Introducere

Hiperparatiroidismul primar (HPTP) este a treia cea mai frecventă afecțiune endocrină după diabet și hipertiroidism.1 Implicarea unei singure glande paratiroide este cea mai frecventă prezentare a PHPT care apare la 80%-85% dintre pacienți.1,2 Majoritatea pacienților sunt fie asimptomatici, fie au simptome vagi și nespecifice. Boala este de obicei descoperită la măsurătorile de rutină ale calciului seric. Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre pacienți devin de obicei simptomatici pe o perioadă de 15 ani.3 Rezecția chirurgicală a adenomului paratiroidian este singurul tratament curativ în PHPT. Paratiroidectomia a evoluat semnificativ în ultimele 3 decenii. Explorarea majoră a gâtului cu 4 glande și palparea intraoperatorie în încercarea de a identifica și de a rezeca adenomul paratiroidian s-au transformat într-o procedură minim invazivă, cu o scădere semnificativă a dimensiunii cicatricei de la nivelul gâtului și a morbidității postoperatorii.4-6 Această evoluție majoră a paratiroidectomiei este rezultatul progresului semnificativ în imagistica paratiroidiană. În prezent, sunt disponibile mai multe modalități imagistice pentru a ajuta la localizarea precisă preoperatorie a adenoamelor paratiroidiene, inclusiv imagistica cu radionuclizi, ecografia,7-9 tomografia computerizată cvadridimensională (CT 4D),10 și/sau imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).11 Localizarea intraoperatorie poate fi, de asemenea, îmbunătățită cu ajutorul ecografiei intraoperatorii, injectarea intraoperatorie de Tc-99m sestamibi pentru localizarea cu sondă gamma sau IRM intraoperatorie.12-14 Rezecția adenomului paratiroidian patologic este confirmată prin reducerea intraoperatorie a nivelului de hormon paratiroidian (PTH) de ≥50% din nivelul de bază preoperator.15,16

Imagistica cu radionuclizi s-a îmbunătățit, de asemenea, în mod semnificativ în ultimele două decenii. A început cu scintigrafia paratiroidiană de substracție secvențială cu doi trasori, care era dificil de realizat, necesitând complianța pacientului fără mișcare pe tot parcursul studiului.17 Aceasta a fost urmată de protocoalele mai robuste cu un singur trasor și două faze care utilizează Tc-99m sestamibi17,18 sau Tc-99m tetrofosmină19 , cu o precizie mai bună de detectare a adenomului sau hiperplaziei paratiroidiene. Adăugarea tomografiei computerizate cu emisie monofotonică (SPECT) și, ulterior, a SPECT/CT a îmbunătățit semnificativ rata de detecție și localizarea glandei paratiroide anormale20.-23 Se consideră că imagistica simultană cu dublu trasor cu un trasor specific tiroidei, cum ar fi I-123 cu Tc-99m sestamibi, reduce timpul de imagistică și scade studiile fals pozitive la pacienții cu anomalii tiroidiene coexistente.23

Majoritatea instituțiilor vor efectua cel puțin 2 modalități de imagistică pentru a confirma prezența și localizarea unei glande paratiroide anormale. Aceasta este, de obicei, o combinație de ecografie și scanare paratiroidiană.24,25 Modalități imagistice suplimentare, cum ar fi IRM sau CT 4D, pot fi gândite pentru rezultate discordante sau neconcludente între US și scanarea paratiroidiană.10

Studiul nostru a evaluat acuratețea și rezultatele unei metode simple standardizate de interpretare și raportare a scanării bifazice cu Tc-99m sestamibi cu SPECT/CT ca modalitate imagistică pentru diagnosticul și localizarea adenomului paratiroidian la pacienții cu PHPT. După o experiență îndelungată în interpretarea SPECT și SPECT/CT ca parte a scanărilor paratiroidiene, am dezvoltat o abordare sistematică a interpretării scanărilor paratiroidiene, care credem că poate contribui la o acuratețe mai mare în identificarea glandei paratiroide anormale. În plus, metoda noastră de raportare a localizării adenomului paratiroidian facilitează un mijloc standard clar și simplu de comunicare cu chirurgii a localizării glandei paratiroide anormale cu rezultate chirurgicale favorabile. Metoda noastră de interpretare și raportare a scanării bifazice cu Tc-99m sestamibi cu SPECT/CT poate ajuta alți imagiști și laboratoare să își îmbunătățească acuratețea pentru diagnosticarea și localizarea adenoamelor paratiroidiene.

Materiale și metode

După obținerea aprobării din partea UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board pentru efectuarea acestui studiu. Deoarece studiul nostru este un studiu retrospectiv, obținerea unui formular de consimțământ din partea pacienților a fost renunțată de către IRB. Am inclus retrospectiv toți pacienții consecutivi care au fost supuși unei scanări paratiroidiene cu Tc-99m sestamibi (SPS) cu SPECT/CT urmată de paratiroidectomie între aprilie 2012 și aprilie 2014. Datele colectate au inclus datele demografice ale pacienților, nivelurile de calciu seric, nivelurile de PTH preoperator și intraoperator, rezultatele scanării paratiroidiene din rapoarte, intervalul dintre scanarea paratiroidiană și paratiroidectomie, precum și rezultatele chirurgicale și patologice.

Interpretări sistematice ale scanărilor paratiroidiene

După o experiență îndelungată și o comunicare deschisă cu chirurgii noștri experimentați care au efectuat paratiroidectomii, cei doi medici de medicină nucleară cu experiență au dezvoltat o abordare sistematică a interpretării scanărilor paratiroidiene cu SPECT/CT. Etapele pentru interpretările noastre sistematice sunt următoarele:

• Realizăm o examinare inițială a imaginilor planare întârziate de 20 de minute și 2-3 ore ale gâtului și toracelui obținute în pozițiile oblică anterioară și oblică anterioară bilaterală. Orice focare de captare crescută a trasorului, indiferent de intensitatea lor, sunt notate pentru o evaluare suplimentară pe imaginile SPECT/CT. Focare slabe de captare pot fi observate ocazional pe imaginile oblice ale gâtului, mai degrabă decât pe imaginea planară anterioară. Captarea focală crescută observată pe imaginile timpurii poate sau nu să prezinte retenție pe imaginile planare întârziate în adenoamele paratiroidiene, dar va îndrepta atenția cititorilor către partea cu posibil adenom. De asemenea, căutăm posibile adenoame paratiroide ectopice între glanda tiroidă și podeaua gurii sau glandele submandibulare, precum și între inimă și glanda tiroidă.

• Subiectiv, revizuim feliile coronale SPECT/CT pentru a confirma prezența captării focale și lateralitatea și localizarea sa relativă față de lobii tiroidieni la nivel cranio-caudal. Este mai bine să pornim de la felii anterioare ale tiroidei, observând în același timp orice captare focală sub lobii tiroidieni sau alungirea asimetrică a unui lob tiroidian în plan inferior, care sunt aparițiile tipice ale unui adenoame paratiroidiene inferioare. Derularea continuă și lentă prin glanda tiroidă va ajuta la diferențierea adenoamelor tiroidiene față de cele paratiroidiene. Un adenom paratiroidian superior va apărea, de obicei, ca o concentrație focală de trasor în cele câteva felii imediat posterioare glandei tiroide, la niveluri cranio-caudale diferite față de glanda tiroidă, deoarece majoritatea glandelor paratiroide superioare tind să crească inferior în șanțul traheoesofagian.

• În cele din urmă, feliile axiale SPECT/CT sunt revizuite pentru o localizare mai precisă a glandei paratiroide anormale în raport cu structurile anatomice înconjurătoare, în special traheea, într-o referință în sensul acelor de ceasornic (figura 1). Adenoamele paratiroidiene superioare sunt probabil mai profunde în gât în poziții posterolaterale față de trahee, iar adenoamele paratiroidiene inferioare sunt mai superficiale în gât în poziții anterolaterale față de trahee.

Figura 1 Prezentarea schematică a localizării adenoamelor paratiroidiene în raport cu traheea (A) și exemple de pacienți cu o corelație perfectă cu constatările intraoperatorii (B-E). Abbreviații: RI, paratiroidă inferioară dreaptă; LI, paratiroidă inferioară stângă; RS, paratiroidă superioară dreaptă; LS, paratiroidă superioară stângă; L, stânga; R, dreapta.

Protocolul de scanare a paratiroidelor

Pacienții au fost injectați intravenos cu 20-25 mCi de Tc-99m sestamibi. Folosind un colimator de înaltă rezoluție cu energie joasă și o fereastră de 10% în jurul fotopicăturii de Technețiu-99m (140 kev), s-au obținut imagini planare anterioare și oblice anterioare stânga și dreapta la 20 de minute timp de 7 minute și la 2-3 ore postinjecție timp de 10 minute fiecare. Aceste imagini au fost achiziționate într-o matrice de 128×128 cu un zoom de 1,6. Imaginile SPECT/CT au fost obținute la 45-60 de minute postinjecție folosind următorii parametri: arc de 360°, 3°/pas, 120 de imagini, timpul mediu pe oprire este de 27 secunde±1-3 secunde, după cum este necesar în funcție de mărimea și activitatea pacientului. Partea CT este achiziționată simultan cu imaginile SPECT utilizând modul axial (interval de 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, rotație completă. Parametrii de reconstrucție asociați sunt matricea 512×512, dimensiunea pixelului de 1 mm, filtru osos și câmp de vizualizare extins.

Analiză statistică

Statistică descriptivă a fost utilizată pentru a analiza datele colectate folosind media, mediana și procentele. Corelația dintre constatările imaginii și constatările patologice postoperatorii, ca standard de aur, a fost, de asemenea, exprimată în procente pentru toți pacienții incluși în studiu.

Rezultate

Populația totală a studiului a fost formată din 53 de pacienți, 9 bărbați și 44 de femei, cu o vârstă medie de 58,3±14,0 ani. Nivelurile medii preoperatorii ale calciului seric și PTH au fost de 10,5±1,1 mg/dL și, respectiv, 165,4±79,8 pg/mL, înainte de operație. Intervalul mediu și median dintre scanare și rezecția operatorie a fost de 104 și, respectiv, 50 de zile. Corelația dintre rezultatele SPS și rezultatele chirurgicale sunt rezumate în tabelul 1. Interpretarea SPS s-a corelat perfect cu constatările chirurgicale la 48/53 de pacienți (90,6%). La trei pacienți (5,7%), interpretarea SPS a fost de partea corectă a gâtului în corelație cu constatările chirurgicale, dar nu și cu localizarea exactă; adică, la doi pacienți SPS a indicat un adenom paratiroidian superior drept, dar intraoperator au fost adenom paratiroidian inferior, iar la al treilea pacient, SPS a indicat un adenom paratiroidian superior stâng, iar intraoperator a fost adenom inferior stâng. Localizarea corectă a adenomului paratiroidian a fost ratată de SPS la doi pacienți (3,7%). Adenomul paratiroidian a fost găsit intraoperator pe partea opusă la unul dintre acești doi pacienți, ceea ce s-a datorat coexistenței unei glande tiroide multinodulare care a interferat cu interpretarea scanării (figura 2). Zece pacienți din populația noastră de studiu erau cunoscuți ca având glanda tiroidă multinodulară coexistentă, dar acesta a fost singurul pacient la care aceasta a interferat cu interpretarea. Celălalt pacient cu SPS nelocalizant avea o glandă submandibulară dreaptă mărită, ceea ce a dus la un SPS fals pozitiv, ecografie și CT 4D care a dus la îndepărtarea țesutului glandular submandibular în locul adenomului paratiroidian (figura 3). Măsurătorile medii intraoperatorii ale PTH au scăzut sub 50% din măsurarea preoperatorie, cu un nivel mediu postoperator de 39,7 pg/mL, cu excepția unui pacient la care adenomul nu a fost descoperit intraoperator. Anatomia patologică a confirmat rezecția adenomului paratiroidian la 52/53 de pacienți (98%).

Tabelul 1 Distribuția pacienților în funcție de corelația dintre rezultatele scanării paratiroidiene cu sestamibi și cele chirurgicale constatări

Figura 2 O scanare paratiroidiană nelocalizatoare cu o glanda tiroidă multinodulară mărită. (A) Un adenom paratiroidian superior stâng a fost suspectat la scanarea paratiroidiană (B, săgeți), dar un adenom paratiroidian inferior drept a fost descoperit intraoperator (C, săgeată). Abbreviații: ant, anterior; rao, oblică anterioară dreaptă; lao, oblică anterioară stângă.

Figura 3 Un pacient cu o glandă submandibulară dreaptă mărită, care a fost indusă în eroare ca un adenom paratiroidian drept ectopic pe SPS (A-C) și pe tomografia computerizată 4D (D). Săgețile indică o glandă submandibulară dreaptă mărită asimetric care a dus la un SPS și o scanare CT fals pozitive. Abbreviații: 4D, cvadridimensională; CT, tomografie computerizată; SPS, scanare paratiroidiană cu sestamibi; ant, anterior; rao, oblică anterioară dreaptă; lao, oblică anterioară stângă.

Validarea acurateței metodei noastre de interpretare pentru localizarea unui adenom paratiroidian în raport cu traheea la 48 de pacienți cu o corelație perfectă este prezentată în tabelul 2.

Tabelul 2 Frecvența afectării glandei paratiroide în localizări în sensul acelor de ceasornic în jurul traheei la pacienții cu corelații exacte între scanarea paratiroidiană cu sestamibi (SPS) și rezultatele chirurgicale

Discuție

Singurul izotop dual-fază de scanare paratiroidiană a avut un impact major asupra ușurinței, acuratețea și utilitatea scanării paratiroidiene pentru evaluarea prechirurgicală a pacienților cu PHPT.17,18 Adăugarea tehnologiei SPECT și SPECT/CT reprezintă al doilea cel mai important progres al scintigrafiei paratiroidiene, care a facilitat în mod semnificativ paratiroidectomia minim invazivă.20-23,26 Mai multe studii din literatura de specialitate compară performanța scintigrafiei paratiroidiene cu alte modalități de imagistică anatomică.10,24,25 De asemenea, în majoritatea instituțiilor, scintigrafia paratiroidiană este completată cu alte modalități de imagistică anatomică; ultrasunete, CT și/sau RMN pentru localizarea adenoamelor paratiroidiene. Studiul nostru își propune să optimizeze utilitatea și interpretarea Tc-99m SPS cu SPECT/CT pentru diagnosticul și localizarea glandei paratiroide anormale. Rezultatele noastre au arătat o acuratețe de 90,6% a localizării locului adenomului paratiroidian cu o scădere a nivelului de PTH și o paratiroidectomie confirmată patologic. Deși Quiros et al au avut rezultate de acuratețe mai mici folosind SPS de 75% și 56% folosind ecografia într-un studiu inclus 71 de pacienți, amândoi am concluzionat că un SPS pozitiv este singurul test preoperator necesar la majoritatea pacienților cu PHPT.27

Literatura anterioară a lui Perrier et al a descris o nomenclatură alfabetică a diferitelor poziții posibile ale adenomului paratiroidian în gât și în raport cu glanda tiroidă. Această nomenclatură atribuie literele de la “A” la “F” pentru diferitele poziții chirurgicale posibile ale adenomului paratiroidian.28 Perrier sugerează că acest sistem de nomenclatură alfabetică poate facilita comunicarea între imagiști și chirurgi și poate diminua ambiguitatea. Astfel, poate ghida cu ușurință chirurgul spre localizarea intraoperatorie a paratiroidei anormale. Cu toate acestea, acest sistem de nomenclatură poate fi utilizat pe cale chirurgicală, dar este dificil de aplicat la scintigrafia paratiroidiană din cauza efectelor de balonare a captării radiotrasorului în glanda paratiroidiană anormală, în plus față de rezoluția limitată a camerei gamma la structuri <1 cm, ceea ce face ca nomenclatura să fie inaplicabilă în multe cazuri la interpretarea SPS și dificil de utilizat pentru a descrie localizarea exactă a unui adenom paratiroidian. În special, este dificil de diferențiat adenoamele de tip A de cele de tip B și adenoamele de tip C de cele de tip D sau E pe SPS. În studiul nostru, descriem o metodă mai relevantă și mai simplă de identificare și localizare a adenomului paratiroidian anormal în raport cu traheea în sensul acelor de ceasornic și în raport cu tiroida la nivel cranio-caudal. Metoda noastră de interpretare facilitează raportarea și comunicarea între imagist și chirurg, ceea ce se traduce printr-o localizare mai ușoară și mai rapidă a glandei anormale intraoperator, cu o procedură mai puțin invazivă și o cicatrice operatorie mai mică. Adenomul paratiroidian anormal poate fi, de asemenea, localizat cu un sistem de numerotare în sensul acelor de ceasornic în jurul traheei într-un mod similar cu anomaliile mamare atunci când sunt raportate pe ecografie sau mamografie. Astfel, un adenom paratiroidian inferior drept este localizat, de obicei, în poziția anterolaterală dreaptă în raport cu traheea la ora 10, adenomul paratiroidian inferior stâng este localizat în poziția anterolaterală stângă la ora 2 în raport cu traheea, superiorul stâng este localizat în poziția posterolaterală stângă în raport cu traheea la ora 5, iar superiorul drept este localizat în poziția posterolaterală dreaptă în raport cu traheea la ora 7 (figura 1). În plus, nivelul nivelului adenomului paratiroidian va fi descris în raport cu lobii tiroidieni la nivel cranio-caudal. Metodele noastre de interpretare propuse identifică adenomul paratiroidian anormal inferior față de cel superior prin adâncimea sa în raport cu traheea, mai degrabă decât prin poziția sa în raport cu tiroida, deoarece multe adenoame paratiroidiene superioare tind să crească inferior în spatele glandei tiroide în șanțul traheoesofagian.29 Rezultatele noastre susțin robustețea și acuratețea ridicată a metodei noastre de interpretare și localizare, cu o acuratețe de 90,6% în identificarea corectă a localizării exacte a glandei paratiroide anormale și o acuratețe de 96,3% în identificarea lateralității glandei paratiroide implicate. Rezultatele noastre confirmă, de asemenea, rezultatele superioare ale unui studiu mare de meta-analiză realizat de Treglia et al, care a inclus date reunite din 23 de studii pentru 1236 de pacienți cu o rată de detecție Tc-99m MIBI SPECT/CT de 88%, atât la o analiză per pacient, cât și per leziune.30

O limitare a studiului nostru este faptul că este un studiu retrospectiv și nu toți pacienții care au fost supuși scanării paratiroidiene au fost supuși și rezecției operatorii. Cel mai probabil, managementul chirurgical nu a fost indicat la acești pacienți. Este puțin probabil ca aceasta să se fi datorat unei scanări paratiroidiene nelocalizatoare sau nedeterminate, deoarece toți pacienții fără management chirurgical au avut rapoarte de scanare paratiroidiană localizatoare.

Deși 10 pacienți din populația noastră de studiu erau cunoscuți ca având glanda tiroidă multinodulară, doar un singur pacient a avut un SPS nelocalizator din cauza interferenței cu noduli tiroidieni. Acesta este probabil unul dintre punctele forte ale utilizării SPECT/CT ca parte integrantă a SPS, cu o mai bună localizare a anomaliilor focale la nivelul tiroidei sau în afara tiroidei.

Tehnica noastră de localizare a glandei paratiroide anormale poate fi realizată în interpretarea CT și IRM pentru adenoamele paratiroidiene, deși nu a fost testată în acest studiu. Cu toate acestea, asemănările dintre SPECT/CT, CT și RMN în ceea ce privește natura tomografică a imagisticii ar sugera utilitatea metodei noastre de interpretare dacă ar fi aplicată la celelalte modalități de imagistică tomografică.

Concluzie

Studiul nostru demonstrează acuratețea ridicată a scanării bifazice cu Tc-99m sestamibi cu SPECT/CT în identificarea localizării unei paratiroide anormale în PHPT folosind metoda noastră sistematică de interpretare optimizată. Metodele noastre optimizate de interpretare localizează adenomul paratiroidian în raport cu traheea și tiroida. O poziție numerică în sensul acelor de ceasornic în jurul traheei poate simplifica și mai mult localizarea precisă a adenomului paratiroidian și facilitează comunicarea între imagiști și chirurgi. Rezultatele noastre susțin posibila utilizare a SPS ca unică modalitate de diagnosticare la majoritatea pacienților cu PHPT primar cu rezultate chirurgicale bune.

Recunoștințe

Autorii mulțumesc doamnei Vicki Ephron pentru sprijinul acordat acestui proiect de cercetare și doamnei Cheristena Bolos pentru ajutorul acordat în realizarea acestui manuscris.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

		Al Zahrani A, Levine MA. Hiperparatiroidismul primar. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
				Russell CF, Edis AJ. Hiperparatiroidismul primar chirurgical: experiență cu 500 de cazuri consecutive și evaluarea rolului intervenției chirurgicale la pacientul asimptomatic. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
			Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
			Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
			Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
			Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
			Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategy of operative treatment of hyperparathyroidism using US scan and (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
			Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluation of conventional imaging techniques on preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
			Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Moon HJ, Kwak JY. Ecografia gâtului ca localizare preoperatorie a hiperparatiroidismului primar cu un rol suplimentar de detectare a malignității tiroidiene. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
			Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Chirurgie. 2010;148(6):1129-1137.
			Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. The rationale for performing MR imaging before surgery for primary hyperparathyroidism. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
			Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoscopic surgery of the parathyroid glands: methods and principles. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
			Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery for radioguided in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
			Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Localizarea în timp real a adenomului paratiroidian în timpul paratiroidectomiei. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
			Harrell RM, Bimston DN. Optimizarea paratiroidectomiei radioghidate minim invazive: importanța ultrasonografiei gâtului și a dozării intraoperatorii a hormonului paratiroidian. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
			Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Este necesară monitorizarea intraoperatorie a hormonului paratiroidian cu vizualizarea glandei paratiroide ipsilaterale în timpul explorării unilaterale anticipate pentru hiperparatiroidismul primar: o analiză a două instituții cu mai mult de 2.000 de pacienți. Chirurgie. 2014;156(4):760-766.
			Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Localizarea măririi paratiroidei: experiență cu scintigrafia, ultrasonografia și tomografia computerizată cu technetium-99m metoxiizobutilisonitril și thallium-201. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
			Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – un nou agent pentru imagistica paratiroidiană. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
			Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Comparație între scintigrafia de substracție cu 99mTc-tetrofosmină/pertechinetat și SPECT cu 99mTc-tetrofosmină pentru localizarea preoperatorie a adenomului paratiroidian într-o zonă de gușă endemică. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
			Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Localizarea adenomului paratiroidian cu 99mTc-sestamibi SPECT/CT: o meta-analiză. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
			Eslamy HK, Ziessman HA. Scintigrafia paratiroidiană la pacienții cu hiperparatiroidism primar: 99mTc sestamibi SPECT și SPECT/CT. Radiografie. 2008;28(5):1461-1476.
			Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
			Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. SPECT de sustragere preoperatorie 123I/99mTc-sestamibi și SPECT/CT în hiperparatiroidismul primar. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
			Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
			Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Comparația directă a preciziei MIBI dual-tracer și MIBI bifazic la nivelul gâtului cu și fără SPECT/CT pentru detectarea și localizarea adenomului paratiroidian. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
			Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
			Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Un algoritm pentru a maximiza utilizarea paratiroidectomiei minim invazive. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
			Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
			Phitayakorn R, McHenry CR. Incidența și localizarea glandelor paratiroide anormale ectopice. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
			Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Rata de detecție a tomografiei computerizate cu emisie fotonică unică (99m) Tc-MIBI (SPECT)/CT în planificarea preoperatorie pentru pacienții cu hiperparatiroidism primar: o meta-analiză. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.