O conversație cu Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhD
De Caroline Helwick
Martie 10, 2017
Raportul risc-beneficiu al tratamentului adjuvant trebuie să fie cântărit pentru fiecare individ în parte.
– Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhDTweet acest citat
Glioamele difuze infiltrative de grad scăzut includ oligodendroglioamele și astrocitele și reprezintă aproximativ 5% din toate tumorile cerebrale primare. Strategiile de tratament pentru aceste gliome de grad scăzut la adulți s-au schimbat recent, după cum se detaliază într-o recenzie recentă din Journal of Oncology Practice.1 Primul autor al lucrării a fost Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhD, profesor asistent de chirurgie neurologică la Universitatea din California, San Francisco (UCSF). În calitate de membră a Diviziei de Neuro-Oncologie de la UCSF, ea a fost implicată în studii inițiate de cercetători, sponsorizate și în studii de consorțiu multi-instituționale, iar interesele sale specifice de cercetare se concentrează pe dezvoltarea de studii clinice de fază I care testează noi strategii de tratament pentru pacienții cu tumori cerebrale. Dr. Bush a fost rugată de The ASCO Post să informeze cititorii noștri cu privire la subiecte precum caracterizarea moleculară a gliomelor de grad scăzut, studiul RTOG 9802, rolul rezecției chirurgicale și alegerea chimioterapiei.
Caracterizarea moleculară a gliomelor de grad scăzut
Care este impulsul care v-a determinat să scrieți despre gliomele de grad scăzut în acest moment? Cum se schimbă domeniul?
Cum se schimbă cu adevărat domeniul. Clasificarea din 2016 a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a actualizat definiția acestor tumori pentru a include caracterizarea lor moleculară, inclusiv prezența mutației isocitrat dehidrogenazei (IDH) și a codeleției 1p/19p.2 În această nouă clasificare, subtipul histologic de oligoastrocitom mixt de gradul II a fost, de asemenea, eliminat. Acum, folosim genotipul plus fenotipul pentru a defini aceste tumori, iar aceasta a fost o schimbare importantă.
O altă evoluție recentă este maturizarea datelor din Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9802, care arată că pacienții cu gliome de grad scăzut cu risc ridicat au un beneficiu semnificativ în ceea ce privește supraviețuirea atunci când sunt tratați atât cu radioterapie, cât și cu chimioterapie la început, față de radioterapie singură.3 Cred că specialiștii în neuro-oncologie s-au familiarizat cu aceste evoluții, dar nu sunt sigur cât de mult au fost diseminate aceste informații în comunitatea oncologică generală.
Update on RTOG 9802
Care au fost diferențele de supraviețuire în RTOG 9802?
Studiul RTOG 9802 a comparat 54 Gy de radioterapie cu și fără chimioterapie adjuvantă cu procarbazină, lomustină și vincristină (PCV) în gliomii de grad scăzut cu risc ridicat.3 Urmărirea pe termen lung (mediană, 12 ani) a arătat că, cu abordarea combinată, supraviețuirea generală mediană a crescut de la 7,8 ani cu radioterapie singură la 13,3 ani – o reducere de 41% a mortalității (P = 0,002). Această creștere a supraviețuirii a fost observată în ciuda faptului că 77% dintre pacienții care au progresat după radioterapie singură au primit chimioterapie de salvare. Cu aceste rezultate, radioterapia plus chimioterapia a devenit standardul de tratament pentru gliomul de grad scăzut care necesită tratament adjuvant post-chirurgical.
Rezecția chirurgicală
Rezecția chirurgicală extinsă rămâne cea mai importantă componentă a îngrijirii? Se pare că, dintre modalitățile de tratament, este singurul domeniu fără controverse.
Da. Chirurgia rămâne pilonul principal al terapiei pentru majoritatea gliomelor de grad scăzut. Cele mai bune rezultate sunt asociate cu rezecția chirurgicală optimă. Un studiu prospectiv a constatat o rată de supraviețuire generală la 5 ani de 97% atunci când gradul de rezecție a depășit 90%, față de 76% pentru tumorile cu rezecție mai mică.4
Factibilitatea rezecției complete depinde de localizarea tumorii. La UCSF, vedem adesea pacienți care sunt supuși rezecției în comunitate și apoi vin aici pentru rezecția definitivă. Atunci când tumora se află în cortexul elocvent, este important ca pacienții să fie tratați în centre experte, unde pot beneficia de “cartografiere trează” sau de imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) intraoperatorie specializată.
Deciziile privind tratamentul ulterior
După rezecție, ce îi ajută pe oncologi să prezică prognosticul și să decidă asupra tratamentului ulterior?
În general, pacienții cu gliom de grad scăzut cu risc ridicat sunt acum tratați inițial atât cu radioterapie, cât și cu chimioterapie, și nu doar cu radioterapie, în mare parte datorită rezultatelor RTOG 9802. Medicii trebuie să poarte conversații cu pacienții lor cu privire la riscurile și beneficiile acestei abordări combinate. Pacienții cu gliom de grad scăzut pot trăi mult timp cu boala lor, iar radioterapia prezintă un risc de probleme cognitive pe termen lung.
Deși vor exista nuanțe în această abordare, nu avem încă date pentru a identifica subseturile de pacienți care nu au nevoie de ambele modalități. Anumite subseturi de pacienți pot dori să amâne radioterapia până când tumora crește. De asemenea, RTOG 9802 a comparat doar radioterapia cu radioterapia plus chimioterapie; nu a avut un braț cu chimioterapie singură. Este posibil să existe pacienți pe care îi putem trata doar cu chimioterapie, iar acest subiect este în curs de investigare.
Terapie adjuvantă
Ce pacienți pot renunța la terapia adjuvantă și cum îi monitorizați?
Managementul optim precis al pacienților cu gliom de grad scăzut după rezecție rămâne să fie determinat. Raportul risc-beneficiu al tratamentului adjuvant trebuie să fie cântărit pentru fiecare individ în parte. Este o opțiune atractivă să se renunțe la un tratament suplimentar după rezecție și, în schimb, să se efectueze un RMN regulat – și acest lucru este posibil pentru unii pacienți. Pacienții care au vârsta mai mică de 40 de ani cu rezecție grosieră se pot încadra în acest grup.
Întrebarea privind frecvența monitorizării este dificilă. Nu vrem să urmărim pacienții prea îndeaproape, deoarece aceste tumori cresc încet și vedem că schimbările apar pe parcursul mai multor luni sau ani. Cheia este să evaluăm și să comparăm scanările RMN pe perioade lungi de timp, altfel pot fi ratate dovezile de creștere lentă a tumorii.
Ce pacienți au nevoie, în general, de un tratament complet inițial?
În general, dacă un pacient este considerat cu risc ridicat – mai în vârstă de 40 de ani sau a avut o rezecție subtotală – tratamentul adjuvant cu radioterapie și chimioterapie ar trebui să fie luat în considerare cu tărie după operație. Posibila excepție este pacientul cu un oligodendrogliom, care tinde să aibă un prognostic mai bun decât un astrocitom.
Selecția chimioterapiei
VCP este întotdeauna cea mai bună alegere pentru chimioterapie?
Selecția chimioterapiei este, de asemenea, în curs de investigare activă. PCV a fost utilizat în primele studii pe baza eficacității sale în tumorile de grad mai înalt, dar a fost înlocuit în mare parte cu temozolomida, care are un profil de toxicitate mai bun. Deși cele două abordări chimioterapeutice nu au fost comparate în mod direct, datele timpurii din RTOG 0424 sugerează că temozolomida poate fi asociată cu o supraviețuire mai lungă.5
Abordări viitoare
Care sunt cele mai promițătoare abordări viitoare?
Pentru că nu există un tratament pentru gliomul de grad scăzut, se explorează în mod activ terapii noi, inclusiv medicamente care vizează moleculele sau căile care sunt aberante în celulele canceroase. O țintă considerată a fi deosebit de atractivă este ținta mamiferelor de rapamicină (mTOR), ceea ce face ca inhibitorul mTOR disponibil, everolimus (Afinitor), să fie un candidat. Bevacizumab (Avastin) este, de asemenea, studiat în combinație cu chimioterapia. Complexul IDH, care suferă mutații frecvente, poate fi o altă țintă demnă de luat în considerare.
Credem că imunoterapia se poate dovedi, de asemenea, eficientă în cazul gliomelor de grad scăzut. O cale este terapia cu vaccinuri, care este deosebit de atractivă pentru tumorile de grad scăzut, deoarece acestea cresc lent, permițând imunizări multiple și, probabil, niveluri mai ridicate de imunitate antigliomală. La UCSF, avem mai multe studii de vaccinare în curs de desfășurare sau în curs de dezvoltare. Inhibitorii punctului de control imunitar, care schimbă peisajul de tratament al altor tumori, sunt, de asemenea, în curs de evaluare în această boală. ■
Divulgare: Dr. Bush nu a raportat niciun potențial conflict de interese.
1. Oberheim Bush NA, Chang S: Strategii de tratament pentru gliomul de grad scăzut la adulți. J Oncol Pract 12:1235-1241, 2016.
2. Louis DN, et al: Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății 2016 a tumorilor din sistemul nervos central. Acta Neuropathol 131:803-820, 2016.
3. Buckner JC, et al: Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma. N Engl J Med 374:1344-1355, 2016.
4. Smith JS, et al: Rolul gradului de rezecție în rezultatul pe termen lung al gliomelor hemisferice de grad scăzut. J Clin Oncol 26:1338-1345, 2008.
5. Fisher BJ, et al: Studiu de fază 2 al chimioterapiei cu chimioradioterapie pe bază de temozolomidă pentru gliomii de grad scăzut cu risc ridicat. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91:497-504, 2015.
.