cu orteză.

Dacă examinați lărgirea apofizelor spinoase între T12 și L1 observată pe tomografia computerizată sagitală, coloana posterioară (ligamentele interspinoase, supraspinoase și capsulele facetale) a fost întreruptă. Această fractură este cel mai probabil o fractură de flexie-distracție, care are o instabilitate inerentă sub sarcină. Leziunea coloanei posterioare asociată cu fractura coloanei anterioare va induce în mod normal o cifoză progresivă utilizând un tratament cu orteză, chiar și cu o TLSO de extensie bine adaptată.

Instrumentația “percutanată” a redus frumos angulația cifozei, iar o fuziune a stabilizat fractura. Sistemele percutanate funcționează bine dacă fractura este stabilizată chirurgical în termen de două-trei zile de la traumatism. Cu toate acestea, dacă fractura este rezistentă la reducere, părerea mea este că o instrumentare deschisă cu reducere cu tijă cantilever va permite generarea unor forțe mai mari pentru a alinia vertebra.

Mulți nu-și amintesc de perioada “tijă lungă/fuzibilă scurtă” care a avut loc în anii 1970 și la începutul anilor 1980. Filozofia de atunci era de a fuziona doar segmentele accidentate implicate și apoi, mai târziu, de a scoate instrumentarul. Această tehnică a fost întreruptă după ce ne-am dat seama că instrumentarea și imobilizarea nivelurilor care mai târziu au fost lăsate să se mobilizeze creau dureri semnificative ale segmentelor de mișcare.

Răspunsul autorilor

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Ammerman, MD

Este opinia noastră că, deoarece fractura a fost la joncțiunea toraco-lombară, unde coloana vertebrală toracică foarte rigidă face trecerea la coloana vertebrală lombară mai mobilă, simpla imobilizare și instrumentarea de la T12-L1 a avut un risc ridicat de eșec al instrumentului. Prin urmare, a fost necesară o construcție mai lungă pentru a se proteja împotriva eșecului la acest individ tânăr și activ.

• Click aici pentru a vedea cazuri suplimentare de la Medtronic

.