Accesul la camera pulpară a fost întotdeauna o procedură calitativă. S-a presupus că, deoarece înălțimea camerei pulpare și dimensiunea totală a dintelui erau atât de variabile, nimic legat de morfologia camerei pulpare nu era consistent. O analiză a literaturii dentare referitoare la morfologia camerei pulpare a relevat foarte puține informații. Doar 2 studii au măsurat distanța de la podeaua camerei pulpare până la furcație. Ambele studii au constatat că distanța este de aproximativ 3 mm atât la molarii maxilari, cât și la cei mandibulari, de cele mai multe ori.1,2
Figura 1. Lungimea standardizată de 6,5 mm pentru toate frezele rotunde nr. 4.
Când am început să practic endodonția, a devenit rapid evident faptul că utilizarea unei abordări calitative făcea mult prea ușoară perforarea în furcație în timp ce se obținea accesul. În căutarea unei abordări standardizate, mi-am dat seama că lungimea arborelui unei freze rotunde nr. 4 era răspunsul. În următorii 25 de ani, distanța “L” de 6,50 mm m-ar fi plasat aproape întotdeauna în tavanul unei camere pulpare molare (Figura 1).
Figura 2. Aliniamentul molarilor. Rădăcinile variază în lungime, dar coroanele au aproximativ aceeași înălțime de la cuspidă la CEJ.
Cu câțiva ani în urmă, în timp ce analizam dinți molari, am fost șocați să constatăm că, deși dimensiunea rădăcinilor varia considerabil de la un dinte la altul, coroanele acelorași dinți erau foarte aproape de aceeași dimensiune (Figura 2). Acest lucru ne-a determinat să emitem ipoteza că, probabil, anatomia camerei pulpare era, de asemenea, consistentă pentru molari.
Figura 3. Măsurători morfologice cheie pentru molari și poziționarea lor anatomică în dinte.
Apoi am identificat și măsurat mai multe repere anatomice cheie referitoare la camera pulpară pentru molarii maxilari și mandibulari. Aceste măsurători morfologice pot fi văzute în figura 3. Au fost măsurați o sută de molari maxilari și 100 de molari mandibulari; rezultatele sunt afișate în tabel.
Au fost observate mai multe măsurători morfologice importante ale camerei pulpare.
Figura 4a. Măsura “A” de la podeaua pulpară la furcație a fost de aproximativ 3,0 mm pe toți molarii. | Figura 4b. Plafonul camerei pulpare a fost găsit la CEJ în 98% din cazuri. |
Distanța de la podeaua camerei pulpare la furcație a fost în medie de 3,0 mm atât pentru molarii mandibulari cât și pentru cei maxilari. Acest lucru a fost în concordanță cu alte 2 studii publicate anterior.1,2 Prin urmare, avem mai puțin de 3 mm din punct de vedere clinic înainte de a se produce daune ireversibile. În ceea ce privește plafonul camerei pulpare, au fost descoperite două fapte importante. Plafonul se află la nivelul CEJ în 98% din cazuri (figurile 4a și 4b). Înălțimea unei camere pulpare este cuprinsă între 1,5 și 2,0 mm (figura 5a). Această măsură de 1,5 mm până la 2,0 mm este cea mai variabilă din cauza calcificărilor datorate îmbătrânirii, cariilor și restaurărilor.
Figura 5a. Pentru molari, înălțimea camerei pulpare a fost între 1,5 și 2,0 mm. | Figura 5b. Distanța de la vârful cuspidelor până la tavanul camerei pulpare a fost aproape de 6,5 mm în mod constant. |
În cele din urmă și cel mai surprinzător, am constatat că distanța de la orice vârf de cuspidă până la tavanul unui molar a fost foarte constantă la aproximativ 6,3 mm (Figura 5b). Acest lucru se corelează foarte bine cu măsurarea empirică a burghiului de 6,5 mm de acum 25 de ani. Măsurătorile din acest studiu publicat indicau o tehnică de acces mai sigură și mai eficientă din punct de vedere clinic.3
Figura 6. Principalele măsurători morfologice pentru bicuspidele furcate.
Din moment ce molarii nu erau singurii dinți cu furcații, am început să măsurăm reperele morfologice ale dinților bicuspide. Figura 6 arată localizarea măsurătorilor pentru bicuspidele cu furcații.
Am publicat recent al doilea articol de cercetare morfologică în rezumatele revistei Journal of Dental Research din 2005. Am fost puțin mai pretențioși în acest studiu și am folosit sistemul de imagistică digitală Trophy RVG pentru a radiografia bicuspidele. După ce radiografiile digitale au fost procesate, le-am măsurat folosind modul de măsurare Digipan al sistemului Trophy. Media pentru distanța dintre podeaua pulpară și furcație a fost de 1,85 mm. Înălțimea medie a unei camere pulpare a fost de 2,76 mm. Când am comparat aceste măsurători cu molarii am constatat următoarele: Singura măsurătoare care a fost statistic aceeași în toate cele 3 grupuri, (molari mandibulari, molari maxilari și bicuspizi) a fost măsura “B”-plafonul camerei la furcație. Cu toate acestea, am constatat că cea mai mică variație procentuală pentru bicuspide și a doua cea mai mică pentru molari a fost găsită în măsura “D”. Aceasta este măsurarea critică de la vârful cuspidelor la plafonul camerei pulpare. Această măsură la bicuspide a fost de 6,94 mm.4 Măsura “D” atât pentru molarii mandibulari cât și pentru cei maxilari a fost statistic aceeași, dar a fost diferită față de bicuspidele furcate. Deși această cifră este diferită din punct de vedere statistic de media de 6,3 mm pentru molari, ea este totuși foarte apropiată din punct de vedere clinic. În cifre reale, diferența dintre molari și bicuspide este de aproximativ 0,60 mm.
Figura 7a. Se poate simți căderea atunci când diametrul bilei este mai mic decât înălțimea camerei de pulpă. | Figura 7b. Nu se poate simți căderea atunci când diametrul bilei este egal sau mai mare decât înălțimea camerei pulpare, ca în cazul camerelor calcificate. |
Când toate aceste măsurători sunt luate împreună, ele ne oferă pentru prima dată o abordare cantitativă a unei tehnici de acces clinic, spre deosebire de abordarea noastră calitativă standard. Din punct de vedere calitativ, ne bazăm pe senzația de “picătură” atunci când freza trece prin tavanul camerei pulpare și în camera propriu-zisă. Trecem de la tăierea dentinei la tăierea țesuturilor moi. Putem simți acest lucru deoarece diametrul unei freze rotunde nr. 4 este de 1,35 mm, iar înălțimea camerei pulpare medii este de aproximativ 2 mm. Nu putem simți acest lucru în camerele calcificate când diametrul burghiului rotund nr. 4 este mai mare decât înălțimea camerei pulpare propriu-zise (figurile 7a și 7b). Cu doar aproximativ 2 mm până la 3 mm de la podeaua camerei pulpare până la furcație, există puțin spațiu de eroare.
Figura 8a. O oprire la 7,0 mm plasează freza în mijlocul camerei pulpare în camerele de dimensiuni medii. | Figura 8b. O oprire la 7,0 mm plasează freza acolo unde era mijlocul camerei în cazurile calcificate. Acest lucru permite o orientare și o localizare mai ușoară a canalelor. |
Acum putem transforma această tehnică, cândva calitativă, într-o tehnică predictibilă, cantitativă, prin standardizarea lungimii frezei pentru a se potrivi cu înălțimea consistentă a plafonului dintre cuspidă și camera pulpară. Realizăm acest obiectiv atunci când stabilim o oprire fixă, nemobilă, la 7 mm de la vârful de tăiere al frezei. Atunci când obținem accesul cu o freză cu oprire fixă de 7 mm, ne plasăm în camera pulpară atât la molari, cât și la bicuspide (Figura 8a). Acest lucru se face în mod constant, fără riscul de perforare în furcație. În cazul dinților cu camere calcificate, adâncimea de 7,0 mm ne va plasa în mijlocul camerei înainte de apariția calcifierii. Acest lucru oferă un punct de plecare foarte precis pentru a începe să căutăm canalele (Figura 8b). Din punct de vedere clinic, timpul necesar pentru găsirea canalelor este scurtat.
Figura 9. Netezirea și modelarea cavității de acces cu o freză diamantată extra grosieră, extralungită, în formă de butoi, care nu taie capetele. Odată ce pereții sunt netezi, este mai ușor să găsim canalele.
După ce adâncimea corectă este atinsă în mod previzibil, folosim un diamant grosier netezitor de capăt pentru a netezi și modela pereții axiali ai preparatului de acces (Figura 9).
Avantajele chiar și pentru cineva care practică endodonția de mulți ani sunt duble: (1) viteza de operare este crescută și (2) fiabilitatea și predictibilitatea devin standard. Găsirea canalelor devine mai de rutină și mai ușoară.
Atunci, data viitoare când citiți o cercetare științifică în endodonție, poate doriți să vă întrebați: “Cum pot folosi aceste informații pentru a-mi îmbunătăți tehnica clinică?”
Tabelul. Măsurătorile medii pentru principalele repere morfologice.
1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Grosimea dintelui la intrarea în furcație a molarilor inferiori. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.
2. Majzoub Z, Kon S. Morfologia dinților în urma procedurilor de rezecție radiculară la primii molari maxilari. J Periodontol. 1992;63:290-296.
3. Deutsch AS, Musikant BL. Măsurătorile morfologice ale reperelor anatomice în camerele pulpare ale molarilor maxilari și mandibulari umani. J Endod. 2004;30:388-390.
4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Rezumat nr. 2860. Disponibil online la: www.dentalresearch.org.
Dr. Deutsch cooperează un cabinet de endodonție în New York City. Deține 18 brevete pentru co-inventarea unor produse endodontice revoluționare pentru Essential Dental Systems, o companie pe care a co-fondat-o. Este una dintre cele mai importante autorități în domeniul endodonției, a ținut conferințe în peste 150 de locații din întreaga lume și a fost coautor a peste 200 de articole dentare. El poate fi contactat contactând EDS la (800) 223-5394 sau Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea. sau vizitând essentialseminars.org.
.