Introducere

Paraplegia spastică ereditară (HSP) este un grup de tulburări neurodegenerative ereditare caracterizate prin spasticitate și slăbiciune la nivelul extremităților inferioare . HSP se poate dezvolta în orice moment pe parcursul întregii vieți. În general, dacă tulburarea este dezvoltată în copilăria timpurie, simptomele vor fi neprogresive, în timp ce contrariul este valabil dacă este dezvoltată mai târziu în viață. HSP este clasificată ca fiind necomplicată (pură) sau complicată. HSP necomplicată, după cum sugerează și numele, înseamnă că individul prezintă simptomele cele mai tipic asociate cu HSP, inclusiv spasticitate și slăbiciune la nivelul membrelor inferioare, tulburări urinare și deficite ușoare ale simțului vibrațiilor la nivelul membrelor inferioare. Mai mult, HSP necomplicată nu implică alte deficite legate de extremitățile superioare, vorbire sau deglutiție. HSP complicată se distinge prin prezența simptomelor necomplicate, în plus față de multe altele, inclusiv ataxie, convulsii, dizabilitate intelectuală, demență, atrofie musculară, tulburări extrapiramidale și neuropatie periferică. Cauzele simptomelor suplimentare nu au fost încă identificate.

Primile cazuri raportate de HSP au apărut la doi frați de vârstă mijlocie din regiunea Estonia și au fost documentate în 1880 de un neurolog pe nume Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Mai târziu, în același deceniu, Maurice Lorrain a continuat să publice o descriere mai detaliată a HSP. Cercetările timpurii ale lui Strümpell și Lorrain în domeniul HSP au fost esențiale pentru baza actuală de cunoștințe despre HSP și sunt denumite astăzi boala Strümpell-Lorrain. HSP a mai fost denumită și parapareză spastică familială.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

HSP este asociată cu o degenerare severă a tractului corticospinal și o degenerare, de obicei mai puțin severă, a căii coloanei posterioare – lemniscul medial. Tractul corticospinal este calea motorie descendentă majoră care se termină pe neuronii motori și interneuronii din cornul ventral al măduvei spinării și care controlează în cele din urmă mișcarea membrelor și a trunchiului . Pe de altă parte, calea coloană posterioară – lemniscus medial urcă de la periferie până la cortexul somatosenzorial primar din girusul post-central și transmite informații senzoriale de atingere fină, discriminatorie, propriocepție și vibrații. Pacienții cu HSP se confruntă cu o reducere marcantă a zonei și a densității axonale atât a căilor cortico-spinale, cât și a căilor coloanei posterioare-mediale a lemniscului, ceea ce explică prezentarea spasticității membrelor inferioare, urmată de o slăbiciune în general mai puțin severă și de un simț redus al vibrațiilor .

Prezentare clinică

Indivizii cu HSP prezintă spasticitate progresivă la nivelul membrelor inferioare și dezvoltă treptat modele anormale de mers. În mod obișnuit, indivizii cu HSP merg pe vârful degetelor de la picioare, cu gleznele inversate . Pacienții cu HSP vor prezenta, de asemenea, o lungime redusă a pasului, o lățime crescută a pasului și o gamă redusă de mișcare a genunchiului cu o gamă crescută de mișcare a trunchiului în toate planurile . Slăbiciunea apare cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare, dar poate apărea și o ușoară slăbiciune a membrelor superioare. Membrele superioare pot prezenta, de asemenea, o coordonare slabă și hiperreflexie, deși un semn Babinski pozitiv poate să nu fie provocat la majoritatea persoanelor cu HSP. Simptomele urinare, cum ar fi incontinența, sunt prezente la până la 50% dintre indivizii diagnosticați cu HSP . În ceea ce privește senzațiile, scăderea palesteziei și propriocepției sunt frecvente în HSP , în timp ce pierderea vederii și deficitele de auz apar rareori . Este, de asemenea, probabil ca un individ cu HSP să prezinte trăsătura fizică a unui arc mare al piciorului . Deși puțin frecvente, pot fi dezvoltate, de asemenea, dizabilități intelectuale, demență, convulsii și neuropatie periferică .

Epidemiologie

Prevalența globală a HSP este dificil de cuantificat din cauza lipsei de studii epidemiologice de calitate acceptabilă și a dificultății de diagnosticare a HSP, deoarece se suprapune cu alte boli neurologice . O analiză sistematică realizată de Ruano și colab., a evaluat 22 de articole din 16 țări diferite și a constatat că prevalența HSP variază în funcție de regiune și de tipul de HSP. Prevalența globală estimată a HSP autosomal dominantă (AD-HSP) se situează la 0,5-5,5 la 100.000, în timp ce autosomal recesivă (AR-HSP) are o prevalență de 0,3-5,3 la 100.000.

Cea mai frecventă formă de HSP este paraplegia spastică autosomal dominantă de tip 4 (SPG4) . Cea mai mare prevalență a HSP (19,9 la 100.000) a fost găsită în Sardinia, Italia , urmată de Norvegia și Portugalia . Formele pure de HSP sunt frecvent întâlnite în nordul Europei, în timp ce formele complicate sunt cel mai des întâlnite în sudul Europei . Majoritatea studiilor utilizate pentru ratele de prevalență au fost efectuate în Europa sau Asia, astfel încât este necesară o anumită prudență atunci când se interpretează aceste valori, deoarece ratele de prevalență din alte părți ale lumii sunt încă necunoscute.

Nu există o diferență semnificativă în distribuția pe sexe a HSP .

Etiologie

HSP, după cum indică și numele, este moștenită genetic prin intermediul părinților individului. Cu toate acestea, HSP este unică față de alte tulburări ereditare, deoarece există mai multe mecanisme responsabile de apariția acestei tulburări. Mai exact, indivizii pot exprima mutația dacă aceasta a fost moștenită într-o manieră autosomal dominantă, recesivă, legată de X sau maternă (mitocondrială) . Până în prezent, există 41 de modele de moștenire diferite care au fost identificate ca fiind cauze ale HSP .

Care model de moștenire are mai multe gene diferite care pot fi afectate. Fiecare mutație genetică este, de asemenea, asociată cu diferite prezentări ale bolii, incluzând atât clasificări complicate, cât și necomplicate. Următoarele sunt cele mai frecvente prezentări clinice asociate cu fiecare model de moștenire:

Autosomal dominantă (AD): Gena SPAST este responsabilă pentru aproximativ 40% din HSP AD și cauzează forma necomplicată a tulburării. Debutul apare de obicei în copilăria timpurie, iar boala este progresivă. Deficiențele cognitive se pot dezvolta, de asemenea, mai târziu în viață .

Autosomal recesiv (AR): Majoritatea genelor asociate cu AR HSP au ca rezultat o prezentare complicată. Cu toate acestea, cea mai frecventă formă de AR HSP (50%) este cauzată de mutația genei SPG11, care duce la o formă necomplicată sau ușor complicată de HSP. Factorii distinctivi ai AR HSP includ slăbiciunea extremităților superioare, disartria (complicații de vorbire) și nistagmusul .

X-Linked: Mult mai puține gene sunt implicate în cauza HSP legată de X. Un amestec de prezentări complicate și necomplicate asociate cu tema comună a dizabilității intelectuale este caracteristic pentru HSP legată de X .

Maternă (mitocondrială): Rezultă în mod tipic în HSP cu debut la adult și este de natură progresivă. Simptomele variază de la ușoare la severe .

Diagnostic

Diagnosticul de HSP se bazează pe prezentarea clinică a individului și pe o investigație detaliată a istoricului familial . O evaluare fizică amănunțită care să investigheze caracteristicile clinice ale HSP (a se vedea prezentarea clinică) și eventualele teste genetice sau istoricul familial subiectiv ar trebui să fie implementate pentru a consolida diagnosticul. În absența unui istoric familial, excluderea altor afecțiuni mielopate enumerate mai jos poate ajuta la confirmarea diagnosticului:

• Mielopatie legată de virusul limfotropic T
• Scleroză multiplă progresivă primară
• Deficiență de vitamina B12
• Deficiență de cupru
• Tumori sau malformații ale măduvei spinării

Prognostic

Diminuarea handicapului prezentat de pacienții cu HSP variază drastic. În 10-20% din cazuri, individul se va prezenta asimptomatic, în timp ce în cazurile severe (5%), individul trebuie să se bazeze complet pe un scaun cu rotile pentru deambulare . Diagnosticarea HSP înainte de vârsta de 35 de ani duce la un prognostic mai bun în comparație cu diagnosticarea mai târziu în viață. Diagnosticarea după vârsta de 35 de ani este asociată cu o progresie mai rapidă a bolii și cu o probabilitate mai mare de pierdere a capacității de a merge. Speranța de viață la persoanele cu HSP este normală .

Management medical

Ca în cazul oricărei boli, managementul medical începe cu un diagnostic precis. În urma diagnosticului, trebuie să aibă loc controale frecvente ale medicului pentru a monitoriza evoluția bolii. Programările de urmărire ar trebui să includă reevaluări, trimiteri și prescrierea/ajustarea medicamentelor, după caz. Trimiterile pot include, dar nu se limitează la fizioterapie, chiropractică sau orice alt profesionist din domeniul sănătății axat pe îmbunătățirea/menținerea abilităților funcționale. După cum s-a menționat anterior, se prescriu, de asemenea, medicamente care să gestioneze simptomele HSP. Medicamentele orale, cum ar fi Baclofen, Tizanidine, Gabapentin/Pregabalin, sunt prescrise ca relaxante musculare pentru a reduce spasticitatea. Injecțiile cu toxină botulinică sau implantarea unei pompe intratecale de baclofen pot fi, de asemenea, utilizate pentru gestionarea HSP în funcție de severitatea spasticității . Cercetările arată că o abordare terapeutică care combină toxina botulinică și fizioterapia intensivă are rezultate pozitive în tratarea spasticității focale la pacienții cu paraplegie spastică ereditară.

Managementul fizioterapiei

Managementul fizioterapiei pentru HSP ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea capacității funcționale, gestionarea spasticității și prevenirea dezvoltării de contracturi . Programele de exerciții fizice dezvoltate pentru pacienții cu HSP ar trebui să fie holistice, în sensul că încorporează întinderea și întărirea membrelor inferioare, precum și antrenamentul cardiovascular .

Fizioterapia podelei pelvine joacă un rol important în tratarea pacienților cu HSP care se confruntă cu incontinență urinară și/sau dureri pelviene în timpul actului sexual. Educația pacienților cu privire la postura corectă în timpul defecației și micțiunii, împreună cu evitarea suprasolicitării mușchilor planșeului pelvian, s-a dovedit a fi eficientă. Exercițiile de control motor al podelei pelvine s-au dovedit a fi, de asemenea, un tratament eficient. În plus, utilizarea unei sonde vaginale insuflate s-a dovedit a fi, de asemenea, eficientă în întinderea mușchilor planșeului pelvian .

Într-un studiu finalizat de Yanxin și colegii săi (2013), s-a demonstrat că utilizarea a 10 sesiuni de hidroterapie de patruzeci și cinci de minute a crescut atât viteza de mers, cât și lungimea pașilor la persoanele cu HSP. Cu toate acestea, beneficiile menționate mai sus au fost obținute prin intermediul strategiilor compensatorii, mai degrabă decât prin realizarea unui model de mers normal . Prin urmare, ar trebui să se manifeste prudență atunci când se ia în considerare hidroterapia pentru a promova modele normale de mers la persoanele cu HSP. În schimb, ar putea fi recomandat să se prescrie exerciții generale de echilibru efectuate zilnic . Aceste exerciții de echilibru pot include o poziție cu un singur picior, folosind un contor pentru a oferi stabilitate, după cum este necesar . Este probabil că fizioterapeuții vor trebui, de asemenea, să prescrie și să educe pacienții în ceea ce privește utilizarea adecvată a unui dispozitiv de ajutor pentru mers pentru deambulare .

În ceea ce privește gestionarea dezvoltării contracțiilor, se recomandă exerciții regulate de întindere a gastrocnemiilor, soleusului, tibialis posterior, ischiogambierelor și adductorilor șoldului. S-a demonstrat, de asemenea, că antrenamentul de agilitate îmbunătățește amplitudinea de mișcare . Utilizarea de mulaje și atele în serie poate ajuta la întinderea și îmbunătățirea poziției mușchilor spastici, în timp ce stimularea electrică funcțională poate, de asemenea, reduce spasticitatea .

Măsuri de rezultat

O varietate de măsuri de rezultat fiabile și valide pot fi administrate pentru a măsura severitatea și progresia HSP, precum și echilibrul general, mobilitatea și gradul de spasticitate la pacienții cu HSP. Măsurile de rezultat enumerate ulterior pot fi clasificate pe baza specificității pentru HSP și a măsurilor generale de echilibru, mobilitate și spasticitate.

Măsuri specifice HSP: Severitatea HSP și progresia bolii

Scala de evaluare a paraplegiei spastice (SPRS)

SPSRS a fost creată de Schüle și colegii săi în 2006 pentru a măsura severitatea și progresia bolii. Cu toate acestea, această scală de 13 itemi a fost concepută pentru a măsura deficiențele funcționale doar în formele necomplicate (pure) de HSP. SPRS are o fiabilitate și o validitate ridicată, fără efecte de podea sau plafon evidente. Această scală poate fi preluată din articolul de revistă al lui Schüle și colaboratorii (2006).

Măsuri generale de echilibru, mobilitate și spasticitate

Scala Ashworth

Scala Ashworth este instrumentul cel mai frecvent administrat pentru măsurarea obiectivă a spasticității. Pentru mai multe informații, consultați secțiunea “Proceduri de diagnosticare” a spasticității.

Berg Balance Scale (BBS)

Berg Balance Scale (BBS)

Berg Balance Scale poate fi utilizată pentru a măsura în mod obiectiv capacitatea unui pacient de a se echilibra în siguranță în timpul unei serii de 14 sarcini. Este important de reținut că BBS nu a fost validat în mod specific pentru utilizarea la această populație, dar poate totuși să ofere informații utile în timpul evaluării echilibrului. Pentru mai multe informații, consultați Scala de echilibru Berg.

Scala de mobilitate funcțională (FMS)

Scala de mobilitate funcțională (FMS) a fost concepută inițial pentru a măsura mobilitatea funcțională a copiilor diagnosticați cu paralizie cerebrală la domiciliu, la școală și în comunitatea mai largă. Cu toate acestea, FMS a fost considerată mai recent validă și fiabilă pentru măsurarea mobilității funcționale la copiii cu HSP . Consultați https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf pentru versiunea online completă a FMS.

Măsura funcțională motorie grosieră (GMFM)

Măsura funcțională motorie grosieră (GMFM) a fost inițial concepută pentru a evalua capacitatea copiilor cu paralizie cerebrală (PC) de a efectua funcții specifice. GMFM este apoi utilizată pentru a monitoriza schimbările în funcționarea motorie grosieră la copiii cu PC. În mod similar cu FMS, GMFM a fost considerată recent validă și fiabilă și pentru măsurarea funcționării motorii grosiere la copiii cu HSP. Consultați Cerebral Palsy pentru mai multe informații despre GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

Testul Timed Up and Go Test (TUG) oferă informații obiective despre capacitatea unui pacient de a efectua un sit-to-stand, și de a se echilibra în timp ce se deplasează. Este important de reținut că TUG nu a fost validat în mod specific pentru a fi utilizat la această populație, dar poate totuși să ofere informații utile în timpul evaluării echilibrului. Pentru mai multe informații, consultați Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Paraplegia spastică ereditară de la 1880 la 2017: o revizuire istorică. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2.00 2.01 2.01 2.02 2.03 2.03 2.04 2.05 2.06 2.06 2.07 2.08 2.08 2.09 2.10 Fink KJ. Prezentare generală a paraplegiei spastice ereditare. GeneReviews 2014. Disponibil de la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: Un protagonist cheie și totuși neglijat al neurologiei. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomie. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. Coloanele dorsale. Neurologie. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. Amploarea pierderii axonale în traiectele lungi în paraplegia spastică ereditară. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. (Parapareză spastică ereditară – Tulburări ale creierului, măduvei spinării și nervilor). Retrieved April 29, 2018, from https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/spinal-cord-disorders/hereditary-spastic-paraparesis
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Modele de mers la pacienții cu parapareză spastică ereditară. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Paraplegie spastică ereditară “pură”: un studiu clinic și genetic al 22 de familii. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Hereditary spastic paraplegia: Mai mult decât o boală a neuronului motor superior. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: O revizuire sistematică a studiilor de prevalență. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Hereditary spastic paraplegia: patologie, genetică și perspective terapeutice. Expert Opinion on Orphan Drugs 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: Lessiuni clinicogenetice de la 608 pacienți. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Ancheta de sănătate a adulților cu parapareză spastică ereditară în comparație cu controalele studiului de populație. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Tratamentul paraplegiei spastice ereditare folosind o abordare de neurologie funcțională – un studiu de caz. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnosticul, investigarea și managementul paraplegiei spastice ereditare în era secvențierii de generație următoare. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Efficacy of a Combined Treatment of Botulinum Toxin and Intensive Physiotherapy in Hereditary Spastic Paraplegia (Eficacitatea unui tratament combinat de toxină botulinică și fizioterapie intensivă în paraplegii spastice ereditare). Frontiere în neuroștiințe. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Intervenții de fizioterapie pentru pacientul cu parapareză spastică ereditară – Un raport de caz exploratoriu. Jurnalul internațional de fizioterapie și cercetare 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Terapia fizică în managementul hipertoniei mușchilor podelei pelvine la o femeie cu paraplegie spastică ereditară. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Huang L, Parsons J, Davies TC. Efectul tratamentului de hidroterapie asupra caracteristicilor mersului pacienților cu parapareză spastică ereditară. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Fiziopatologia, diagnosticarea și managementul tulburărilor de echilibru și al căderilor la pacienții cu paraplegie spastică ereditară. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.0000141130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) O măsură fiabilă și valabilă a severității bolii. Neurologie. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Proprietățile psihometrice ale instrumentelor de mobilitate funcțională în paraplegia spastică ereditară și alte afecțiuni neurologice ale copilăriei. Developmental Medicine & Neurologie infantilă. 2012 Jul 1;54(7):596-605.