Patofiziologie

Patofiziologia modului în care se dezvoltă hiperkaliemia este de obicei multifactorială. La pacienții cu ICC, hiperkaliemia se referă la contribuții variabile din partea a două procese de control: modificări în distribuția transcelulară a K+ și anomalii în echilibrul extern (cum este cazul când clearance-ul renal normal al K+ scade).

Marea majoritate a K+ corporal total se găsește în compartimentul intracelular. Modificările concentrațiilor serice de K+ pot apărea în urma a două defecte de manipulare celulară: în primul rând, K+ poate rămâne localizat în compartimentul extracelular când, în caz contrar, ar trebui să intre și să iasă din compartimentul celular, în al doilea rând, poate avea loc o eliberare rapidă din compartimentul celular. Acesta este un proces care duce la creșteri bruște și adesea amenințătoare de viață ale K+ seric. Circumstanțele care se pretează la o reducere a intrării celulare de K+ și care sunt frecvente în ICC includ diabetul cu deficit de insulină concomitent; hiperosmolaritatea recurentă în asociere cu hiperglicemia; creșterea dozei de blocant ; și acidoza metabolică progresivă. Tratamentul cu insulină, corectarea hiperglicemiei, întreruperea (sau reducerea dozei) blocantului și/sau corectarea atentă a acidozei metabolice vor favoriza intrarea celulară a K+ și, astfel, vor corecta această formă de hiperkaliemie.

Mai problematici sunt pacienții cu un aport ridicat de K+, deoarece acesta poate copleși cu ușurință capacitatea de excreție a K+ a rinichiului în cadrul ICC. Pacienții cărora li se administrează regimuri diuretice puternice sunt adesea sfătuiți să consume o dietă bogată în K+ și/sau suplimente alimentare de K+ (săruri de potasiu sau înlocuitori de sare) deoarece tratamentul diuretic intensiv poate culmina cu o hipopotasemie semnificativă. Pe măsură ce ICC se agravează și funcția renală scade, diureticele devin, în general, mai puțin eficiente, dacă nu din alt motiv decât din cauza scăderii încărcăturii filtrate de sodiu în tandem cu scăderea ratei de filtrare glomerulară (GFR). În consecință, excreția de K+ scade și riscul de hiperkaliemie crește dacă un pacient continuă cu un aport ridicat de K+. Acest scenariu evoluează rareori în absența insuficienței renale.

Excreția de K+ este diminuată prin două mecanisme generale în ICC. Primul este o reducere a GFR, care este destul de frecventă în ICC și poate fi prezentă în ciuda unei valori “normale” a creatininei serice. În al doilea rând, o reducere a excreției de K+ derivă adesea din farmacoterapia ICC, care include inhibitori de conversie a angiotensinei (IECA), blocante ale receptorilor de angiotensină (BRA) și antagoniști ai receptorilor de aldosteron, cum ar fi spironolactona. În acest caz, excreția de K+ este redusă prin scăderea producției de aldosteron și/sau interferența în efectul acestuia. Cu toate acestea, inhibitorii ECA rareori cauzează hiperkaliemie relevantă dacă funcția renală se situează într-un interval relativ normal.

Pentru că inhibitorii ECA reprezintă coloana vertebrală a tratamentului pentru ICC, utilizarea lor continuă în condiții de siguranță în fața hiperkaliemiei reprezintă o provocare terapeutică semnificativă. Inhibitorii ECA (și BRA) determină hiperpotasemie prin mecanisme multiple, inclusiv modificări bruște atât ale GFR, cât și ale secreției de aldosteron. O scădere a GFR indusă de un inhibitor ECA poate fi bruscă și semnificativă, în special la acei pacienți cu ICC a căror filtrare glomerulară fusese păstrată prin creșterea tonusului arteriolar eferent legat de angiotensina II. Acest lucru poate apărea fie la introducerea inhibitorului ECA, fie în timpul tratamentului cronic la un pacient cu ICC, de altfel stabil, care fie dezvoltă o boală de contracție a volumului care intervine, cum ar fi diareea sau aportul oral deficitar, fie este supradozat din greșeală. Terapia cu BRA poate fi, de asemenea, însoțită de o secvență identică de evenimente. Cu toate acestea, tratamentul cu BRA pare să fie asociat cu un efect de mai mică amploare asupra homeostaziei K+.

Într-o comparație recentă a inhibitorului ECA lisinopril cu BRA valsartan la pacienții cu insuficiență renală sau diabet zaharat, tratamentul cu lisinopril a dus la o creștere mai mare a potasiului seric (0,28 mEq/L vs. 0,12 mEq/L), care nu a fost explicată prin modificări diferențiale nici în funcția renală, nici în concentrația plasmatică de aldosteron. Dacă această diferență între clase există sau nu pentru inhibitorii ECA și BRA la pacienții cu ICC va fi determinată numai prin studii comparative mai mari.

Spironolactona a apărut ca un tratament adjuvant semnificativ la pacienții cu ICC. Un studiu pe termen lung (The Randomized Aldactone Evaluation Study ) al efectului spironolactonei asupra morbidității și mortalității la pacienții cu ICC severă care primesc deja tratament convențional pentru insuficiență cardiacă, oferă unele informații despre incidența hiperkaliemiei la acești pacienți. Într-un studiu scurt, de stabilire a dozei, care a precedat RALES, hiperkaliemia a apărut la 20% și 24% dintre pacienții cu ICC tratați cu 50 mg/zi și, respectiv, 75 mg/zi de spironolactonă. Astfel, în RALES, tratamentul cu spironolactonă a fost inițiat cu o doză zilnică de 25 mg, cu opțiunea de reducere a dozei la 25 mg o dată la două zile dacă concentrațiile serice de K+ creșteau în intervalul hiperkaliemic sau de creștere a dozei la 50 mg zilnic după 8 săptămâni la acei pacienți cu simptome sau semne de agravare a insuficienței cardiace.

După 1 an de tratament cu 25 mg de spironolactonă zilnic, concentrația mediană de K+ a crescut cu 0,3 mmol/L, semnificativ din punct de vedere statistic. Au existat 10 cazuri de hiperkaliemie gravă în grupul placebo și 14 cazuri de hiperkaliemie gravă în grupul de tratament cu spironolactonă. Este important de menționat faptul că acest studiu a exclus pacienții cu un nivel de creatinină serică de >2,5-mg/dL (221 µmmol/L) și o concentrație serică inițială de K+ de >5,0 mmol/L. În plus, nu a fost permisă utilizarea pe termen lung a agenților despre care se știe că interacționează cu spironolactona, cresc riscul de hiperkaliemie sau fac ambele. Suplimentele de K+ au fost utilizate de 29% dintre pacienții din grupul spironolactonei. Trebuie subliniat faptul că, în practica clinică, respectarea criteriilor de excludere a creatininei serice de >2,5 mg/dL din RALES poate duce totuși la hiperpotasemie care pune în pericol viața. Mai mult decât atât, spironolactona este utilizată în prezent pe scară mai largă fără a se lua în considerare clasa de insuficiență cardiacă și fracția de ejecție și fără optimizarea tratamentului de fond cu inhibitori ECA și blocante .

În studiul Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) recent finalizat, s-a demonstrat că antagonistul receptorilor de aldosteron eplerenona reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociate cu disfuncția ventriculară stângă și ICC la pacienții cu infarct miocardic post-miocardic, comparativ cu placebo. În acest studiu, nivelurile de K+ au crescut în ambele grupuri la 1 an (cu 0,2 mmol/L în grupul placebo și cu 0,3 mmol/L în grupul cu eplerenonă, p <0,001). În acest studiu, hiperkaliemia gravă a fost definită ca o concentrație serică de K+ ≥ 6,0 mmol/L și a apărut la 5,5% dintre pacienții tratați cu eplerenonă, în contrast cu o rată de apariție de 3,9% în grupul placebo. Doisprezece și trei pacienți au fost spitalizați în grupurile cu eplerenonă și, respectiv, placebo. În acest studiu, spitalizarea a avut loc la discreția investigatorului. Trebuie remarcat faptul că, în general, spitalizarea pentru hiperkaliemie este un proces aleatoriu și este posibil să nu ducă la un rezultat mai bun decât cel realizat prin managementul ambulatoriu al hiperkaliemiei.24 În fiecare grup de tratament, incidența hiperkaliemiei a fost crescută la pacienții aflați în stratele inferioare pentru clearance-ul creatininei. De exemplu, în rândul pacienților cu un clearance al creatininei de bază mai mic de 50 ml/min, incidența hiperpotasemiei grave a fost de 10,1% în grupul eplerenonă și de 5,9% în grupul placebo. În rândul pacienților cu un clearance al creatininei inițial de 50 ml/min sau mai mare, ratele corespunzătoare au fost de 4,6% și, respectiv, 3,5%. De asemenea, trebuie subliniat faptul că eplerenona a redus semnificativ riscul de hipokaliemie, care a fost de două ori mai mare decât riscul de hiperkaliemie gravă.

În cele din urmă, numeroase alte medicamente pot duce la hiperkaliemie, inclusiv medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, digitalice, heparină, ciclosporină și trimetoprim sulfametoxazol. Este evident din această listă că este necesară o vigilență constantă pentru a preveni apariția hiperkaliemiei la pacienții cu ICC.

.