Cum să recunoaștem și să tratăm 3 tipuri de leziuni maligne

În clinică, pacienții se pot prezenta cu o varietate de leziuni conjunctivale. Poate fi dificil să se facă diferența între tipurile de leziuni, dar, potrivit Zaina Al-Mohtaseb, MD, profesor asistent și director adjunct al programului de rezidențiat, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, există 3 tipuri de leziuni maligne pe care un clinician nu trebuie să le rateze niciodată: limfomul conjunctival, melanomul conjunctival și neoplazia scuamoasă de suprafață oculară (OSSN). Luând cuvântul în cadrul Simpozionului Oftalmologic Combinat 2015 din Austin, Texas, Dr. Al-Mohtaseb a descris caracteristicile clinice ale acestor 3 leziuni, modul de diferențiere între ele și perlele pentru diagnostic și tratament.

Limfomul conjunctival

Limfomul conjunctival apare de obicei la pacienții mai în vârstă (50 de ani sau mai mult) sau la pacienții care sunt imunocompromiși. Cele mai multe (98%) sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B, iar un mic procent sunt limfoame cu celule T. Majoritatea limfoamelor se găsesc în fornix sau în conjunctiva bulbară, iar 20% au la bază un limfom extraocular. În timpul examinării, căutați o masă mobilă, de culoare roz somon sau multinodulară și asigurați-vă că ați ridicat pleoapele. Douăzeci la sută dintre limfoamele conjunctivale au implicare bilaterală, așa că asigurați-vă că examinați ambii ochi. Efectuați un examen cu fund de ochi dilatat pentru a verifica dacă există o răspândire intraoculară și faceți o biopsie. În timpul formării mele cu Carol Karp, MD, Miami, am descoperit că OCT de segment anterior de înaltă rezoluție este foarte util în diagnosticarea acestor leziuni și în diferențierea lor de altele, a declarat Dr. Al-Mohtaseb. Acestea apar pe OCT ca zone mari, întunecate, hiporeflective, sub un strat epitelial subțire. Există de obicei o zonă hiperreflectivă, neimplicată, care înconjoară leziunea întunecată. În cazul limfomului conjunctival, este important să întrebăm pacienții dacă au simptome sistemice, cum ar fi febră, pierdere în greutate sau transpirații nocturne, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Întrebați pacientul dacă are antecedente de cancer sau dacă are vreun simptom ocular. Tratamentul este coordonat cu un oncolog, adesea cu radiații externe, dar unii pacienți pot necesita chimioterapie sistemică sau imunoterapie. Mai recent, medicii au folosit interferon-alfa (IFN-a) subconjunctival, iar unii pacienți răspund bine la acest tratamentaproximativ 80% dintre pacienții tratați nu au recidive la 5 ani după tratament.

Melanomul conjunctival

Cu o rată de mortalitate de 30% și o capacitate de a se metastatiza cu ușurință, melanomul conjunctival este una dintre cele mai de temut leziuni pe care o persoană le poate avea, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Șaizeci la sută dintre melanoamele conjunctivale apar din melanoza primară dobândită (PAM) și 20% din nevi; 10% sunt melanoame de novo. Acest lucru apare aproape exclusiv la albi, dar nu trebuie să renunțați doar pentru că pacientul nu este caucazian. Leziunile pot fi pigmentate sau nepigmentate, ceea ce poate întârzia diagnosticul. Pentru aceste leziuni, este important să se întrebe pacienții dacă au antecedente personale sau familiale de cancer de piele și dacă au antecedente de expunere la soare, fumat sau melanom anterior. În timpul examinării, este vital să se întoarcă ambele pleoape pentru a căuta pigmentarea, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Faceți un examen cu fund de ochi dilatat pentru a căuta răspândirea intraoculară și căutați, de asemenea, limfadenopatie. OCT de segment anterior este mult mai puțin utilă la acești pacienți decât în cazul limfomului; melanomul este mai greu de găsit pe OCT. Evitați biopsierea acestor pacienți, dar dacă o faceți, efectuați o biopsie excizională mai degrabă decât o biopsie incizională. Tratamentul local pentru melanom este excizia cu crioterapie sau brahiterapia cu mitomicină-C (MMC). Tratați toate leziunile pigmentate cu excizie sau crioterapie, a spus Dr. Al-Mohtaseb, și urmăriți îndeaproape acești pacienți. De fiecare dată când apare vreun pigment după ce ați făcut excizia, reveniți și tratați-l cu crioterapie, a spus ea. Jumătate din toate melanoamele conjunctivale vor recidiva în timpul vieții pacienților. Melanoamele care au cel mai prost prognostic sunt cele care se află în caruncul, în fornix sau în marginea pleoapei; cele în care există invazie în țesuturile mai profunde, invazie limfatică sau margine pozitivă; și cele 10% care apar de novo.

Neoplazia scuamoasă a suprafeței oculare

Dacă veți avea o leziune malignă, aceasta ar fi cea pe care ați dori-o, a spus Dr. Al-Mohtaseb în timpul prezentării sale. Factorii de risc pentru OSSN sunt faptul de a avea HIV, expunerea anterioară la UV (în special la persoanele cu pielea deschisă la culoare) și fumatul, astfel încât acestea sunt întrebări care trebuie puse pacienților, a spus Dr. Al-Mohtaseb. OSSN se prezintă sub 3 forme: papiloformă, gelatinoasă și leucoplacică. Uneori poate fi dificil să se diferențieze OSSN de pterigia sau pinguecula, dar dacă leziunea are un aspect papiloform sau gelatinos sau leucoplazie, faceți o biopsie, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Dacă nu sunteți sigur în legătură cu o leziune, trandafirul bengal este util pentru a face diferența între OSSN și pinguecula sau pterigion. Întoarceți pleoapele și, de asemenea, asigurați-vă că verificați ganglionii limfatici. Există o mică șansă de metastază intraoculară, așa că faceți întotdeauna un examen cu fund de ochi dilatat. OCT de segment anterior este excelent pentru diagnosticarea acestor tipuri de leziuni. Pe OCT, puteți vedea o tranziție abruptă de la epiteliul normal la un epiteliu hiperreflectiv, îngroșat, care este diferit de limfom, unde epiteliul este normal, dar există o leziune subepitelială. Terapia chirurgicală constă în excizia cu tehnica no touchnu doriți să răspândiți nicio parte a acestei tumori. Nici măcar nu doriți să folosiți o soluție salină echilibrată în timpul operației, a declarat Dr. Al-Mohtaseb. Orice pentru a evita orice însămânțare este foarte important. Unii oameni fac margini de 2 mm, iar alții fac margini de 4 mm; aceasta este probabil cea mai sigură, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Faceți o sclerotomie pentru leziunile profunde și aplicați o crioterapie dublă de îngheț-dezgheț la marginile conjunctivale. Folosiți neapărat o membrană amniotică pentru a acoperi zona; eu nu aș acoperi-o cu o autogrefă conjunctivală; doriți să puteți vedea dacă există vreo recidivă, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Terapia chirurgicală are unele dezavantaje, totușiexistă o boală microscopică pe care o poți rata și pot exista complicații, cum ar fi deficitul de celule stem limbale, formarea de simblefaron și cicatrici. Din cauza acestor probleme, există acum o tendință către terapia medicală singură pentru OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) sau MMC. Toate cele 3 opțiuni de tratament au o eficacitate similară, dar interferon-a2b este cea mai bine tolerată dintre opțiuni; are puține sau deloc efecte secundare. Cu toate acestea, dezavantajele tratamentului cu interferon sunt că este costisitor și că durata tratamentului este îndelungată – durata medie este de 5 luni, dar unii pacienți pot urma acest tratament mai mult de un an. 5-FU este o opțiune mai ieftină decât interferonul, dar provoacă o toxicitate considerabilă la nivelul suprafeței oculare, ceea ce îl face inconfortabil pentru pacient. De obicei, evit MMC, deși este cea mai ieftină și mai rapidă opțiune, a spus Dr. Al-Mohtaseb, deoarece provoacă chiar mai multă toxicitate decât 5-FUMMC tratamentul poate duce la durere, hiperemie, stenoză punctuală și deficiență de celule stem. Atunci când se utilizează tratamentul medical, dacă leziunea pacienților nu răspunde la medicație, mergeți mai departe și extirpați leziunea, a spus Dr. Al-Mohtaseb. Ea a recomandat utilizarea terapiei topice pentru tumorile care sunt extinse sau au margini pozitive după excizia chirurgicală.

Nota editorilor: Dr. Al-Mohtaseb nu are interese financiare legate de acest articol.

Informații de contact
Al-Mohtaseb: [email protected]