PSC-BPPV și nistagmus vertical în testul BLT

De la propunerea inițială a BLT în 20061, am efectuat acest test la toți pacienții suspectați de VPPB. Cu toate acestea, am întâlnit adesea pacienți cu nistagmus vertical cu bătăi în sus sau în jos în BLT; astfel, am efectuat acest studiu pentru a investiga mecanismul și aplicarea clinică a acestui nistagmus vertical. Dintre cei 1024 de pacienți diagnosticați cu VPPB, nistagmusul vertical în BLT a fost observat la aproximativ 20% (Fig. 1). Cel mai frecvent tip de nistagmus vertical a fost cel cu bătăi în jos în poziția de arcuire și niciunul în poziția înclinată, “Down/-“, în BLT. Analiza acestui model ar putea oferi indicii cu privire la mecanismele nistagmusului vertical în BLT. După cum se arată în Fig. 4, BLT poate induce mișcarea otoconiei în PSC-BPPV. Otoconia în PSC migrează spre ampulă atunci când pacientul se apleacă, ceea ce poate provoca fluxul ampullopetal și, la rândul său, produce nistagmusul cu bătaie în jos (Fig. 4). Cu toate acestea, în poziția aplecată, este dificil de provocat fluxul ampullopetal sau ampullofugal suficient pentru a induce nistagmus, deoarece unghiul său mobil este limitat în raport cu cel din poziția aplecată. Astfel, prezența nistagmusului vertical indică posibilitatea unui PSC-BPPV.

Cu toate acestea, de ce a apărut acest nistagmus vertical inconsistent în BLT? După cum este ilustrat în Fig. 4, locul otoconiilor, despre care se crede că provoacă nistagmusul cu bătaie în jos în poziția înclinată, este poziția dependentă pentru particulele din PSC. Astfel, deoarece majoritatea PSC-BPPV ar implica această locație, nistagmusul cu bătaie în jos ar trebui să fie frecvent observat atunci când se efectuează BLT la pacienții cu o leziune în PSC; cu toate acestea, nistagmusul vertical nu a apărut la toți pacienții cu PSC-BPPV. Pentru a explica acest lucru, luăm în considerare direcția și influența gravitației în manevrele utilizate pentru a diagnostica BPPV. Aceste manevre de diagnosticare, testul Dix-Hallpike pentru PSC-BPPV și testul de rostogolire a capului pentru HSC-BPPV, pot schimba direcția gravitației care acționează asupra fiecărui canal semicircular. PSC este complet inversată atunci când se efectuează testul Dix-Hallpike, iar direcția gravitației este schimbată în mod similar. În testul de rostogolire a capului, direcția gravitației este, de asemenea, modificată atunci când HSC situat orizontal devine perpendicular pe sol. Această schimbare a direcției gravitației, în plus față de mișcarea otoconiilor, poate crea un flux endolimfatic ampullopetal sau ampullofugal care permite dezvoltarea nistagmusului. În schimb, având în vedere mișcarea PSC în BLT, în comparație cu testul Dix-Hallpike sau cu testul de rostogolire a capului, există o mică schimbare a direcției gravitației pe canal. În cele din urmă, modificările fluxului endolimfatic se produc în dependență de otoconii; astfel, nistagmusul vertical poate să nu apară în BLT decât dacă resturile sunt de dimensiuni suficiente pentru a provoca această alterare a fluxului.

Prin aceste idei, putem propune mecanismele prin care apar alte tipuri de nistagmus în BLT. Presupunem că resturile ar trebui să fie suficient de mari sau de numeroase pentru a crea un flux care poate provoca nistagmus doar prin mișcarea otoconiei. Locația resturilor de otoconia trebuie luată în considerare, deoarece determină aspectul fluxului endolimfatic. În PSC, presupunem că masele otoconice sunt localizate în locațiile 1, 2, 3 și 4, așa cum se arată în Fig. 5a. În testul Dix-Hallpike, fiecare otoconiu se mișcă în direcția săgeții, iar toate cele patru mișcări sunt similare (Fig. 5b). Toate cele patru otoconii provoacă un flux ampullofugal, rezultând un nistagmus cu bătăi în sus și un diagnostic de PSC-BPPV, după cum se știe. Prin urmare, deși aceste otoconii prezintă latențe ușor diferite, toate demonstrează același nistagmus up-beating, indiferent de localizările inițiale ale otoconiei (“Nistagmus în testul Dix-Hallpike” din tabelul 2).

În schimb, în poziția de arcuire, fiecare otoconie se mișcă într-un mod distinct (Fig. 5c). Otoconia din locația 1 nu se mișcă. Otoconia de la locația 2, de asemenea, nu se poate mișca sau poate provoca unele modificări ale fluxului de-a lungul săgeții roșii din Fig. 5c. Astfel, otoconia de la locația 1 nu ar prezenta niciun nistagmus în poziția de arcuire; otoconia de la locația 2 poate să nu creeze niciun nistagmus sau poate crea un anumit flux ampullofugal care să aibă ca rezultat un nistagmus cu bătaie descendentă. Otoconia de la locația 3 ar fi clar direcționată spre ampulă și astfel ar putea induce nistagmus cu bătaie descendentă; cu toate acestea, otoconia de la locația 4 nu ar demonstra nicio mișcare a resturilor, iar nistagmusul nu ar apărea (“Nistagmus în poziția înclinată” din tabelul 2).

Nistagmusul în poziția înclinată poate fi explicat cu același raționament (Fig. 5d). Prima otoconie poate crea un flux ampullofugal și poate cauza nistagmusul în sus. Cu toate acestea, chiar dacă prima otoconia este localizată foarte aproape de ampulă, acest lucru nu indică o cupulolitiază PSC, deoarece cupulolitiaza nu poate prezenta tipul de mișcare propus în acest studiu din cauza atașării resturilor la cupa canalului6,7. Prima otoconia ar trebui să fie recunoscută ca fiind o canalolitiază apropiată de ampulă. Prezența otoconiilor la locațiile 2 și 3, care sunt poziții dependente, poate duce la lipsa mișcării în poziția înclinată. Rareori, cea de-a doua otoconie ar putea demonstra nistagmus cu bătaie în sus dacă se mișcă ușor în jos (săgeata roșie din Fig. 5d). Cea de-a patra otoconie produce un flux ampullopetal care determină nistagmusul up-beating (“Nistagmus în înclinare” în tabelul 2).

Cea mai comună formă, “Down/-“, este posibilă atunci când otoconia este prezentă în poziția 2 sau 3. În special, atunci când otoconia este prezentă la locația 2, nistagmusul nu apare nici în poziția de aplecare, nici în cea de înclinare. În PSC-BPPV, deoarece majoritatea otoconiilor sunt prezente la locația 2 sau 3, combinația “Down/-” sau “-/-” apare cel mai frecvent. În tabelul 1, cinci pacienți cu nistagmus “Down/Up” ar avea otoconii la locația 2, iar 18 pacienți cu nistagmus “-/Up” aveau PSC-BPPV la locația 1. În plus, “-/Down” poate fi considerat ca otoconie în locația 4; este puțin probabil ca resturile să fie prezente în acea locație, astfel încât au fost incluși doar doi pacienți. Tabelul 2 arată că nu există combinații de nistagmus “Down/Down”, “Up/Up”, “Up/Down” sau “Up/-“; într-adevăr, niciunul dintre pacienți nu a avut nistagmus “Down/Down”, “Up/Down” sau “Up/-” în PSC-BPPV (Tabelul 1). În acest context, ipoteza noastră a fost adecvată, cu excepția faptului că doar un singur pacient prezenta nistagmus “Sus/În sus”. Presupunem că acest unic caz excepțional a fost o eroare de înregistrare.

În concluzie, nistagmusul vertical care a apărut în BLT a fost asociat cu PSC-BPPV. Bătaia în jos în arcuș și niciun nistagmus în aplecare, Down/-, a fost cel mai frecvent model al nistagmusului. Un astfel de model al nistagmusului părea să depindă de localizarea otoconiei în PSC.

VPPV atipic PSC-BPPV și nistagmus vertical în BLT

După terminarea tratamentului pentru VPPB, unii pacienți au prezentat încă nistagmus persistent cu bătaie descendentă în poziția înclinată; acești pacienți au avut tendința de a se plânge de simptome remanente (Fig. 2 și 3). Vannuchi et al. au sugerat un tip de variantă de VPPV-CPSP care prezenta “nistagmus vertical torsional cu bătăi în jos” în testul Dix-Hallpike; ei l-au definit ca fiind VPPV-CPSP apogeotropic (VPPP-CPSP-A) (A-PSC-BPPV)8. Într-un studiu de urmărire, aceștia au raportat caracteristicile clinice, mecanismul și tratamentul A-PSC-BPPV9. De atunci, această PSC-BPPV atipică a fost adesea raportată10,11. Vannuchi et al. au emis ipoteza că masa otoconială a fost prinsă într-un braț neampulmonar al PSC, în apropierea crustelor comune în care se întâlnesc PSC și ASC (Fig. 5e). Aceștia au sugerat că otoconia prinsă ar putea produce un “nistagmus vertical torsional cu bătăi în jos” prin fluxul ampullopetal în timpul testului Dix-Hallpike8,9. Noi speculăm că pacienții noștri care se plâng de simptome remanente ar putea fi afectați de același principiu. Anterior, în discuția din prezenta lucrare, am sugerat că o otoconie relativ mare, care poate produce un flux endolimfatic, ar putea induce nistagmus vertical în BLT. Atunci când otoconii sunt extrași prin crustele comune până la utriculă în manevra Epley, unele mase otoconice ar putea fi prinse în locul sugerat de Vannuchi et al. (Fig. 5e). Figura 5f,g prezintă testul Dix-Hallpike și BLT într-o situație în care resturile sunt prinse. Vannuchi et al. au constatat că otoconiile ar putea să se deplaseze de-a lungul săgeții roșii din Fig. 5f și că fluxul ampullopetal ar putea provoca nistagmus cu bătăi în jos în testul Dix-Hallpike9. Cu toate acestea, bănuim că, dacă resturile erau prinse, dar se puteau mișca pe o distanță limitată, fluxul ampullopetal putea fi produs; invers, dacă otoconia era prinsă într-un spațiu mai mic, resturile nu puteau nici să se miște, nici să producă fluxul. Chiar și fluxul ampullopetal de aici a contracarat direcția gravitației, ceea ce ar putea contrabalansa și mai mult amploarea fluxului. Deși suntem de acord că resturile ar putea fi prinse în canal, au existat mulți pacienți care nu prezintă “nistagmus vertical torsional cu bătăi în jos” în testul Dix-Hallpike. Acești pacienți au prezentat “A-PSC-BPPV ascuns”. La acești pacienți, deoarece nistagmusul nu a fost observat la testul Dix-Hallpike, practicienii au considerat că PSC-BPPV a fost rezolvat în ciuda persistenței otoconiei în canal.

Dacă BLT se efectuează atunci când otoconii sunt prinși, fluxul (săgețile negre din Fig. 5g) nu poate ajunge la crustele comune din cauza prezenței otoconiilor în porțiunea distală neampullară a PSC. Atunci când fluxul revine în cele din urmă și când efectul gravitației se adaugă la fluxul de revenire, fluxul ampullopetal va fi mai puternic, ceea ce creează nistagmusul înclinat în jos (Fig. 5g). Cu toate acestea, este oarecum dificil de prezis direcția fluxului indus în poziția înclinată. Fluxul se poate produce de-a lungul direcției săgeților din Fig. 5h. Pe măsură ce otoconia se îndepărtează treptat mai mult de ampulă, devine dificil să se realizeze un flux care să stimuleze ampulă în poziția înclinată, Dacă otoconia iese din PSC non-ampulară în poziția înclinată, aceasta poate provoca un flux ampullopetal, rezultând un nistagmus cu bătaie în jos. Într-adevăr, un pacient a prezentat acest nistagmus de înclinare cu bătaie descendentă, în timp ce restul de 28 de pacienți nu au prezentat niciun nistagmus în poziția înclinată (Grupul B din Fig. 2). La acești pacienți, resturile otoconiale ar putea persista în canal; astfel, era mai probabil ca aceștia să se plângă de simptome remanente.

HSC-BPPV și nistagmusul vertical în BLT

Speculăm că cei 32 de pacienți cu nistagmus de bătaie în jos cu HSC-BPPV prezentau de fapt un BPPV cu implicare multicanală cu A-PSC-BPPV ascuns sau PSC-BPPV slab. Deoarece A-PSC-BPPV era ascuns, acești pacienți au fost diagnosticați doar cu HSC-BPPV. În ceea ce privește posibilitatea unui PSC-BPPV slab, atunci când se efectuează testul Dix-Hallpike în cazul PSC-BPPV, este posibil ca, ocazional, nistagmusul vertical să nu apară și să apară doar bătăile de torsiune12. Mai mult, în cazul în care HSC- și PSC-BPPV sunt prezente concomitent, HSC poate fi stimulat simultan în testul Dix-Hallpike13. În special, dacă HSC-BPPV cupulolitiaza este combinată, nistagmusul cauzat de cupulolitiaza poate compensa nistagmusul torsional al PSC-BPPV și poate slăbi bătăile în testul Dix-Hallpike, ceea ce face ca rezultatele testului să fie negative. Prin urmare, deși masele otoconiale au fost implicate concomitent în HSC și PSC, este posibil ca pacienții cu PSC-BPPV presupus ascuns sau slăbit să nu prezinte rezultate pozitive la testul Dix-Hallpike; în cazul în care implicarea multicanală a PSC- și HSC-BPPV este identificată în mod clar, “Down/-” poate apărea în BLT. Așa cum ne așteptam, această formă a apărut la opt pacienți cu PSC- și HSC-BPPV mixt (Tabelul 1). Mai mult, dintre cei 35 de pacienți, am recunoscut că doi au fost transpuși de la HSC- la PSC-BPPV, iar unul a fost diagnosticat ulterior cu afectare multicanală; cu toate acestea, acești trei ar fi putut prezenta inițial și PSC-BPPV.

BPPV ar putea fi rezolvat spontan fără procedurile de repoziționare a canalitelor14. La cei 35 de pacienți din Fig. 3, după tratamentul doar al VPPV-SCS-BPPV, nistagmusul vertical nu a fost prezent în BLT la 72,7% dintre acești pacienți. Cei care au prezentat PSC-BPPV este posibil să fi suferit o rezoluție spontană. Cu toate acestea, unii pacienți au prezentat nistagmus persistent din cauza unor forme slabe sau ascunse de PSC-BPPV; aceasta ar fi putut fi cauza plângerilor de simptome remanente în Grupul B (Fig. 3). Ipoteza că A-PSC-BPPV ascunsă sau PSC-BPPV slabă poate cauza nistagmusul înclinat în jos este, de asemenea, aplicabilă celor 17 pacienți fără BPPV care au prezentat nistagmus vertical. Dintre aceștia, 15 au prezentat nistagmus cu bătaie în jos, care a fost același model prezentat la pacienții cu PSC-BPPV slab sau ascuns. Această explicație este susținută și de observația că toți cei 17 pacienți nu aveau o leziune centrală și că cinci dintre acești pacienți aveau antecedente de VPPB.

.