Discuție
Există numeroase rapoarte de leziuni grave, uneori fatale, provocate de trocarii. Aceste leziuni pot rezulta dintr-un defect al instrumentului sau din erori de utilizare1.
Traumatismele vaselor sanguine ale peretelui abdominal apar în 0,07 până la 3,4% din procedurile laparoscopice. Jansen a raportat 38 de leziuni ale vaselor din peretele abdominal în 25764 de cazuri; rata: 1,5/10002, iar Chapron a raportat 20 în 29966 cazuri; rata 0,7/10003.
Partea abdominală anterioară este alimentată de două seturi de vase. Cel mai frecvent vas lezat în procedurile laparoscopice este reprezentat de vasele epigastrice. Vasele superficiale iau naștere din vasele femurale pe măsură ce ies din canalul femural. Vasele epigastrice profunde sunt ramuri ale vaselor iliace externe care iau naștere chiar înainte ca artera să intre în canal și apoi urcă pe suprafața inferioară a mușchiului drept.
Saber a raportat într-un studiu recent bazat pe cartografierea prin tomografie computerizată a vaselor epigastrice superioare și inferioare că vasele epigastrice sunt de obicei localizate în zona cuprinsă între 4 și 8 cm de la linia mediană. La nivelul xifoidian, distanța medie a vaselor epigastrice față de linia mediană a fost de aproximativ 4,5 cm pe ambele părți. La nivelul simfizei, vasele epigastrice se aflau la 7,47 cm și 7,49 cm pe partea dreaptă și, respectiv, pe partea stângă. Rămânând departe de această zonă, fie medial, fie lateral, se va determina zona de siguranță de intrare în peretele abdominal4.
Inserția trocardului produce traumatisme tisulare și poate leza vasele de sânge ale peretelui abdominal. De obicei, vasele superficiale de pe peretele abdominal sunt clar vizibile atunci când peretele abdominal este transiluminat. Lezarea vaselor profunde ale peretelui abdominal poate fi evitată cu ajutorul laparoscopului în timpul introducerii portului de trocar.
În timpul operației, leziunile pot trece inițial neobservate din cauza tamponării temporare atât de către canulă, cât și de către pneumoperitoneu. Sângerarea se poate manifesta prin supurație externă în jurul locului portului sau prin picurare internă de-a lungul arborelui canulei în cavitatea abdominală.
În cazul nostru, pacientul a fost stabilizat hemodinamic și nu au existat semne de sângerare activă. De asemenea, hematomul a fost conținut în interiorul peretelui abdominal, așa cum a arătat ecografia de urgență, astfel încât am decis un tratament conservator. Am evitat o altă intervenție care ar fi pierdut avantajele chirurgiei minim invazive în apendicectomie.
Riscul de lezare a vaselor în timpul accesului cu trocarul a făcut necesară căutarea unui sistem de trocar sigur. Diminuarea durerii, ușurința intrării, sigiliul ferm al fasciei și riscul mai mic de hernie ar trebui să fie luate în considerare atunci când se efectuează o intervenție laparoscopică. Trocarul ideal ar trebui să reducă traumatismul tisular și sângerarea peretelui abdominal. În acest scop, au fost dezvoltate sisteme de trocare fără tăiere.
Sistemele de trocar cu dilatare radială, cum ar fi trocarele Step și Separator, au fost descrise ca fiind sistemul de trocar ideal. Bohm a raportat o rată de sângerare a peretelui abdominal la procedurile Step de numai 0,04%5.
Taronul optic permite o viziune directă în timp ce penetrează diferitele straturi ale peretelui abdominal. În prezent, două sisteme de trocare cu intrare vizibilă sunt larg răspândite: Optiview și Visiport. Leziunile vaselor pot fi reduse considerabil dacă se utilizează vizualizarea directă la intrare.
Deși trocarul optic permite o viziune directă prin straturile peretelui, acestea sunt utilizate în mod obișnuit pentru prima intrare a trocarului. Vizualizarea directă a straturilor prin trocarul optic nu sunt utilizate în mod obișnuit pentru plasarea trocarului secundar și a altor trocare.
Figura 3
.