Obiective de învățare

După ce a citit acest articol și a susținut testul, cititorul va fi capabil să:

-.	Descrie anatomia grosieră a mușchilor accesori care apar frecvent.
-.	Identificați trăsăturile imagistice caracteristice ale diferiților mușchi accesorii.
-.	Discuți rolul potențial al mușchilor accesorii în cauzalitatea simptomelor.

Introducere

Variantele anatomice musculare sunt frecvent întâlnite. Aceste variante pot consta în absența unui mușchi, mușchi supranumerari, deviere de la cursul normal sau o origine sau inserție anormală. Mușchii accesori sunt variante anatomice care reprezintă mușchi distincți suplimentari care se întâlnesc împreună cu complementul normal de mușchi.

În mod istoric, majoritatea datelor referitoare la musculatura accesorie s-au bazat pe descoperiri întâmplătoare la intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, odată cu apariția tehnicilor moderne de imagistică transversală, cum ar fi ultrasonografia (US), tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (MR), mușchii accesori sunt întâlniți în mod regulat și pot fi identificați cu precizie în mod noninvaziv.

Mușchii accesori sunt frecvent trecuți cu vederea la evaluarea imagistică (,1). Deși sunt de obicei asimptomatici și sunt întâlniți ca descoperiri accidentale, mușchii accesorii au fost implicați ca o sursă potențială de simptome clinice. Astfel de simptome se datorează, de obicei, efectului de masă al mușchiului supranumerar, pacientul prezentând fie o umflătură palpabilă, fie o compresie secundară a structurilor adiacente, cum ar fi nervii, vasele sau tendoanele.

Imagistica de secțiune transversală poate demonstra cu precizie mușchii accesorii și poate ajuta la diferențierea acestora de alte mase de țesut moale. În acest articol, descriem aspectele anatomice și radiologice grosiere ale musculaturii normale și ale mușchilor accesorii mai frecvent întâlnite la nivelul umărului, cotului, încheieturii mâinii, genunchiului și gleznei, punând accentul pe caracteristicile care ajută la diferențierea între mușchii normali și cei accesorii. În plus, discutăm și ilustrăm tiparele simptomelor clinice asociate cu mușchii accesori specifici.

Mușchii accesori ai umărului

Muschiul biceps brahial are două capete: un cap lung, care provine din tuberculul supraglenoidian din cadrul capsulei articulației umărului; și un cap scurt, care se află medial față de capul lung și provine din procesul coracoidian. Cele două pântece musculare fuzionează, iar un tendon distal aplatizat se atașează la marginea posterioară a tuberozității radiale.

Au fost descrise capete suplimentare ale bicepsului brahial, rezultând o variantă cu trei sau patru capete. Aceste variante sunt extrem de rare, iar datele sunt limitate la rapoarte de caz.

Într-un raport de caz al unei disecții cadaverice a unui biceps cu patru capete (,2), primul cap supranumerar a apărut din humerus în zona dintre tuberozitatea mică și mușchii coracobrahiali și brahiali și s-a unit cu capul lung al bicepsului la nivelul la care s-a unit capul scurt. Al doilea cap supranumerar a luat naștere din humerus la locul de inserție al coracobrahialului și s-a unit cu tendonul bicepsului la nivelul aponevrozei bicipitale în treimea distală a brațului.

Au fost descrise și alte capete accesorii care iau naștere din sulul intertubercular adiacent inserției mușchiului mare pectoral (,3). O alunecare musculară poate trece la fascia posterioară a mușchiului pronator teres, formând un tunel care înconjoară nervul median și artera brahială. Această entitate este postulată ca o cauză potențială de compresie cu simptomele care rezultă.

Musculii accesori ai cotului

Musculul brahial accesoriu

Brahialul ia naștere de pe suprafața anterioară a jumătății inferioare a axei humerusului și se inserează în tuberozitatea ulnei și pe suprafața adiacentă a procesului coronoid.

Un brahial accesoriu își are originea în jumătatea mediană a arborelui humerusului și în septul intermuscular medial, cu o inserție distală în tendonul comun al mușchilor compartimentului flexor antebrahial (,4). Brahialul accesoriu se desfășoară medial față de cot și traversează nervul median și artera brahială. S-a observat că tendonul distal se desparte și înconjoară nervul median, ceea ce poate duce la simptome de compresie a nervului median (,4).

Musculul anconeus epitrochlearis

Musculul anconeus epitrochlearis are același traseu ca și retinaculul tunelului cubital, mergând de la cortexul medial al olecranului până la suprafața inferioară a epicondilului medial (,Fig 1). Acesta se desfășoară superficial față de nervul cubital și are rolul de a menține nervul în poziție. Se postulează că retinaculul tunelului cubital ar fi rămășița anconeus epitrochlearis. Prevalența raportată a anconeus epitrochlearis din studiile cadaverice este de 11% (,5). Anconeus epitrochlearis poate fi unilateral, dar s-a constatat că este bilateral la unul din patru pacienți cu sindromul tunelului cubital într-un studiu realizat de Masear et al (,6). Relația cu nervul cubital explică asocierea anconeus epitrochlearis cu sindromul tunelului cubital (,6,,7). Anconeus epitrochlearis poate fi identificat la US (,8) sau, mai precis, la imagistica prin rezonanță magnetică (,Fig 2) (,7) și trebuie distins de capul cubital al mușchiului flexor carpi ulnaris, care apare mai distal și se unește cu capul humeral al acestui mușchi.

Capul accesoriu al mușchiului flexor pollicis longus

Mușchiul flexor pollicis longus (FPL) ia naștere de pe suprafața anterioară a radiusului, inferior liniei oblice anterioare și superior mușchiului pronator quadratus, cu fibre suplimentare care iau naștere din membrana interosoasă. La încheietura mâinii, tendonul trece în profunzime spre retinaculul flexorului pentru a se insera în baza falangei distale a degetului mare.

Un cap accesoriu al FPL, sau mușchiul Gantzer, este relativ frecvent, cu o prevalență din studiile cadaverice de 45%-66% (,9-,11).

Originea unui cap accesoriu al FPL poate fi variabilă. Unele studii au constatat că epicondilul medial este originea în 75%-85% din cazuri (,9,,11), în timp ce altele au demonstrat că originea cea mai frecventă este procesul coronoid (,10). Alte origini descrise ale unui cap accesoriu al FPL includ mușchiul flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) și o origine dublă de la epicondilul umeral medial și de la procesul coronoid (,Figurile 3, ,4) (,9). Un cap accesoriu al FPL se inserează distal în marginea cubitală a FPL în 100% din cazuri (,9,,11) și este inervat de o ramură a AIN (,9).

Relația dintre capul accesoriu al FPL și nervul median și AIN este importantă în ceea ce privește potențiala cauzalitate a simptomelor. Există rapoarte contradictorii în această privință, unii cercetători constatând că AIN curge de obicei posterior față de porțiunea musculară a capului accesoriu al FPL (,12), iar alții că AIN curge anterior (,9). Un studiu efectuat pe 120 de cadavre de către Mahakkanukrauh et al (,11) a arătat că AIN curge anterior față de capul accesoriu al FPL în 13,4% din cazuri, lateral în 65,8%, posterior în 8,1% și posterolateral în 12,8%. Un cap accesoriu al FPL a fost implicat în neuropatii compresive fie ale nervului median, fie ale AIN. Împiedicarea AIN are ca rezultat sindromul nervului interosos anterior, în special atunci când nervul se află în profunzime față de mușchi (,11), în timp ce compresia nervului median duce la sindromul pronator (,9).

Biceps brahial distal bifurcat

Inserția distală a bicepsului brahial constă în mod normal dintr-o inserție tendinoasă pe tuberozitatea radială și pe lacertus fibrosus, acesta din urmă fiind o aponevroză care provine din partea medială a tendonului și se continuă pe fascia profundă care acoperă mușchii flexori comuni ai antebrațului.

Au fost descrise anomalii ale inserției bicepsului brahial, inclusiv un tendon bifurcat care se introduce pe tuberozitatea radială (,13). Tendonul distal bifurcat se atașează prin unități miotendinoase mediale și laterale pe tuberozitatea radială. A fost descrisă o ruptură completă izolată a uneia dintre unitățile miotendinoase care simulează clinic o ruptură parțială (,13).

Musculii accesorii ai mâinii și încheieturii mâinii

Aspect solar

Musculul Flexor Digitorum Superficialis Indicis accesoriu.-

Musculul FDS ia naștere din capetele humeral (originea flexorului comun), cubital și radial. Se extinde prin antebraț, împărțindu-se în plan superficial și profund, înainte de a trece prin tunelul carpian. Tendonul distal la degetul arătător provine din planul profund și se inseră în baza falangei medii.

Un mușchi accesoriu FDS indicis este un mușchi accesoriu rar, dar bine descris, care provine din tendonul FDS adiacent ligamentului carpian transversal și se inseră în degetul arătător, de obicei în regiunea pulpei A1 (,14). În literatura de specialitate au fost raportate mai multe variante ale tendonului accesoriu FDS indicis, inclusiv o burtă musculară situată în întregime în palmă și care înlocuiește tendonul normal. O a doua variantă constă într-o componentă musculară digastrică, cu o parte a mușchiului situată în antebraț și o parte situată în palmă. O a treia variantă este caracterizată de o burtă musculară care este localizată în interiorul antebrațului și se extinde în tunelul carpian, dar nu dincolo de acesta (,15,,16).

Un FDS accesoriu cu o componentă musculară în palmă se poate manifesta clinic cu o masă palpabilă de țesut moale. În cazurile care implică o componentă digastrică, o extensie mai proximală a FDS accesoriu poate fi asociată cu o compresie a nervului median în interiorul tunelului carpian (,14). Din cunoștințele noastre, nu există date privind prevalența unui FDS accesoriu indicis.

Imagistica RM a fost utilizată cu succes pentru a demonstra un FDS accesoriu indicis. Burta musculară anormală poate fi vizualizată în palmă, în profunzime față de țesuturile subcutanate și volar față de al doilea os metacarpian. Tendonul distal al pântecelui muscular anomal poate fi văzut prelungindu-se în teaca tendonului flexorului ca tendon superficial (,17). Imaginile RM axiale mai proximale prin tunelul carpian pot ajuta la identificarea tendonului FDS continuu cu burta musculară din palmă; alternativ, o burtă musculară suplimentară, mai proximală, poate fi evidentă în cazurile cu caracteristici morfologice digastrice (,18).

Mușchii hiptenari accesorii.-

Eminența hiptenară este compusă din mușchii abductor digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi și opponens digiti minimi; prin urmare, mușchii accesorii ai eminenței hiptenare vor fi descriși împreună. ADM ia naștere din osul pisiform și flexorul carpi ulnaris și se inseră în partea cubitală a bazei falangei proximale a degetului mic. Flexor digiti minimi ia naștere din retinaculul flexorului și din cârligul hamatei. Se inseră în falanga proximală cu abductorul și acționează pentru a flecta a cincea articulație metacarpofalangiană.

Dintre mușchii hiptenari accesorii, ADM accesoriu este cel mai frecvent, cu o prevalență de 24% (,19). Acesta își are originea în fascia antebrahială, curgând anterior structurilor neurovasculare ulnare din canalul Guyon și inserându-se în ADM sau separat pe fața ulnară a bazei falangei proximale (,Figurile 5, ,6) (,20). Alternativ, mușchiul accesoriu poate proveni din tendonul palmaris longus din treimea inferioară a antebrațului (,19). La imagistica axială în secțiune transversală, un ADM accesoriu este evident ca o structură musculară anterioară pachetului neurovascular ulnar, pe fața radială a osului pisiform. În schimb, ADM provine din osul pisiform fără a se extinde anterior nervului ulnar la nivelul pisiformului. Alți mușchi pot fi confundați cu un ADM accesoriu și includ mușchiul palmaris brevis, care poate fi distins de primul datorită localizării sale distale față de osul pisiform și a inserției sale în piele pe marginea cubitală a palmei.

Un flexor digiti minimi accesoriu este o variantă extrem de rară care ia naștere din septul intercompartimental de pe fața cubitală a antebrațului, chiar proximal de articulația încheieturii mâinii, cu o inserție distală fie în falanga proximală a celui de-al cincilea deget, fie în flexorul digiti minimi (,21).

Relația acestor mușchi accesorii cu canalul Guyon a fost implicată în neuropatia de compresie a nervului ulnar la acest nivel (,20,,22). Un ADM accesoriu este încă cărnos în momentul în care traversează canalul Guyon, o caracteristică care poate contribui la compresia nervului ulnar și ajută la identificarea prezenței unui mușchi accesoriu, deoarece în condiții normale nu sunt vizualizate structuri musculare în această locație.

Variații în anatomia mușchiului Palmaris Longus.-

Musul palmaris longus ia naștere de la originea flexorului comun și se inseră în fascia palmară. Acesta este format dintr-un mușchi scurt în partea proximală și un tendon lung în partea distală. Palmaris longus este un flexor vestigial al încheieturii mâinii și este cel mai variabil mușchi al antebrațului. Este utilizat în mod obișnuit pentru repararea chirurgicală a rupturilor de tendon.

Palmaris longus poate avea un aspect variabil la nivelul antebrațului și al încheieturii mâinii. Acesta poate fi duplicat, digastric, în întregime muscular sau tendinos la nivel proximal și muscular la nivel distal (palmaris longus inversat) (,18). Un palmaris longus accesoriu sau epifascial este o variantă extrem de rară care ia naștere din fascia subcutanată a antebrațului, cu o inserție distală în aponevroza palmară superficială. Într-un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică a 42 de încheieturi asimptomatice, Zeiss și Guilliam-Haidet (,19) au raportat o prevalență de 7% pentru un palmaris longus muscular, dar nu au fost identificate cazuri de palmaris longus accesoriu.

Variantele palmaris longus se pot manifesta clinic cu o masă de țesut moale a antebrațului sau cu simptome de compresie a nervului median (,23) sau a nervului ulnar (,24). Cazurile simptomatice de palmaris longus epifascial au fost tratate cu succes prin excizia chirurgicală a mușchiului accesoriu (,25).

Palmaris longus epifascial, palmaris longus inversat și varietățile digastrică și complet musculară ale palmaris longus sunt caracterizate la imagistica axială în secțiune transversală a încheieturii mâinii de un exces de țesut muscular în linia mediană, imediat superficial față de retinaculul flexorului. Imagistica antebrațului mai proximal poate servi la delimitarea completă a caracteristicilor morfologice ale variantei palmaris longus (,18). Anomaliile palmaris longus sunt frecvent trecute cu vederea la imagistica prin rezonanță magnetică (,25).

Musculul flexor carpi radialis brevis vel profundus.-

Există foarte puțină literatură despre mușchiul flexor radiocarpian scurt rar, cunoscut sub numele de mușchiul flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus (,26,,27). Acest mușchi accesoriu ia naștere de pe fața volară a radiusului distal, distal față de originea FPL. Mușchiul trece anterior de pronator quadratus și se intersectează în profunzime cu FCR. Distal, tendonul se inserează pe osul capitat și pe baza celui de-al treilea și al patrulea metacarpian (,Figurile 7, ,8). Deși acest mușchi accesoriu rar a fost descris de obicei în specimene cadaverice, poziția sa poate provoca potențial simptome de sindrom de tunel carpian. După cunoștințele noastre, nu există descrieri ale caracteristicilor imagistice ale acestui mușchi.

Aspect dorsal

Musculul extensor digitorum brevis manus.-

Un mușchi extensor digitorum brevis manus (EDBM) este un mușchi accesoriu bine descris care apare pe partea dorsală a mâinii. Un EDBM este rar: Într-un studiu recent efectuat pe 128 de cadavre de Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28), acest mușchi accesoriu a fost găsit la patru membre (1,6%). Mușchiul poate fi unilateral sau bilateral.

Originea unui EDBM poate varia, deși cea mai frecventă origine este capsula dorsală a încheieturii mâinii în profunzime față de retinaculul extensor (,28). De asemenea, mușchiul poate proveni din radiusul distal sau din fascia carpiană profundă (,29). Acesta se inseră în mod obișnuit pe capișonul extensor al degetului arătător sau al degetului mijlociu (,Fig. 9) (,28), dar se poate insera și în extensorii degetelor al patrulea și al cincilea, fie prin intermediul unui tendon, fie al unei alungiri (,29).

Un EDBM se poate manifesta clinic ca o umflătură a țesuturilor moi pe fața dorsală a mâinii, care devine fermă la extensia degetelor. Adesea este diagnosticată clinic ca un ganglion, sinovită sau ca un boss carpian. O EDBM este, de obicei, nedureroasă, dar ocazional poate fi asociată cu durere indusă de exerciții fizice sau tenosinovită a tendoanelor extensoare. Tendonul EDBM a fost utilizat în restabilirea chirurgicală a funcției tendoanelor rupte.

La imagistica prin rezonanță magnetică, un EDBM apare de obicei ca o leziune asemănătoare unei mase cu o intensitate scăzută a semnalului T1 și T2, localizată de obicei între al doilea și al treilea metacarp, cu cea mai mare parte a mușchiului la nivelul articulațiilor carpometacarpiene. Din cauza intensității scăzute a semnalului T1 și T2, mușchiul poate imita o tumoră cu celule gigantice a tecii tendinoase (,Fig. 10,,) (,30). US poate fi utilizată pentru a demonstra ecotextura normală a mușchiului, precum și modificările morfologice ale mușchiului la flexie și extensie, rezultând o proeminență dinamică indusă de contracție a mușchiului între tendoanele extensoare (,31).

Tratamentul unui EDBM simptomatic poate include eliberarea retinacelui extensor sau excizia mușchiului (,32).

Musul extensor carpi radialis accesoriu și variații.-

Muschiul extensor carpi radialis (ECR) longus își are originea în creasta supracondilară laterală distală a humerusului și epicondilul lateral și se inseră în suprafața dorsală a bazei celui de-al doilea metacarpian. Mușchiul ECR brevis își are originea în epicondilul lateral al humerusului și în ligamentul colateral radial al cotului și se insertează pe suprafața dorsală a bazei celui de-al treilea metacarpian. Cele două tendoane trec prin cel de-al doilea compartiment extensor de la încheietura mâinii, situat radial față de tuberculul Lister.

În literatura de specialitate a fost raportată o varietate de musculatură accesorie legată de mușchii ECR, inclusiv mușchii ECR brevis accesori, ECR intermedius și ECR accessorius.

Un ECR brevis accesoriu ia naștere din aspectul medial al ECR brevis normal (,33). Tendonul accesoriu trece în profunzime față de tendonul principal și intră în cel de-al doilea tunel extensor al încheieturii mâinii. Au fost descrise inserții variabile ale ECR brevis accesoriu, inclusiv la baza celui de-al doilea metacarpian, la baza celui de-al treilea metacarpian și la expansiunea digitală dorsală a degetului arătător, și poate apărea bilateral (,33,,34). Un ECR brevis accesoriu se poate manifesta clinic ca o masă de țesut moale în antebraț, care poate fi distinsă cu precizie de alte mase la imagistica US și RMN (,35). Poate mima o ruptură divizată a tendoanelor ECR în cel de-al doilea tunel extensor, dar imaginile mai proximale vor demonstra prezența bursei musculare anormale.

Un mușchi ECR intermedius își are originea între originile ECR longus și ECR brevis și se inserează pe baza celui de-al doilea sau al treilea metacarpian sau pe mușchiul abductor pollicis longus (,Figurile 11, ,12). Prevalența raportată a unui ECR intermedius în studiile cadaverice a variat între 12% și 24%, cu bilateralitate în 59% din cazuri (,36,,37). Atunci când este prezent, tendonul a fost utilizat cu succes în procedurile de transfer de tendon (,36,,37).

Muschiul ECR accesoriu este un mușchi accesoriu extrem de rar care își are originea în ECR longus și se inserează în mușchiul abductor pollicis longus sau abductor pollicis brevis (,38). Atunci când este prezent, ECR accessorius traversează încheietura mâinii printr-un tunel fascial separat sub retinaculum extensor.

Musculii accesori ai genunchiului

Mușchii accesori ai mușchiului gastrocnemius medial și lateral

Mușchiul gastrocnemius are două pântece, care iau naștere de pe suprafața posterioară a femurului chiar deasupra condililor femurali și din capsula adiacentă a articulației genunchiului. Cele două pântece se unesc pentru a forma tendonul lui Ahile.

Variațiile raportate ale originii capetelor medial și lateral ale gastrocnemius constau în origini anormale și alunecări accesorii. Capul medial al gastrocnemiusului poate avea o origine aberantă, izvorând din regiunea crestăturii intercondilare mai degrabă decât din condilul femural medial. În mod similar, capul lateral al gastrocnemiusului poate avea o origine aberantă, apărând mai medial din femurul posterior, dar menținându-și poziția laterală față de artera poplitee. O alunecare accesorie a capului medial al gastrocnemius poate lua naștere din crestătura intercondilară, trecând între artera și vena poplitee și inserându-se în capul medial al mușchiului (,Fig. 13). A fost descrisă, de asemenea, o alunecare accesorie a capului lateral al gastrocnemius care provine din cortexul posterior al femurului distal, medial față de capul lateral. Glisorul se desfășoară anterolateral față de vasele popliteale, inserându-se în capul lateral al gastrocnemiului (,Fig 14,) (,39,,40).

O relație anormală între artera popliteală și gastrocnemiul proximal se poate manifesta clinic cu PAES. PAES rezultă din ocluzia arterei popliteale în momentul plantarflexiei active sau al dorsiflexiei pasive a gleznei. Această afecțiune se întâlnește de obicei la pacienții tineri, care pot prezenta simptome de claudicație intermitentă în urma exercițiilor fizice. PAES a fost clasificată în funcție de relația dintre vasele popliteale și mușchii gastrocnemius și popliteus (,41). În cazul anomaliei de tip I, artera poplitee ia un curs medial în jurul capului medial al gastrocnemius, situat în mod normal. Anomalia de tip II se caracterizează printr-o anomalie a capului medial al gastrocnemusului care comprimă artera poplitee în profunzime față de aceasta. În cazul anomaliei de tip III, alunecarea accesorie a capului medial al gastrocnemiului formează o praștie în jurul arterei poplitee. În anomalia de tip IV, artera poplitee curge în profunzimea popliteului, în timp ce anomalia de tip V se caracterizează prin implicarea concomitentă a venei poplitee. Tipul VI implică o arteră situată în mod normal care este prinsă de hipertrofia gastrocnemiană. Un cap lateral anomal al gastrocnemiului și o alunecare accesorie a capului lateral au fost, de asemenea, implicate în PAES (,39).

S-a constatat că o alunecare accesorie a capului medial al gastrocnemiului apare la 21% dintre pacienții cu PAES, iar o alunecare accesorie a capului lateral al gastrocnemiului a fost găsită la 30% dintre pacienții cu PAES (,39).

CCT și imagistica prin rezonanță magnetică au fost utilizate pentru a identifica astfel de alunecări accesorii, precum și o relație anormală a vaselor popliteale cu gastrocnemius. Angiografia prin rezonanță magnetică s-a dovedit eficientă în demonstrarea ocluziei arterei popliteale și este utilă în planificarea chirurgicală (,Fig. 15) (,39,,40).

Musculul Tensor Fasciae Suralis

Un mușchi tensor fasciae suralis este un mușchi accesoriu foarte rar. Deși poate lua naștere de la aspectul distal al oricăruia dintre mușchii ischiogambieri, în majoritatea cazurilor raportate își are originea în mușchiul semitendinos distal. Se poate insera în fascia posterioară a piciorului, în capul medial al gastrocnemius sau prin intermediul unui tendon lung și subțire pe fața superficială a tendonului lui Ahile (,42). Un tensor fasciae suralis este situat superficial în fosa poplitee, între mușchii semitendinosus și semimembranosus în sens medial și mușchiul biceps femural în sens lateral. Este o cauză neobișnuită a unei umflături sau a unei mase a țesuturilor moi popliteale (,43) și este inervată de nervul tibial (,42).

Un tensor fasciae suralis poate fi identificat cu acuratețe cu ajutorul imagisticii US sau RMN, care delimitează un mușchi accesoriu în fosa poplitee, lateral de tendonul semitendinos și posterior de semimembranosus (,Fig 16,) (,43,,44). A fost descris, de asemenea, un mușchi similar ca localizare, dar care provine din semimembranosus (semimembranosus accesoriu) (,45). În practică, diferențierea între aceste entități poate fi dificilă, mai ales dacă nu se obține o imagine a întregii întinderi a mușchiului.

Poplietul accesoriu

Poplietul ia naștere prin intermediul unui tendon scurt din canelura de-a lungul cortexului lateral al condilului femural lateral și se inseră în suprafața posteromedială a tibiei proximale, deasupra liniei popliteale.

Un mușchi accesoriu denumit popliteu accesoriu a fost, de asemenea, descris în literatura de radiologie (,46). Această variantă are o origine comună cu gastrocnemius lateral și se extinde inferomedial în profunzimea fosei popliteale, trecând anterior de vasele popliteale și inserându-se în capsula posteromedială. Imagistica prin rezonanță magnetică demonstrează un mușchi accesoriu situat între vasele poplitee și capsula posterioară a genunchiului și care trece oblic prin fosa poplitee (,Fig 17,,,). Deși în acest caz raportat mușchiul accesoriu a fost asimptomatic, autorii au postulat că proximitatea mușchiului față de pachetul neurovascular ar putea duce la simptome compresive (,46).

Mușchii accesori ai gleznei

Aspect lateral: Mușchii accesori ai peroneului

Mușchiul peroneus longus (care provine din peroneul proximal) și mușchiul peroneus brevis (care provine din cele două treimi inferioare ale peroneului) contribuie cu tendoane, care trec în spatele maleolei laterale. Tendonul peroneus brevis se află mai anterior și separă peroneus longus de șanțul peroneal al fibulei distale. Mai distal, tendoanele peroneus longus și peroneus brevis sunt de obicei separate de tuberculul peroneal al calcaneului.

Un al treilea tendon peroneal, tendonul peroneus tertius, este întâlnit în 83%-95% din cazuri în studiile cadaverice (,47). Tendonul și mușchiul sunt situate în compartimentul anterior al piciorului și iau naștere de pe suprafața anterioară a fibulei distale și din mușchiul extensor digitorum longus. Tendonul trece în profunzime până la retinaculul extensor inferior, fie în același compartiment ca și extensor digitorum longus, fie într-un compartiment diferit. Peroneus tertius se inserează pe baza și pe suprafața dorsală a axei celui de-al cincilea metatarsian și poate provoca o ruptură peste cupola laterală a astalusului (,48).

Au fost descriși un număr mare de alți mușchi peronieri accesorii, inclusiv mușchii peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum și peroneus digiti minimi (,49). Ocazional, termenul peroneus quartus este utilizat pentru a se referi la mai mulți sau chiar la toți mușchii peroneali accesorii (,1,,50). Prevalența raportată a mușchilor peroneus quartus variază foarte mult, parțial din cauza varietății terminologiei utilizate. Studiile pe cadavre demonstrează o prevalență cuprinsă între 13% și 26% (,50,,51). Studiile radiologice demonstrează o gamă similară de prevalență, cu 10% într-un studiu de imagistică prin rezonanță magnetică a gleznei (,52) și 22% într-un studiu american (,53). Mușchii peroneus quartus sunt frecvent bilaterali și se întâlnesc mai frecvent la bărbați (,52,,54).

În majoritatea cazurilor, un peroneus quartus își are originea în peroneus brevis. Alte origini care au fost descrise includ suprafața posterioară a fibulei și peroneus longus (,54). Peroneus quartus coboară medial și posterior față de celelalte tendoane peroneale (,Fig 18) (,52). Inserția distală a tendoanelor peroneus quartus variază și a fost clasificată în mai multe tipuri (,51). Inserția în calcaneu este cunoscută sub denumirea de peroneocalcaneus externum și reprezintă cel mai frecvent tip (,54). Atașamentul calcaneal poate fi pe tuberculul peroneal (,50) sau pe eminența retrotrochleară posterioară tuberculului peroneal (,52). Inserția tendonului pe eminența retrotrohleară poate duce la o hipertrofie semnificativă a acestei din urmă structuri (,52). Cu toate acestea, alte studii nu au constatat nicio diferență în ceea ce privește dimensiunea eminenței retrotrohleare la persoanele cu un peroneus quartus și la cele fără (,55). Un peroneus quartus poate, de asemenea, rareori să se insereze pe cuboid (peroneocuboideus) (,50,,54), pe peroneus longus (peroneoperoneolongus) sau pe retinaculul peronier inferior adiacent eminenței retrotrohleare (,54).

Peroneus digiti minimi provine din peroneus brevis pentru a se introduce prin două tendoane în baza și capul celui de-al cincilea metatarsian și în baza falangei proximale (,50,,52). S-a raportat că peroneus accessorius ia naștere din porțiunea musculară a peroneus brevis, inserându-se pe peroneus longus (,56).

Similar cu ceilalți mușchi peronieri, un peroneus quartus acționează predominant ca un pronator al piciorului. Este frecvent întâlnit ca o variantă asimptomatică, dar poate cauza dureri laterale ale gleznei sau instabilitate a gleznei, în special la sportivi (,54). Hipertrofia atașamentelor osoase a fost implicată în tenosinovita peroneală (,50). Prezența unui tendon suplimentar poate duce la aglomerarea tendoanelor în profunzime față de retinaculul peroneal, ceea ce duce la subluxație anterioară, atrițiune mecanică sau rupturi longitudinale ale tendoanelor peroneale (,50,,57). În unele cazuri, excizia chirurgicală a oferit o ameliorare simptomatică (,54). Tendoanele peroneus quartus au fost utilizate cu succes pentru repararea chirurgicală a leziunilor retinaculare peroneale superioare și inferioare (,58).

US poate ajuta la identificarea unui peroneus quartus și a inserției sale calcaneale (,53), dar mușchiul este delimitat în mod optim la imagistica prin RMN (,59). Pe imaginile MR axiale, un peroneus quartus este vizualizat posteromedial sau medial față de peroneus brevis și este separat de acesta printr-un plan de grăsime (,Fig 19) (,52,,53). Tendonul accesoriu poate fi confundat cu o ruptură longitudinală divizată a tendoanelor peroniere. Cu toate acestea, tendonul accesoriu poate fi diferențiat de o ruptură divizată prin evaluarea imaginilor mai proximale, care vor demonstra o burtă musculară anormală. Burta musculară a unui peroneus quartus poate varia ca dimensiune, iar joncțiunea miotendinoasă se poate extinde distal într-o măsură variabilă. În regiunea retromaleolară, unitatea miotendinoasă poate varia de la complet tendinoasă la complet musculară (,53).

Aspect medial

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

Flexor digitorum longus ia naștere din axa tibiei sub linia soleară. Tendonul său trece prin spatele maleolei mediale și, în talpă, se împarte în patru șireturi pentru a se insera în falangele distale ale degetelor de la al doilea până la al cincilea.

Flexor digitorum accessorius longus (FDAL) își are originea fie din marginea medială a tibiei (,60) și din fascia compartimentului posterior profund, fie, cu aceeași frecvență, din marginea laterală a fibulei, distal față de originea flexorului hallucis longus (FHL) (,61). Cu toate acestea, un FDAL poate varia foarte mult în ceea ce privește originea, pornind de la orice structură din compartimentul posterior, inclusiv de la mușchii adiacenți, cum ar fi FHL (,62).

Tendonul FDAL coboară posterior și superficial față de nervul tibial (,63), trece pe sub retinaculul flexorului prin tunelul tarsal și este intim legat de artera tibială posterioară și de nervul tibial (,61). În cadrul tunelului tarsal, poate conține fibre cărnoase (,62), un factor care ajută la identificarea unui FDAL la imagistica prin RMN. Tendonul distal se inserează în mușchiul quadratus plantae sau în tendonul flexor digitorum longus (,Fig. 20) (,61,,63).

Un FDAL are o prevalență de 6%-8%, este mai frecvent la bărbați și este rareori bilateral (,61,,62).

Din cauza relației strânse a tendonului din tunelul tarsal cu pachetul neurovascular, nu este surprinzător faptul că prezența unui FDAL este asociată cu sindromul de tunel tarsal (,63,,64). Un FDAL are o prevalență de până la 12,2% la pacienții cu sindromul tunelului tarsal (,65) și a fost, de asemenea, asociat cu tenosinovita tendonului FHL (,60).

Un FDAL poate fi identificat în mod optim pe imaginile RMN axiale (,62), care demonstrează mușchiul din interiorul tunelului tarsal, de obicei superficial față de fascicululul neurovascular (,Fig 21,). Atașamentul pe flexor digitorum longus sau quadratus plantae permite diferențierea de alți mușchi accesorii din cadrul tunelului tarsal, cum ar fi mușchii peroneocalcaneus internus (PCI) și tibiocalcaneus internus (TCI), care se inserează pe calcaneu. Cu toate acestea, demonstrarea inserției unui FDAL pe flexor digitorum longus poate fi dificilă în unele cazuri. Imagistica prin rezonanță magnetică poate exclude, de asemenea, alte cauze ale sindromului de tunel tarsal, inclusiv ganglionii, tumorile, varicele și tenosinovita FHL (,Fig. 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

Cea mai mare serie care descrie caracteristicile imagistice prin RM ale unui PCI a arătat că mușchiul își are originea la fața internă a fibulei inferioare, sub originea FHL, cu interdigitația dintre acești doi mușchi (,66). Un PCI coboară posterior și lateral față de FHL și îl deplasează anterior și medial, ceea ce poate provoca o invadare a mănunchiului neurovascular în timp ce tendoanele trec prin tunelul tarsal (,67). Ambele tendoane trec inferior de sustentaculum talium, tendonul PCI inserându-se pe un mic tubercul de pe fața medială a calcaneului, sub sustentaculum (,Fig. 23).

Într-un studiu efectuat pe voluntari asimptomatici, o PCI a fost observată în 1% din cazuri, cu bilateralitate în 75% (,66).

O PCI este de obicei asimptomatică, deoarece nu este direct legată de pachetul neurovascular și de obicei devine tendinoasă la 2-3 cm deasupra articulației tibio-talare. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de durere la nivelul gleznei și limitare a mișcărilor (,66,,67), deși mecanismul cauzal exact nu este clar. O PCI a fost demonstrată în contextul clinic al impingementului posterior al gleznei și al tenosinovitei FHL (,67).

Imagistica RM poate delimita cu exactitate originea și inserția unei PCI. La imagistică, un PCI poate fi dificil de diferențiat de un FDAL, ambele tendoane având un traseu similar prin gleznă și picior posterior. Caracteristicile distinctive ale unui PCI includ inserția pe calcaneu, cu un plan de grăsime între PCI și quadratus plantae. În schimb, un FDAL se inserează în tendonul flexor digitorum longus sau chiar în quadratus plantae. Inserția calcaneală a unui PCI poate fi evaluată în mod optim pe imagini coronale oblice (,66). Relația mușchiului accesoriu în raport cu pachetul neurovascular poate ajuta, de asemenea, la diferențierea între un FDAL și un PCI. Acesta din urmă este situat de obicei posterior și lateral față de pachetul neurovascular și separat de acesta prin FHL (,Fig. 24); în schimb, un FDAL se află imediat superficial față de pachetul neurovascular. Ocazional, FHL poate evidenția două alungiri tendinoase, care pot fi confundate cu un tendon PCI (,66).

Soleus accesoriu.-

Soleusul se află în profunzime față de gastrocnemius și ia naștere din (a) fața posterioară a capului și a axei superioare a fibulei, (b) linia soleară a tibiei, (c) treimea mijlocie a marginii mediale a tibiei și (d) o bandă fibroasă care face legătura între originile sale fibulare și tibiale. Fibrele converg asupra unui tendon scurt, care în mod normal se unește cu suprafața profundă a tendonului lui Ahile.

Un soleus accesoriu ia naștere din suprafața anterioară (profundă) a soleusului sau din fibula și linia soleară a tibiei (,68-,70). De la originea sa, mușchiul coboară anterior sau anteromedial față de tendonul lui Ahile (,Fig 25) (,68,,70).

Cinci tipuri de soleus accesoriu au fost descrise pe baza caracteristicilor de inserție. Punctele de inserție includ tendonul lui Ahile, suprafața superioară a calcaneului cu inserție musculară cărnoasă, suprafața superioară a calcaneului cu inserție tendinoasă, fața medială a calcaneului cu inserție musculară cărnoasă și, în cele din urmă, fața medială a calcaneului cu inserție tendinoasă (,68,,70,,71). Atunci când mușchiul accesoriu se inserează separat în fața superioară a calcaneului, inserția este anterioară și medială față de inserția calcaneală a tendonului lui Ahile (,70,,72). Soleusul accesoriu este inervat de nervul tibial posterior, iar alimentarea cu sânge se face prin intermediul arterei tibiale posterioare (,69,,71).

Conform studiilor cadaverice, un soleus accesoriu are o prevalență de 0,7%-5,5%, mușchiul fiind cel mai frecvent întâlnit ca o constatare unilaterală (,69).

Un soleus accesoriu se poate manifesta clinic ca o masă de țesut moale în fața posteromedială a gleznei. Mușchii accesori ai soleusului evidenți clinic au o predilecție masculină și se manifestă frecvent în a 2-a și a 3-a decadă a vieții (,69), fapt care poate fi atribuit creșterii masei și activității musculare în această perioadă. Poate exista durere asociată, care este de obicei de efort, cu o prevalență mai mare la sportivi (,69,,71). Există diverse explicații pentru durerea asociată cu un soleus accesoriu, inclusiv dezvoltarea unui sindrom de compartiment localizat din cauza unei creșteri a presiunii intrafasciale (,71,,73) sau a unei alimentări inadecvate cu sânge din artera tibială posterioară (,69). Alternativ, hipertrofia soleusului accesoriu poate provoca compresia nervului tibial posterior adiacent. Deși un soleus accesoriu se află în afara tunelului tarsal, acesta a fost implicat în sindromul tunelului tarsal în cazurile în care mușchiul se atașează la fața medială a calcaneului (,65). Cazurile simptomatice au fost tratate cu succes prin fasciotomie, eliberarea tendonului, excizie sau debulking (,69,,74). Într-un raport de caz al unui soleus accesoriu cu picior strâmb congenital, Chotigavanichaya et al (,72) au constatat că deformările talipes equinus și talipes varus sunt rezistente la tenotomia percutană a lui Ahile, necesitând eliberarea concomitentă a soleusului accesoriu.

Un soleus accesoriu poate fi vizualizat la radiografia convențională (,Fig 26) (,68), CT (,Fig 27) (,68,,73), US (,73) și imagistica prin rezonanță magnetică (,69,,71,,74-,76). La radiografia convențională, aspectul triunghiular normal al capitonului adipos Kager anterior tendonului lui Ahile este ascuns sau obliterat de o zonă bine definită de densitate crescută a țesuturilor moi. Imagistica în secțiune transversală este mai sensibilă și mai specifică în identificarea unui soleus accesoriu. Mușchiul accesoriu este demonstrat anterior tendonului lui Ahile și superficial față de retinaculul flexorului, extinzându-se de obicei medial până în zona dintre marginea medială a tendonului lui Ahile și maleola medială (,Fig. 28). În unele cazuri, imagistica prin rezonanță magnetică poate demonstra o intensitate anormală a semnalului, o constatare care reflectă prezența unei traume, a unei ischemii sau a unei atrofii (,Fig 29,).

Tibiocalcaneus Internus.-

Există puțină literatură referitoare la TCI (,77,,78), un mușchi accesoriu rar care ia naștere de pe creasta medială a tibiei și coboară în profunzime până la retinaculul flexorului și posterior la structurile neurovasculare. Un TCI se inserează distal pe suprafața medială a calcaneului la aproximativ 1-2 cm anterior de inserția tendonului lui Ahile. Originea și inserția unui TCI este similară cu tipul de soleus accesoriu care se inserează pe cortexul medial al calcaneului. Cu toate acestea, cei doi mușchi accesorii pot fi distinși pe baza localizării lor în raport cu retinaculul flexorului. Un TCI trece în profunzime față de retinaculul flexorilor, în timp ce un soleus accesoriu este situat superficial față de retinaculul flexorilor (,Fig. 30). Locația unui TCI (în interiorul tunelului tarsal și superficial față de pachetul neurovascular) poate semăna cu cea a unui FDAL. Inserția distală a unui FDAL pe flexor digitorum longus sau pe quadratus plantae poate fi folosită ca o trăsătură distinctivă.

Din câte știm noi, nu există rapoarte radiologice privind TCI. Având în vedere localizarea sa în cadrul tunelului tarsal și asemănările sale cu soleusul accesoriu și FDAL, TCI poate fi asociat cu sindromul tunelului tarsal.

Concluzii

Un număr mare de mușchi accesorii au fost descriși în literatura chirurgicală și radiologică, în principal în rapoarte de caz limitate. Marea majoritate a acestor mușchi accesorii sunt asimptomatici și tind să reprezinte constatări accidentale la intervenții chirurgicale sau imagistice. Cu toate acestea, mușchii accesorii pot determina simptome în unele cazuri. Simptomele pot fi legate de o umflătură palpabilă, iar diagnosticul diferențial al unui mușchi accesoriu trebuie avut în vedere atunci când o masă evidentă nu este detectată la imagistică. Mai mult, mușchii accesorii pot avea ca rezultat neuropatii de compresie, în special în legătură cu tunelul cubital, tunelul carpian, canalul Guyon și tunelul tarsal. Evaluarea atentă a tunelurilor fibro-osoase pentru un mușchi accesoriu poate ajuta la identificarea unui astfel de mușchi ca factor cauzal, care poate fi ușor trecut cu vederea dacă mușchii accesorii nu sunt căutați în mod specific în timpul procesului de examinare.

.