De când Riva-Rocci și Korotkoff ne-au oferit tehnica de măsurare convențională a tensiunii arteriale (TA), în urmă cu peste un secol, am trimis oameni pe Lună, am înconjurat planeta Marte, am inventat automobilul și avionul și, cel mai important, am revoluționat tehnologia științei cu ajutorul microcipului. De ce, ne-am putea întreba, medicina a ignorat dovezile științifice atât de mult timp, astfel încât să perpetueze o tehnică de măsurare extrem de inexactă atât în practica clinică, cât și în cercetarea în domeniul hipertensiunii? Același sentiment a fost exprimat și de Floras: “Ca societate, suntem dispuși să contemplăm o caracterizare genomică sau proteomică generalizată a subiecților în urmărirea conceptului de “medicină individualizată”. În schimb, măsurarea tensiunii arteriale este unul dintre puținele domenii ale practicii medicale în care pacienții din secolul XXI sunt evaluați aproape universal folosind o metodologie dezvoltată în secolul al XIX-lea. “1

Este general acceptat faptul că măsurarea tradițională a tensiunii arteriale în clinică sau în cabinet (OBPM) este limitată în ceea ce privește cantitatea de informații pe care o poate furniza pentru gestionarea adecvată a hipertensiunii arteriale și că practica contemporană trebuie să se îndrepte către măsurarea în afara cabinetului pentru a obține informații suplimentare care să ghideze diagnosticul și gestionarea hipertensiunii arteriale. Metodele disponibile pentru măsurarea în afara cabinetului sunt măsurarea ambulatorie a TA (ABPM) și auto-măsurarea TA (SBPM). Scopul acestei revizuiri nu este de a reafirma criteriile de măsurare prin aceste tehnici, care au fost descrise în detaliu anterior,2,3 ci mai degrabă de a prezenta dovezi care să susțină opinia conform căreia ABPM ar trebui să fie la dispoziția tuturor medicilor de îngrijire primară care sunt responsabili de managementul majorității pacienților cu hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială reprezintă un risc global major pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară4 , iar Organizația Mondială a Sănătății, conștientă de lipsa dispozitivelor de măsurare a TA în țările cu resurse reduse, pilotează studii pentru a remedia această deficiență gravă5. În mod clar, prin urmare, tehnicile de măsurare în afara cabinetului abordate în această recenzie nu vor fi la îndemâna majorității țărilor cu resurse reduse, care au nevoie de abordări noi, și se aplică în asistența medicală primară din lumea dezvoltată.6

Măsurarea TA în afara cabinetului

Măsurarea TA în afara cabinetului este o afacere mare. Piața mondială a instrumentelor de monitorizare și măsurare a TA a fost estimată la 1,56 miliarde USD în 2006 și se preconizează că va ajunge la 2,14 miliarde USD până în 2010.7 Multe dispozitive SBPM vândute pe piața mondială nu sunt validate în mod independent și pot fi inexacte; în ciuda recomandărilor repetate conform cărora SBPM ar trebui să fie efectuate numai sub supraveghere medicală, realitatea este că pacienții achiziționează dispozitive presupunând că sunt exacte și apoi le utilizează fără indicații medicale.

Nu pot fi prea multe argumente cu privire la faptul că ABPM și SBPM sunt superioare OBPM, fie și numai pentru simplul motiv că sunt lipsite de reacția halatei albe care dă niveluri OBPM considerabil mai mari decât cele măsurate în afara mediului medical la până la 20% dintre persoanele cu suspiciune de hipertensiune arterială și la majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială.8 Cu toate acestea, a existat o dezbatere cu privire la faptul dacă SBPM sau ABPM este măsurarea preferată în afara cabinetului. Mai degrabă decât să se argumenteze în favoarea unei tehnici în detrimentul celeilalte, ambele tehnici, ca și în cazul OBPM, oferă informații diferite despre comportamentul TA (Tabelul) care pot ajuta la înțelegerea și gestionarea hipertensiunii arteriale.

Se presupune adesea, în mod greșit, că SBPM poate oferi o evaluare a TA reală a unui pacient care să se apropie de ABPM diurnă, în timp ce realitatea este că, pentru a obține un profil BP care să echivaleze cu ABPM, este necesar să se respecte un program cuprinzător de SBPM care necesită ca pacientul să efectueze SBPM pe parcursul mai multor zile. Deși au existat apeluri pentru limitarea numărului de măsurători SBPM în practica clinică9 , există un sprijin general pentru recomandarea Grupului de lucru al Societății Europene de Hipertensiune privind monitorizarea tensiunii arteriale2 de a efectua zilnic măsurători duplicate ale SBPM de dimineață și de seară în 7 zile, cu măsurătorile din prima zi eliminate și cu media măsurătorilor rămase.10-12 Din punct de vedere al confortului, cele 2 metodologii de furnizare a TA în afara cabinetului solicită în mod distinct pacientul. Pentru a obține un SBPM semnificativ, pacientul trebuie să fie pregătit să facă mai multe măsurători pe parcursul a 7 zile, în timp ce cu ABPM, pacientului i se cere să aibă mai multe măsurători pe parcursul unei zile, cu avantajul suplimentar al faptului că TA nocturnă este disponibilă pentru analiză.

O altă diferență fundamentală între SBPM și ABPM este că medicul trebuie să aibă încredere în respectarea de către pacient a regimului SBPM, în timp ce cu ABPM medicul controlează procedura, iar cele ≈50 de măsurători ale TA obținute pe parcursul a 24 de ore sunt înregistrate și stocate. Este important faptul că, așa cum se va vedea în tabel, MBPA furnizează o multitudine de informații care nu pot fi obținute prin intermediul MBPS și, deși multe dintre aceste date pot fi necesare doar pentru cercetare, furnizarea BP pe timp de zi și de noapte cu ajutorul MBPA este în general considerată ca făcând MBPA indispensabilă pentru o bună practică clinică.1,2,12-14

Utilizarea MBPA și MBPS este recomandată de mai multe ghiduri naționale și internaționale pentru gestionarea hipertensiunii arteriale în Europa și Statele Unite.2,15 Excluderea hipertensiunii cu halat alb este acceptată de majoritatea ghidurilor ca fiind o indicație definitivă pentru ABPM, dar în absența oricăror caracteristici clinice care să indice când este prezentă hipertensiunea cu halat alb, este dificil să nu fim de acord cu opinia exprimată de Societatea Europeană de Hipertensiune că pacienții la care se are în vedere un diagnostic de hipertensiune arterială pe baza unui OBPM ridicat ar trebui să efectueze ABPM pentru a exclude hipertensiunea cu halat alb.16

Poate transmiterea electronică a datelor să faciliteze utilizarea TA în afara cabinetului în asistența medicală primară?

Dispozitivele disponibile în prezent pentru ABPM au fost supuse unei validări independente, în cea mai mare parte în conformitate cu Protocolul internațional al Societății Europene de Hipertensiune, și sunt precise. Cu toate acestea, deși dispozitivele SBPM s-au îmbunătățit din acest punct de vedere în ultimii ani, un număr mare de dispozitive nevalidate pot fi achiziționate de către pacienți.17 Este important ca medicii și pacienții care utilizează fie SBPM, fie ABPM, să se asigure că dispozitivul utilizat a fost recomandat pentru utilizare clinică, verificând site-ul web (www.dableducational.org), care oferă cele mai recente date privind acuratețea tuturor dispozitivelor de măsurare a TA.

Există în prezent un interes sporit pentru îmbunătățirea TA în afara cabinetului prin transmiterea electronică a datelor. Unul dintre dezavantajele majore ale primelor dispozitive SBPM autonome a fost necesitatea de a introduce măsurătorile pe carduri de înregistrare, ceea ce a permis ca măsurătorile BP să fie manipulate de către pacienți. Introducerea dispozitivelor pentru SBPM cu posibilitatea de a stoca automat datele sau de a imprima rezultatele cu ora și data măsurătorii a depășit în mare măsură această problemă.18 Telemonitorizarea datelor SBPM a reprezentat o îmbunătățire suplimentară care oferă medicului un rol de supervizare a utilizării SBPM de către pacient, îmbunătățind în același timp complianța la tratament și conducând la un control îmbunătățit al TA.19,20 Mai recent, a fost inițiată cu succes transmiterea prin telefonie mobilă a datelor de la SBPM.21 Teletransmiterea datelor SBPM a fost utilizată și în studiile farmacologice,22 și, recent, a fost raportată ajustarea tratamentului de către pacienți pe baza datelor telemetrice.23 Deși pacienții cu hipertensiune arterială ar putea saluta partajarea îngrijirii oferite de telemetrie, medicii ar putea fi atenți la accesibilitatea crescută a acestora la pacienți și la potențialul de creștere a volumului lor de muncă fără a exista procese remuneratoare.

Ca și în cazul SBPM, evoluțiile în domeniul software și al transmiterii electronice a datelor au fost folosite pentru a face tehnica ABPM mai accesibilă în practica clinică. Programul dabl ABPM generează o prezentare grafică a datelor ABPM într-un format standardizat, delimitează benzile de normalitate și oferă un raport interpretativ generat pe calculator (Figura).2,3,24,25 Deoarece s-a demonstrat că ABPM îmbunătățește semnificativ controlul TA în asistența medicală primară,26,27 s-au făcut progrese în ceea ce privește găzduirea și analiza centralizată a datelor ABPM. De exemplu, Societatea Spaniolă de Hipertensiune a dezvoltat un proiect la nivel național pentru a promova utilizarea ABPM în cadrul asistenței medicale primare pe baza analizei centrale a datelor ABPM transmise electronic.28

Experiența cu ABPM în asistența medicală primară

Unul dintre primele studii privind ABPM în asistența medicală primară a arătat că măsurătorile BP efectuate de medici au fost mult mai mari decât cele efectuate cu ajutorul ABPM, ceea ce i-a determinat pe autori să concluzioneze că “este timpul să nu mai folosim valorile ridicate ale TA documentate de medicii generaliști pentru a lua decizii de tratament.”29 Un alt studiu care utilizează ABPM în asistența medicală primară a arătat că tensiunea arterială din cabinet a etichetat în mod incorect aproape o treime dintre pacienții cu efect de halat alb ca având un control deficitar al TA și că acești pacienți erau susceptibili de a fi rechemați pentru urmărire și intervenție inutile.30 Un studiu irlandez în asistența medicală primară a arătat că doar 12% dintre pacienți au atins ținta BP cu OBPM, comparativ cu peste o treime dintre pacienții cu ABPM. În plus, 38% dintre pacienți și-au modificat medicația ca urmare a MBPA; la 32% dintre ei s-a început o nouă medicație, iar la 14% dintre pacienții netratați cu MBPA ridicată, care erau candidați la tratament medicamentos, nu s-a început medicația deoarece MBPA era normală.26

Cel mai amplu studiu de până acum privind MBPA în asistența medicală primară provine din Spania, unde este în curs de realizare un proiect la nivel național pentru promovarea utilizării MBPA în cadrul asistenței medicale primare.27,28 În această cohortă mare de aproximativ 20 000 de pacienți, TA din clinică au fost cu ≈16/9 mm Hg mai mari decât ABPM la pacienții clasificați ca având un risc adăugat scăzut până la moderat, cu o diferență mai mare (23/23 mm Hg) la cei clasificați ca având un risc ridicat, în ciuda faptului că primeau mult mai mult tratament antihipertensiv. Mai mult decât atât, pacienții hipertensivi cu risc ridicat au prezentat o prevalență ridicată a anomaliilor ritmului circadian pe ABPM, prevalența unui model nondipping fiind de ≈60%, iar la pacienții cu cele mai scăzute niveluri de ABPM, pacienții cu risc ridicat au prezentat o prevalență mai mare a PA nocturne nondipping decât cazurile cu risc mai scăzut. Un comentariu editorial cu privire la acest studiu îndeamnă la utilizarea pe scară mai largă a ABPM pentru a obține o clasificare mai precisă a riscului pacienților din comunitate și pentru a putea obține o estimare mai precisă a controlului BP în comunitate.31 Ca și în studiul irlandez, controlul BP a fost mai bun atunci când a fost evaluat prin ABPM decât prin OBPM, ceea ce indică faptul că efectul de halat alb cu OBPM conduce la o subestimare a controlului BP în comunitate.26-28 Controlul BP a fost subestimat la mai mult de o treime dintre pacienți și supraestimat la aproximativ 5% prin OBPM în comparație cu ABPM. În special, tensiunea arterială a fost necontrolată prin ambele metode de măsurare la 43% dintre pacienți. Pacienții cu risc ridicat au prezentat un control mai slab prin ABPM decât pacienții cu risc scăzut până la moderat, în ciuda faptului că au primit mult mai mult tratament antihipertensiv.27,28

Sunt economisiri în prescrierea medicamentelor

White et al32 au arătat că ABPM în studiile farmacologice din asistența medicală primară a oferit rate de control excelente pentru medicamentul antihipertensiv evaluat și au arătat că prejudecățile observatorului și ale măsurătorilor prezente la măsurarea clinică au fost absente în cazul ABPM. Superioritatea ABPM față de OBPM în gestionarea medicației antihipertensive a fost demonstrată într-o serie de studii clinice. S-a demonstrat că ajustarea tratamentului antihipertensiv în funcție de ABPM, mai degrabă decât de OBPM, are ca rezultat prescrierea unei cantități mai mici de medicamente antihipertensive, fără a compromite afectarea organelor-țintă.33 S-a demonstrat, de asemenea, că, la pacienții aflați sub tratament cu medicamente de scădere a TA, ABPM a fost un predictor mai bun al rezultatelor cardiovasculare decât OBPM.34 Ameliorarea efectului halatului alb, în special la pacienții vârstnici, care au o variabilitate mai mare a TA, poate fi atribuită în mod eronat unui efect de scădere a TA al medicației antihipertensive dacă nu se utilizează ABPM pentru a evalua eficacitatea tratamentului.35 Costul pe termen lung al îngrijirii hipertensiunii arteriale este dominat de costurile pentru tratamentul medicamentos, mai degrabă decât pentru vizite și investigații.36,37 Cu toate acestea, costurile pentru primul an de gestionare tind să fie mai mari decât pentru anii următori, iar utilizarea ABPM pentru a reduce costul tratamentului va fi mai eficientă atunci când este implementată pentru a detecta hipertensiunea cu halat alb și pentru a îmbunătăți prescrierea medicamentelor într-un mod eficient din punct de vedere al costurilor.38

ABPM este mai costisitoare decât OBPM, dar tehnica s-a dovedit a fi eficientă din punct de vedere al costurilor, atât în serviciile de specialitate, cât și în asistența medicală primară.38,39 În mod tradițional, raportul cost-eficacitate al ABPM a fost luat în considerare în ceea ce privește beneficiile tangibile, cum ar fi identificarea pacienților cu hipertensiune arterială cu halat alb și economiile care ar putea fi realizate din prescrierea mai eficientă a medicamentelor de scădere a TA. Cu toate acestea, considerațiile privind rentabilitatea trebuie extinse pentru a include potențialul financiar al tehnicii de a îmbunătăți nu numai diagnosticarea și gestionarea hipertensiunii arteriale, ci și ca mijloc de asigurare a unui control eficient al hipertensiunii arteriale la nivelul comunității.

Identificarea hipertensiunii cu halat alb

ABPM este cea mai eficientă tehnică pentru identificarea hipertensiunii cu halat alb, care poate fi prezentă la până la 20% dintre persoanele care par a avea hipertensiune arterială cu OBPM, iar acești pacienți pot fi scutiți de ani de zile de tratament medicamentos inutil și costisitor, precum și de a evita să fie penalizați în mod inutil pentru asigurare sau angajare prin aplicarea greșită a diagnosticului de “hipertensiune”. Hipertensiunea cu halat alb este singura indicație aprobată de Centers for Medicare and Medicaid Services în Statele Unite.16 Cea mai recentă și mai amănunțită analiză cost-beneficiu realizată de Krakoff a arătat că o economie potențială de 3% până la 14% pentru costul îngrijirii hipertensiunii arteriale și o reducere de 10% până la 23% a zilelor de tratament atunci când ABPM a fost încorporată în procesul de diagnosticare, la un cost anual care ar fi <10% din costurile de tratament.38 Altfel spus, aceste analize cost-beneficiu arată că ABPM este eficientă din punct de vedere al costurilor pentru diagnosticul și managementul hipertensiunii arteriale nou diagnosticate.39

Identificarea hipertensiunii mascate

Hipertensiunea mascată este inversul hipertensiunii cu halat alb, în sensul că pacienții au OBPM normală, dar ABPM diurnă ridicată. Prevalența hipertensiunii mascate pare să varieze între 10% și 20%, dar chiar dacă prevalența ar fi de numai 5%, această cifră se aplică întregii populații adulte, nu doar proporției de populație cu hipertensiune arterială, ceea ce se traduce prin ≈10 milioane de persoane în Statele Unite.40 SBPM poate detecta, de asemenea, hipertensiunea mascată, dar rămâne de văzut dacă pacienți similari vor fi detectați atât de ABPM, cât și de SBPM.41 Într-adevăr, este salutară ideea că, dacă hipertensiunea cu halat alb este prezentă la 20 % și hipertensiunea mascată la 10 % din populație atunci când tensiunea arterială este măsurată în mod convențional în asistența medicală primară, rezultă că diagnosticul de hipertensiune arterială este diagnosticat greșit la până la o treime din toți pacienții care se prezintă pentru măsurarea de rutină a tensiunii arteriale.42

Importanța hipertensiunii mascate ca entitate clinică se bazează pe faptul că cei care suferă de această afecțiune nu numai că prezintă un risc crescut de a dezvolta hipertensiune arterială susținută, dar au și o implicare crescută a organelor-țintă, așa cum denotă masa ventriculară stângă și ateroscleroza carotidiană și, așa cum ar fi de așteptat atunci când implicarea organelor-țintă este crescută, au și o morbiditate cardiovasculară crescută. Extinderea logică a acestei linii de raționament este că studiile viitoare vor arăta, de asemenea, că mortalitatea cardiovasculară este crescută.43,44 Hipertensiunea mascată pune clinicienii în fața problemei serioase de a identifica subiecții cu această afecțiune. În mod clar, nu este practic să se efectueze ABPM la toți subiecții cu normotensiune în cabinet sau în clinică pentru a-i demasca pe cei cu hipertensiune ambulatorie. Cu toate acestea, consecințele neidentificării hipertensiunii mascate au implicații serioase pentru pacienții care pot avea deja boli coronariene și cerebrovasculare evidente, la care medicația de scădere a TA ar fi cea mai importantă terapie pentru a preveni accidentele vasculare cerebrale sau atacurile de cord recurente. Cea mai bună politică pentru moment ar părea să fie efectuarea MBPA la pacienții cu MBPO mare-normală care prezintă un risc ridicat de a dezvolta boli cardiovasculare din cauza prezenței mai multor factori de risc și la pacienții cu morbiditate asociată, cum ar fi diabetul zaharat, o istorie anterioară a unui eveniment cardiovascular sau la cei cu dovezi de afectare a organelor țintă.

Identificarea hipertensiunii arteriale nocturne

Platina arterială nocturnă măsurată prin MBPA este superioară MBPO în predicția evenimentelor cardiovasculare.13,14 În studiul spaniol efectuat în asistența medicală primară, prevalența unui model de tensiune arterială fără scădere a fost de ≈60%, iar acest lucru a fost mai probabil la pacienții cu risc ridicat.27,28 Importanța măsurării TA pe o perioadă de 24 de ore a fost subliniată în recenta analiză International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes (Baza de date internațională privind monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale în relație cu rezultatele cardiovasculare) la 7458 de persoane, care a arătat că atât TA diurnă, cât și cea nocturnă contribuie cu informații diferite asupra rezultatelor, care pot fi influențate de medicația antihipertensivă.14 Studii recente au atras atenția asupra importanței controlului nu numai al TA diurnă, ci și al celei nocturne.45,46 În acest sens, controlul valului de dimineață devreme se poate dovedi deosebit de important în prevenirea accidentului vascular cerebral.47 Rezultă, prin urmare, că, dacă controlul TA nocturnă, care poate fi evaluat numai cu ABPM, este important în prevenirea evenimentelor cardiovasculare, ABPM ar trebui să fie disponibil pentru a se asigura că se realizează controlul TA pe 24 de ore la pacienții hipertensivi.

Concluzie

Individuile cu vârsta de peste 60 de ani reprezintă segmentul cu cea mai rapidă creștere a populației americane, speranța medie de viață a persoanelor născute în Statele Unite în 2003 fiind de 77,6 ani.48 Proiecțiile pentru regiunea europeană sugerează că proporția populației cu vârsta ≥65 de ani va crește de la 20% în 2000% la 35% în 2050, iar vârsta mediană va crește de la 37,7 ani în 2000 la 47,7 ani în 2050.49 Prevalența hipertensiunii arteriale crește odată cu înaintarea în vârstă până la punctul în care mai mult de jumătate dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 60 și 69 de ani și aproximativ trei sferturi dintre cele cu vârsta ≥70 de ani sunt hipertensive.15 Deoarece factorii determinanți predominanți ai accidentului vascular cerebral sunt hipertensiunea arterială și vârsta, nu este deloc surprinzător faptul că creșterea vârstei implică un risc crescut de accident vascular cerebral și că, odată cu creșterea longevității, incidența accidentului vascular cerebral este în creștere; de exemplu, în Europa, ratele de accident vascular cerebral au crescut de la ≈5000 la 100 000 la subiecții cu vârsta <75 de ani la ≥10 000 la 100 000 la cei cu vârsta >80 de ani.50

Controlul îmbunătățit al TA ar putea avea un impact major asupra acestor statistici descurajatoare. De exemplu, o meta-analiză a 8 studii controlate cu placebo la 15 693 de pacienți vârstnici urmăriți timp de 4 ani a arătat că tratamentul antihipertensiv activ a redus evenimentele coronariene (23%), accidentele vasculare cerebrale (30%), decesele cardiovasculare (18%) și decesele totale (13%), beneficiul fiind mai mare la pacienții cu vârsta >70 de ani.51 Pacienții hipertensivi la care TA este necontrolată prin tratament au un risc cardiovascular doar modest mai mic decât cel al indivizilor netratați52, ceea ce duce la concluzia că, în practică, medicamentele hipotensoare sunt prescrise necorespunzător, fără a se obține un control optim, sau, altfel spus, “pacienții sunt frecvent nu abia, ci prost controlați.”12 Această inerție terapeutică, prin care prescrierea medicamentelor este văzută ca constituind un scop în sine, în sensul că se va obține un anumit bine, trebuie să fie înlocuită acum cu un modus operandi clinic, recunoscând că eficacitatea medicamentelor va determina în cele din urmă soarta pacientului cu hipertensiune arterială.53 Cu toate acestea, eficacitatea nu poate fi măsurată decât prin atingerea nivelurilor țintă ale TA bazate pe dovezi, ceea ce, la rândul său, necesită o măsurare precisă a TA care ar trebui să fie, de asemenea, capabilă să indice controlul TA pe perioada de 24 de ore.

După aceste fapte, se pare că ar trebui să existe un imperativ de a schimba practica clinică contemporană dacă vrem să evităm povara accidentului vascular cerebral și a insuficienței cardiace la o populație îmbătrânită. Dispunem de medicamente adecvate pentru a obține o scădere eficientă a TA la marea majoritate a pacienților; ceea ce ne lipsește este determinarea de a obține un control eficient al TA cât mai devreme posibil. Având în vedere dovezile disponibile cu privire la consecințele sociale și financiare ale hipertensiunii necontrolate, nu trebuie să ne mai ciondănim în privința costului tehnologiei de măsurare a TA. Fiecare pacient suspectat de hipertensiune arterială ar trebui să aibă ABPM pentru a confirma sau infirma diagnosticul, iar fiecare pacient cu hipertensiune arterială necontrolată ar trebui să aibă ABPM repetat, după cum este necesar, până când se obține un control al TA timp de 24 de ore.

Notele de subsol

.