Introducere
Ocluzia completă a aortei este rară și potențial dăunătoare. Ea apare de obicei la pacienții cu ateroscleroză aorto-iliacă avansată și poate provoca manifestări ischemice severe la nivelul extremităților inferioare, măduvei spinării, intestinului sau rinichilor . Cu toate acestea, diagnosticul poate scăpa de depistare, deoarece vascularizația colaterală poate menține o perfuzie bazală și poate preveni exprimarea fenomenelor ischemice acute pentru o lungă perioadă de timp.
Descriem un bărbat în vârstă de 69 de ani cu ocluzie aterosclerotică aorto-iliacă cronică severă, care a fost trimis la noi târziu, doar după ce ocluzia completă a aortei suprarenale a provocat anurie acută. Această întârziere a limitat opțiunile terapeutice și a agravat prognosticul său.
Cazul
Pacientul a fost trimis la departamentul nostru cu anurie care a debutat brusc cu 4 zile înainte de internare. Remarcabile în antecedentele sale medicale au fost: fumat de țigări în ultimii 55 de ani, infarct miocardic acut cu 10 ani în urmă, claudicație la nivelul picioarelor în ultimii 7 ani și apariția bruscă a unei hipertensiuni arteriale necontrolate în ultimele 2 luni. Cu o lună înainte de apariția anuriei, pacientul a fost controlat de medicul său, care a diagnosticat insuficiență renală (Scr = 1,6 mg/dl, Clcr = 28,9 ml/min/1,73 m2) și hipertensiune arterială (tensiune arterială 200/105 mmHg) și i-a prescris furosemid și diltiazem. La momentul respectiv nu a fost raportată nicio durere de flanc sau hematurie. Până la apariția anuriei actuale, pacientul nu a prezentat o reducere a volumului de urină.
La internare, pacientul avea anurie completă. Se auzea un suflu sistolic aspru deasupra valvei aortice, carotidelor și arterelor femurale. Un suflu se auzea și peste aorta abdominală, dar numai la nivel supraombilical, cu întreruperea bruscă a suflului sub ombilic. Pulsurile erau normale peste arterele radiale și palpabile, dar mai puțin puternice, peste ambele artere femurale. Pulsurile peste arterele dorsalis pedis erau abia palpabile. Tensiunea arterială sistolică a fost măsurată cu un ecograf Doppler și a fost în medie de 170 mmHg pe arterele brahiale de la ambele brațe și de 75 mmHg pe arterele pedis dorsale de la ambele picioare. Cu toate acestea, nu au fost observate semne de ischemie acută a membrelor inferioare și, în ciuda claudicației intermitente, pacientul putea încă să meargă. Restul examinării fizice a fost normal. Rezultatele testelor de laborator au fost următoarele: Ht = 28,7%, Hb = 9,5 g/dl, WBC = 5400/μl, PLT = 58 000/μl, PT = 18 s, PTT = 27 s, D-dimeri = 1000, fibrinogen = 221 mg/dl, uree serică = 141 mg/dl, creatinină = 7,5 mg/dl, ESR = 65 mm/h, CRP = 33,5 mg/l. Testele pentru o stare hipercoagulabilă au fost negative, la fel ca și indicii de cancer. Examinarea intensivă nu a reușit să evidențieze nicio tumoră de bază sau boală sistemică. Ecografia a evidențiat un rinichi drept mai mic (9,4 cm, cortex ∼8 mm) decât cel stâng (10 cm, cortex ∼10 mm), fără semne de obstrucție la niciunul dintre rinichi. S-a pus diagnosticul de insuficiență renală acută anurică, presupusă a fi din cauza nefropatiei ischemice cronice, iar pacientul a început hemodializa. O nefrogramă cu 99m-Tc DTPA a vizualizat vag ambii rinichi, care păreau minim funcționali. La scintigrafia cu 99m-Tc MAG3, curbele ambilor rinichi au apărut aplatizate, în timp ce aortografia scintigrafică a arătat întreruperea totală a perfuziei aortei, la nivel suprarenal, și a ambelor artere renale. O tomografie computerizată a evidențiat absența mijloacelor de radiocontrast în aortă de sub trepiedul Haller până la bifurcația arterelor iliace, din cauza trombozei, și nicio adenopatie retroperitoneală. Aortografia a arătat ocluzia completă a aortei de sub artera celiacă până la arterele femurale, cu circulație colaterală extinsă prin arterele iliace circumflexe superficiale și arterele epigastrice superficiale, precum și ocluzia arterei mezenterice superioare, ale cărei ramuri distale au fost vizualizate prin circulația pancreatoduodenală (figura 1). Un studiu triplex al picioarelor a evidențiat perfuzia arterelor și venelor iliace, femurale și poplitee (figura 2). Tratamentul propus pacientului a fost trombectomia chirurgicală la nivelul aortei abdominale și endarterectomia arterelor renale – o recomandare pe care pacientul, în mod surprinzător, a respins-o. Acesta a continuat cu hemodializă timp de 3 luni, când a decedat din cauza necrozei intestinale ischemice și a sepsisului.
Aortografia relevă ocluzia completă a aortei sub artera celiacă (săgeată lungă și groasă) până la arterele femurale, cu circulație colaterală extinsă prin arterele iliace circumflexe superficiale (săgeți scurte și groase) și arterele epigastrice superficiale, precum și ocluzia arterei mezenterice superioare – ale cărei ramuri distale sunt vizualizate prin artera pancreatoduodenală (săgeată lungă și subțire).
Aortografia relevă ocluzia completă a aortei sub artera celiacă (săgeată lungă și groasă) până la arterele femurale, cu circulație colaterală extinsă prin arterele iliace circumflexe superficiale (săgeți scurte și groase) și arterele epigastrice superficiale, precum și ocluzia arterei mezenterice superioare – ale cărei ramuri distale sunt vizualizate prin artera pancreatoduodenală (săgeată lungă și subțire).
Studiul Triplex al arterei iliace relevă o perfuzie adecvată a arterelor iliace.
Studiul Triplex al arterei iliace relevă o perfuzie adecvată a arterelor iliace.
Discuție
Ocluzia aortică completă este rară, dar potențial catastrofală. Ocluzia aortică acută poartă o mortalitate precoce de 31-52% și este cauzată fie de ocluzia embolică a aortei infrarenale la bifurcația acesteia, cunoscută sub numele de “embolie în șa”, fie de tromboza acută a aortei abdominale. Între 75 și 80% din cazurile de ocluzie trombotică aortică apar în contextul unei boli ocluzive aterosclerotice aorto-iliace severe subiacente, adesea precipitate de o stare de debit scăzut secundară insuficienței cardiace sau deshidratării. În rest, o stare hipercoagulabilă poate precipita tromboza unui anevrism aortic abdominal și poate duce la ocluzia aortică . Într-un studiu realizat de Tapper și colab. , 12% dintre pacienții cu ocluzie aortică prezentau ocluzie aortică suprarenală; 81,2% din acest grup prezentau ocluzie aortică cronică cu propagare proximală a trombului până la implicarea aortei suprarenale. Principalele manifestări la acești pacienți au fost hipertensiunea arterială necontrolată și claudicația. Un diagnostic precoce al bolii aorto-iliace este necesar pentru a evita rezultatul fatal. O abordare simplă, ușor disponibilă și neinvazivă a diagnosticului este scanarea duplex și ecografia aortei, a arterelor iliace și femurale comune. În boala ocluzivă severă, sensibilitatea sa ajunge la 91% și specificitatea la 93% . S-a demonstrat că scanarea duplex poate detecta în mod eficient ocluzia și poate vizualiza circulația colaterală , și este adesea utilizată ca singura metodă preoperatorie de vizualizare a segmentului aorto-iliac , în unele cazuri făcând redundantă angiografia. Pentru ocluzia aortei suprarenale există două opțiuni terapeutice: pentru pacienții cu o speranță de viață scurtă, cu o funcție renală destul de stabilă (prin perfuzie colaterală) și hipertensiune arterială controlabilă, bypass-ul axilo-bifemural paliativ este tratamentul de elecție . Cu toate acestea, majoritatea pacienților vor avea nevoie de reconstrucție aortică și trombectomie a segmentului juxtarenal . Cazurile de insuficiență renală acută cauzată de tromboza aortică au fost tratate cu succes prin reversia trombului, chiar și după câteva zile de anurie .
La pacientul nostru, antecedentele (fumător înrăit în ultimii 55 de ani, claudicație intermitentă în ultimii 7 ani), constatările clinice (sufluri pe toate arterele majore, cu pulsuri palpabile pe ambele artere femurale și absența semnelor de ischemie acută) și circulația colaterală extinsă, sugerează o boală ocluzivă aterosclerotică aorto-iliacă cronică, severă, în timp ce dimensiunea mai mică a rinichiului drept vorbește în favoarea unei nefropatii ischemice. În plus, profilul hematologic al pacientului (trombocitopenie, creșterea PT și D-dimerii și scăderea PTT și a fibrinogenului) favorizează diagnosticul de coagulopatie intravasculară diseminată cronică, probabil din cauza prezenței cronice a unui tromb mare în aortă. Manifestarea bruscă și diagnosticul de hipertensiune arterială severă și disfuncție renală cu 1 lună înainte de internare, sugerează o propagare proximală a trombului aortic. O scanare duplex și o ecografie timpurie a aortei în acel moment ar fi fost adecvate pentru a detecta la timp circulația colaterală și ocluzia aortică. Această întârziere a diagnosticului a fost critică în cazul pacientului nostru și i-a agravat prognosticul, deoarece anuria bruscă a survenit cu câteva zile înainte de internare, într-un moment în care trombul afectase și aorta suprarenală până la artera mezenterică superioară. Un dezavantaj serios al bilanțului diagnostic a fost utilizarea mijloacelor de contrast iodate pentru a diagnostica natura și a vizualiza extinderea exactă a ocluziei aortice, astfel încât să se poată selecta tratamentul adecvat. Angiografia prin rezonanță magnetică în aceste cazuri este o procedură mult mai sigură pentru conservarea funcției renale. În cazurile urgente în care angiografia prin rezonanță magnetică nu este disponibilă, ca în cazul nostru, utilizarea unuia dintre materialele de contrast iodate de nouă generație pentru angiografie este inevitabilă.
În cazurile de boală ocluzivă aterosclerotică aorto-iliacă cronică severă, se dezvoltă o circulație colaterală extinsă . La fel și în cazul pacientului nostru; în ciuda bolii ocluzive cronice severe, o perfuzie bazală adecvată a intestinului și a extremităților inferioare a fost menținută pentru o perioadă lungă de timp, datorită rețelei vasculare colaterale extinse, care a ocolit artera mezenterică superioară, partea ocluzată a aortei și arterele iliace. Această circulație a protejat pacientul de manifestările ischemice acute pentru o perioadă lungă de timp, iar acesta a fost probabil principalul motiv al trimiterii târzii a pacientului la o unitate medicală centrală. Dacă pacientul ar fi fost lucrat în momentul primului diagnostic de hipertensiune arterială sau insuficiență renală, înainte de a manifesta anurie acută, ar fi putut fi un candidat pentru o abordare endovasculară sau trombectomie în timp util și relativ mai sigură, având în vedere faptul că rata mortalității operatorii în ocluzia aortică cronică infrarenală este de ∼5%, în timp ce în ocluzia aortică cronică suprarenală este de 23% . Oricum ar fi, pacientul a refuzat orice intervenție chirurgicală și a avut o evoluție prestabilită, având în vedere gravitatea stării sale.
În concluzie, boala ocluzivă aorto-iliacă ce determină nefropatie ischemică trebuie suspectată la pacienții care manifestă brusc o hipertensiune arterială incontrolabilă sau o deteriorare a funcției renale, mai ales după utilizarea inhibitorilor ECA sau a diureticelor, atunci când coexistă și alți factori predispozanți (fumat, sex masculin, hiperlipidemie, insuficiență renală cronică) sau atunci când este evidentă și boala aterosclerotică (claudicație intermitentă, boală coronariană, boală cerebrovasculară). Trebuie efectuată o evaluare clinică și de laborator amănunțită a acestor pacienți, deoarece simptomele singure pot fi înșelătoare, din cauza dezvoltării vaselor colaterale extinse, care pot împiedica manifestarea fenomenelor ischemice acute. Scanarea Duplex și ecografia aortei și a arterelor iliace sunt examinări simple care pot ajuta cu siguranță la stabilirea unui diagnostic precoce. Angioplastia sau trombectomia imediată este obligatorie atunci când este diagnosticată ocluzia aortică. Fără tratament chirurgical, pacienții cu ocluzie aortică au un prognostic nefavorabil.
Declarație privind conflictul de interese. Niciunul declarat.
Babu SC, Shah PM, Nitahara J. Ocluzia aortică acută: factori care influențează rezultatul.
;
:
-572
Dossa CD, Shepard AD, Reddy DJ et al. Ocluzia acută aortică: o experiență de 40 de ani.
;
:
-607
Tapper SS, Edwards WH, Edwards WH Jr et al. Suprarenal aortic occlusion.
;
:
-379
Langsfeld M, Nepute J, Hershey FB et al. The use of deep duplex scanning to predict hemodynamically significant aortoiliac stenoses.
;
:
-399
Erden A, Yurdakul M, Cumhur T. Doppler waveforms of the normal and collateralized inferior mesenteric artery.
;
:
-627
Sukharev II, Guch AA, Novosad EM, Vlaikov GG. Scanarea duplex cu ultrasunete în ocluzia aortei abdominale, a arterelor din segmentul iliac și a extremităților inferioare.
;
:
-18
Ardin AB, Karacagil S, Hellberg A, Ljungman C, Logason K, Östholm G. Reconstrucția chirurgicală fără angiografie preoperatorie la pacienții cu boală ocluzivă aorto-iliacă.
;
:
-278
Liddicoat JE, Bekassy SM, Dang MH, DeBakey ME. Ocluzia completă a aortei abdominale infrarenale: management și rezultate la 64 de pacienți.
;
:
-482
Gupta SK, Veith FJ. Managementul ocluziilor aortice juxtarenale: tehnica de înlocuire a clemei suprarenale.
;
:
-312
Pontremoli R, Rampoldi V, Morbidelli A et al. Insuficiență renală acută datorată trombozei acute bilaterale a arterei renale: revascularizare chirurgicală de succes după anurie prelungită.
;
:
-324
Sukharev II, Guch AA, Novosad EM, Vlaikov GG. Compensarea colaterală a fluxului sanguin și hemodinamica extremităților inferioare în ocluzia aterosclerotică a aortei abdominale.
;
:
-16
Ligush J Jr, Criado E, Burnham SJ et al. Managementul și rezultatul ocluziei aortice infrarenale aterosclerotice cronice.
;
:
-404
Note ale autorului
1Departamentul de Nefrologie și 2Departamentul de Chirurgie Vasculară, Spitalul General Hippokration, Salonic, Grecia
.