Abstract

Abordarea laparoscopică a miomectomiei a ridicat semne de întrebare cu privire la riscul de ruptură uterină la pacientele care rămân însărcinate în urma intervenției chirurgicale. S-a sugerat că ruptura în afara travaliului la sarcinile care urmează miomectomiei laparoscopice se poate datora dificultății de sutură sau prezenței unui hematom sau utilizării pe scară largă a frecvențelor radio. În această lucrare descriem rezultatul sarcinii la 54 de paciente supuse miomectomiei laparoscopice la instituția noastră și urmărite prospectiv în timpul sarcinilor ulterioare. Un total de 202 paciente au fost supuse miomectomiei laparoscopice. Un total de 65 de sarcini au avut loc la 54 de paciente care au rămas însărcinate în urma intervenției chirurgicale. Au fost colectate date despre complicațiile sarcinii, modul de naștere, vârsta gestațională la naștere și greutatea la naștere a nou-născuților. Nu a apărut niciun caz de ruptură uterină. Douăzeci și una de sarcini au urmat unei proceduri de FIV. Nouă paciente au conceput de două ori și una de trei ori. Au apărut patru sarcini multiple. Opt sarcini s-au soldat cu un avort spontan în primul trimestru și o alta cu o sarcină interstițială care a necesitat îndepărtarea laparotomică a sacului gestațional cornual. Din cele 56 de sarcini rămase, 51 (91%) au fost fără evenimente. În două cazuri s-a efectuat un cerclaj la 16 săptămâni. În două cazuri a apărut hipertensiune indusă de sarcină. Două sarcini s-au încheiat cu un travaliu prematur (26-36 săptămâni). O cezariană a fost efectuată în 45 de cazuri (54/57, 80%). În ceea ce privește siguranța miomectomiei laparoscopice la pacientele care rămân însărcinate în urma intervenției chirurgicale, rezultatele noastre au fost încurajatoare. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a furniza date fiabile cu privire la factorii de risc și la incidența reală a rupturii uterine.

Introducere

Diverse studii au evaluat rezultatul sarcinii în rândul pacientelor care au fost supuse miomectomiei. În ultimii ani, miomectomia laparoscopică a devenit procedura electivă la pacientele selectate. Laparoscopia scurtează în mod eficient perioada de spitalizare și evită riscul major al căii clasice, și anume formarea aderențelor (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Au fost ridicate întrebări cu privire la modul în care această nouă abordare afectează rezultatul sarcinilor în urma intervenției chirurgicale (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Principala preocupare se referă la apariția rupturii uterine în timpul sarcinii, spre deosebire de ruptura în timpul travaliului, care este o complicație a intervenției laparotomice clasice. Cu toate acestea, există puține date pe această temă și acestea se limitează la rapoarte de cazuri unice sau serii mici. S-a sugerat că ruptura la începutul trimestrului al treilea s-ar putea datora dificultății de sutură, prezenței unui hematom sau utilizării pe scară largă a radiofrecvențelor.

În această lucrare descriem rezultatul sarcinii la 54 de paciente supuse miomectomiei laparoscopice în instituția noastră și urmărite prospectiv în timpul sarcinilor ulterioare.

Materiale și metode

Între iunie 1991 și iunie 1998, 202 paciente au fost supuse miomectomiei laparoscopice la Departamentele de Obstetrică și Ginecologie ale Spitalului S.Anna și Spitalului Universitar din Torino. A existat o urmărire de 12-42 de luni în toate cazurile. Atunci când am efectuat o miomectomie laparoscopică, criteriile pe care le-am folosit în selectarea pacientelor au fost că trebuie să existe ≤3 miomate și nici unul dintre ele nu trebuie să depășească 6 cm în diametru (8 cm atunci când este unic).

Miomectomia a fost efectuată folosind tehnica laparoscopică raportată anterior (Seinera et al., 1997). Pe scurt, au fost utilizate două căi de acces suprapubian. Pentru a obține o expunere optimă a miomului, în special în locațiile posterioare, în toate cazurile s-a efectuat o canulație uterină. S-a injectat ornitină-8-vasopresină (POR 8; Sandoz, Berna, Elveția) în jurul miomului și s-a folosit o foarfecă pentru a inciza uterul până la pseudocapsula miomului. Cu ajutorul cleștilor și a foarfecelor, miomul a fost enucleat între tumoră și uter, intrând în planul de clivaj. Apoi, peretele uterin a fost suturat în unul sau două straturi, în funcție de adâncimea histerotomiei. Perimetrul a fost reconstruit cu o sutură sero-seroasă 318V poliglactină (Vicryl 0; Ethicon, Roma, Italia) și s-a folosit o barieră din celuloză absorbabilă (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, SUA) pentru a preveni formarea aderențelor. Antibioticele au fost administrate postoperator sau au fost administrate profilactic cu 1 h înainte de operație. Pentru fiecare operație am colectat prospectiv date privind numărul, localizarea, diametrul și tipul (subserosal, intramural, submucosal) de miomate îndepărtate. În plus, am luat în considerare tipul de sutură, deschiderea cavității uterine și procedurile operatorii asociate. Datele au fost incluse într-o bază de date.

Cincizeci și patru de paciente au rămas însărcinate în urma intervenției chirurgicale. Trei femei erau unipare, 34 erau nuligravide, 15 avuseseră un avort și două o sarcină ectopică. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost: miomul în creștere (n = 12), infertilitatea (n = 41) și sângerarea anormală (n = 1).

Pacientele au fost urmărite o dată pe lună, așa cum se întâmplă în general într-o sarcină normală. Ele au fost supuse unor examinări ecografice de rutină la 20 și 32 de săptămâni. Pentru fiecare sarcină am colectat următoarele date: dacă sarcina a fost spontană sau indusă; intervalul de timp dintre operație și sarcină; complicații ale sarcinii; modul de naștere; vârsta gestațională la naștere; greutatea la naștere a nou-născuților.

Tabelul I rezumă tipul, mărimea și numărul de miomate îndepărtate la pacientele care au rămas însărcinate. În patru cazuri s-a pătruns în cavitatea uterină: acest lucru a fost demonstrat prin apariția sondei mobilizatoare uterine (două cazuri) sau prin găsirea endometrului în profunzimea inciziei. Miomul a fost submucos într-un singur caz. Histeroscopia operatorie nu a fost considerată adecvată deoarece doar o treime din miom a ieșit în cavitate. La 26 de paciente au fost corectate alte patologii în timpul miomectomiei: endometrioză (n = 9), chisturi ovariene (n = 6), sarcină ectopică (n = 2), apendicectomie (n = 2) și adesioliză (n = 8). Nu au apărut complicații și nu a fost niciodată necesară o conversie laparotomică. Durata medie a operației a fost de 105 min (interval 60-130). Cu excepția celor doi pacienți care au fost supuși unei apendicectomii, toți pacienții au fost externați a doua zi după operație. În cazurile care au fost supuse pentru prima dată unei operații cezariene, pelvisul a fost verificat pentru depistarea formării de aderențe în locul cicatricei uterine.

Toate pacientele și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză, inclusiv cu privire la posibilitatea unei laparo-conversii. Tratamentul și metodele de colectare a datelor au fost cele pe care le folosim de obicei în practica noastră clinică, prin urmare nu a fost necesară aprobarea comisiei de examinare. Informațiile despre rezultatul sarcinii au fost colectate direct de la paciente în timpul vizitelor de urmărire de rutină, de la obstetricienii care au acordat îngrijiri în timpul sarcinii sau prin contactarea anuală a pacientelor prin telefon.

Rezultate

Printre cele 202 paciente care au fost supuse miomectomiei laparoscopice, 10 (5%) au fost pierdute la urmărire.

Un total de 65 de sarcini au fost realizate la 54 de paciente. Nu a apărut nicio ruptură uterină. Douăzeci și una dintre cele 65 de sarcini au urmat unei proceduri de FIV. Nouă paciente au conceput de două ori și una a conceput de trei ori. Intervalul de timp dintre operație și prima sarcină a variat între 1 și 26 de luni (media 9). Au apărut patru sarcini multiple: o sarcină cu tripleți și trei seturi de gemeni. Opt sarcini s-au soldat cu un avort spontan în primul trimestru și o alta cu o sarcină interstițială care a necesitat o îndepărtare laparotomică a sacului gestațional cornual. Din cele 57 de sarcini rămase, 51 (91%) au fost fără evenimente. În două cazuri s-a efectuat un cerclaj la 16 săptămâni. Hipertensiunea indusă de sarcină a apărut în două cazuri. Două sarcini s-au încheiat cu un travaliu prematur (la 26 și 36 de săptămâni). O cezariană electivă a fost efectuată în 45 de cazuri (45/56, 80%). Indicațiile au fost: cezariană anterioară (n = 8), prezentare podală în primipare (n = 2), suferință fetală (n = 1), hipertensiune indusă de sarcină (n = 2), sarcină multiplă (n = 4), ruptură prematură de membrană (n = 4). În restul de 24 de cazuri, cezariana a fost decisă din cauza miomectomiei anterioare și/sau a infertilității.

Media greutății la naștere a fost de 3192 g (640-4595). În trei cazuri fătul a fost macrosomic (>4500 g). Niciunul dintre nou-născuți nu a fost mic pentru vârsta gestațională. Doar o singură aderență a fost găsită la locul miomectomiei la cele 37 de paciente supuse unei prime operații cezariene.

Discuție

Miomectomia este o procedură dificilă, deoarece implică reconstrucția unui organ care poate suferi modificări structurale remarcabile, așa cum se întâmplă în timpul sarcinii. Literatura de specialitate documentează performanța reproductivă normală a uterului după miomectomia laparotomică (Davids, 1952; Loeffler și Noble, 1970; Sudik și colab., 1996; Li și colab., 1999). Ruptura uterină în urma laparotomiei este un eveniment rar și, în general, este raportată doar în rapoarte de caz unic sau în serii mici (Garnet, 1964; Palerme și Friedman, 1966; Golan și colab., 1990).

Din câte știm noi, aceasta este una dintre cele mai mari serii de sarcini care au fost urmărite după miomectomia laparoscopică.

Nu au existat cazuri de ruptură uterină în timpul sarcinii la pacientele noastre. Acest lucru nu poate fi atribuit incidenței ridicate (80%) a operațiilor cezariene, deoarece toate cazurile de ruptură uterină descrise la pacientele gravide după miomectomia laparoscopică (Harris, 1992; Dubuisson și colab., 1995; Mecke și colab., 1995; Friedman și colab, 1996; Arcangeli și Pasquarette, 1997; Pelosi III și Pelosi, 1997) au avut loc la începutul celui de-al treilea trimestru (28-36 săptămâni de vârstă gestațională), în timp ce în seria noastră toate pacientele au născut după 36 de săptămâni.

O posibilă cauză a rupturii uterine după miomectomia laparoscopică este utilizarea pe scară largă a electrochirurgiei, care poate duce la o slabă vascularizare și necroză tisulară cu un efect negativ asupra rezistenței cicatricei (Elkins et al, 1987; Nezhat și colab., 1996). Electrochirurgia a fost utilizată pentru a îndepărta miomul și a obține hemostaza în cinci din cele șase rupturi uterine raportate. Într-un caz, uterul s-a rupt la 26 de săptămâni în urma miolizei laparoscopice a unui miom intramural de 3 cm (Arcangeli și Pasquarette, 1997). Mioliza este o tehnică endoscopică în care tumora este coagulată cu ajutorul unor sonde bipolare introduse în miom. În cazul raportat nu a existat o sutură a plăgii uterine. Defectul mare al uterului detectat la laparotomie ar fi putut fi legat de deteriorarea termică amplă specifică tehnicii, în plus față de absența închiderii uterine. Așa cum am descris anterior (Seinera et al., 1997), nu am utilizat niciodată frecvențe radio pentru a realiza hemostaza în timpul sau după clivarea miomului. Hemostaza este obținută doar prin injectarea inițială a unui vasoconstrictor și sutura.

S-a speculat că formarea hematomului și/sau tehnica de sutură ar putea afecta apariția complicației (Nezhat et al., 1996). Cu toate acestea, nu se oferă nicio indicație cu privire la aceste aspecte în cazurile descrise de ruptură uterină.

Un hematom poate face ca peretele uterin să devină fragil prin intermediul vindecării fibroase (Dubuisson et al., 1995). Noi nu am găsit nici un hematom într-o serie de 30 de cazuri urmărite postoperator prin ecografie, așa cum am raportat anterior (Seinera et al., 1999).

În ceea ce privește sutura, problema este reapropierea corectă a marginilor inciziei. Această precauție este necesară pentru a diminua probabilitatea de vindecare prin reparație secundară. Unii autori (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) au afirmat că rana miometrială se vindecă prin regenerarea fibrelor musculare, în timp ce cicatricile apar numai în cazurile de vindecare prin reparație secundară. Având în vedere că mușchiul neted se regenerează foarte puțin, este posibil ca țesutul conjunctiv să fie principalul responsabil pentru înlocuirea și legarea fibrelor musculare deteriorate (Wojdecki și Grynsztajn, 1970). Sutura noastră este sero-seroasă și, ca urmare, marginile plăgii uterine sunt întotdeauna inversate. Într-un model animal, diferite tehnici de închidere a uterului au fost evaluate în ceea ce privește răspunsul histologic de vindecare (Dunnihoo et al., 1989). Este interesant de remarcat diferențele dintre tehnicile de sutură inversate și cele evertite. În acest din urmă grup, glandele endometriale au fost prezente la nivel superficial în 28,6% dintre incizii, în timp ce niciuna dintre inciziile închise prin inversare nu a prezentat prezența glandelor endometriale. Glandele endometriale din cicatricea uterină ar putea face ca peretele să fie fragil în timpul sarcinii ulterioare. Chiar dacă trebuie să se manifeste prudență atunci când se extrapolează astfel de rezultate la om, acest fapt ar sugera necesitatea suturării plăgii uterine prin inversarea marginilor miometrului.

Alte motive pentru evoluția fără evenimente la pacientele noastre ar putea fi faptul că cavitatea uterină a fost rareori deschisă în timpul miomectomiei (4/65, 6%) și pentru că a existat un decalaj mediu de 9 luni între operație și sarcină. Un interval de timp scurt ar putea fi un factor de risc pentru vindecarea incompletă a cicatricei uterine, dar nu există date care să susțină această ipoteză.

Desigur că rezultatele noastre ar putea fi o constatare întâmplătoare. Știm că există un risc scăzut de ruptură uterină în travaliu după o operație cezariană anterioară (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Dacă incidența rupturii uterine în timpul sarcinii după miomectomia laparoscopică se dovedește a fi de aceeași magnitudine sau chiar ușor mai mare, motivul pentru care nu am găsit niciun caz de ruptură ar putea fi explicat prin dimensiunea mică a eșantionului nostru. Mai mult, criteriile noastre de selecție a pacientelor ar fi putut contribui la absența rupturii prin excluderea acelor paciente cu miomate mari și numeroase, la care uterul are o plagă miometrială mai largă.

Majoritatea femeilor din seria noastră au avut o operație cezariană (80%). Această cifră ar putea fi influențată de incidența ridicată a sarcinilor în urma unei proceduri de FIV (37%). Miomectomia anterioară și/sau infertilitatea au fost indicații pentru aproape jumătate dintre operațiile cezariene elective efectuate (24/45). Acestea nu sunt indicații absolute pentru calea abdominală. Cu toate acestea, îngrijorările atât ale pacientelor, cât și ale ginecologilor lor ar putea juca un rol mai decisiv decât indicațiile patologice reale.

În concluzie, deși datele noastre par a fi liniștitoare, sunt necesare studii suplimentare pentru a oferi informații fiabile cu privire la factorii de risc și incidența rupturii uterine, ceea ce va ajuta la consilierea chirurgicală a femeilor care planifică sarcini viitoare. De asemenea, sugerăm că ar trebui să existe o descriere extrem de precisă a tehnicii laparoscopice atunci când sunt publicate rapoartele de urmărire.

.