Introducere

Carunculul lacrimal este situat la nivelul cantului intern al ochiului, iar epiteliul său neceratinizat seamănă cu epiteliul conjunctival. Acesta conține foliculii de păr, glande sebacee, glande sudoripare și alte țesuturi care sunt prezente în piele, precum și glande lacrimale accesorii.1 Prin urmare, oricare dintre tumorile care pot apărea în piele, conjunctivă și glanda lacrimală se pot dezvolta potențial la nivelul carunculului lacrimal. Rămâne controversat dacă tumorile care apar la nivelul carunculului lacrimal ar trebui clasificate ca tumori ale pleoapelor sau tumori conjunctivale, dar aceste leziuni sunt în general clasificate în funcție de țesutul de origine, dacă se efectuează o examinare histopatologică.

Tumorile conjunctivale sunt relativ rare.2 În special, tumorile conjunctivale care apar la nivelul carunculului lacrimal sunt rare și, în general, au fost raportate ca reprezentând doar 4%-5% din toate tumorile conjunctivale.3-5 În rapoartele anterioare, tumorile nevoide și papilomatoase reprezintă majoritatea acestor leziuni.2-6 Pe de altă parte, tumorile de la nivelul carunculului lacrimal clasificate ca tumori palpebrale includ neoplasme benigne, cum ar fi hiperplazia glandei sebacee, tumora chistică și nevul, precum și neoplasme maligne, cum ar fi carcinomul glandei sebacee. În consecință, este foarte importantă o diferențiere atentă între tumorile benigne și maligne apărute în acest loc.5-7 Conform studiului nostru anterior, 102 din 118 tumori ale pleoapelor (86,4%) au fost benigne și doar 16 tumori (13,6%) au fost maligne.8 În plus, doar patru tumori (3,4%) au fost găsite la cantul intern al ochiului, toate fiind benigne, inclusiv două nevii și două chisturi epidermice. Aceste rapoarte sugerează că tumorile care își au originea în glandele sebacee sunt foarte rare.

În cele ce urmează, raportăm un pacient care a suferit o rezecție curativă a hiperplaziei glandelor sebacee la nivelul carunculului lacrimal care a fost asociată cu o componentă papilomatoasă în care a fost detectat virusul papiloma uman (HPV).

Comisia de revizuire instituțională de la Spitalul Universității Juntendo Shizuoka a aprobat pe deplin studiul nostru de caz. Numărul de aprobare a fost RIN-568. Autorii au obținut, de asemenea, un formular de consimțământ în cunoștință de cauză scris de la pacientă pentru a fi implicată în studiul de caz, în conformitate cu “Orientările etice pentru cercetarea medicală și de sănătate care implică subiecți umani” stabilite de Ministerul Educației, Culturii, Sportului, Științei și Tehnologiei și de Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale14. S-au respectat principiile Declarației de la Helsinki, iar consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient înainte ca pacientul să fie supus intervenției chirurgicale.

Prezentare de caz

Un bărbat în vârstă de 75 de ani a vizitat un oftalmolog local din cauza unui disconfort și a unei senzații de corp străin din cauza unei mase la nivelul cantului intern al ochiului stâng. Observase pentru prima dată masa cu aproximativ 10 ani în urmă, iar aceasta se măritase recent. A fost trimis la Departamentul de Oftalmologie al Spitalului Universității Juntendo din Shizuoka pentru o examinare detaliată și tratament. Istoricul său medical anterior includea hipertensiune arterială și hiperplazie de prostată, în timp ce istoricul familial nu a fost contributiv. La prima vizită, vederea corectată a fost de 1,2 la ambii ochi folosind o diagramă Snellen. Nu au existat anomalii semnificative ale poziției ochilor sau ale mișcărilor oculare. Microscopia cu lampă cu fantă a evidențiat o tumoare la nivelul carunculului lacrimal al ochiului stâng. Masa măsura ~2×2,5 mm. Baza sa avea o suprafață netedă și era albicioasă, cu capilare dilatate (Figura 1A). Aceste constatări au fost sugestive pentru un caruncul lacrimal mărit. Cu toate acestea, porțiunea apicală a tumorii prezenta o ușoară hiperemie și avea un aspect asemănător unui papilom. După ce s-a inversat porțiunea proeminentă a tumorii, care părea să crească din fisura palpebrală, cu un tampon de bumbac, s-a observat o “structură asemănătoare unui ombilic” în apropierea centrului leziunii (Figura 1B). În plus, au fost detectate cataracte timpurii în ambii ochi, dar nu au existat modificări semnificative ale fundului de ochi, iar presiunea intraoculară a fost normală.

Figura 1 Aspectul clinic al tumorii carunculului lacrimal la prima vizită. Note: (A) Partea exterioară a tumorii. Aceasta apărea cu suprafața netedă și era albicioasă, cu capilare dilatate. În plus, porțiunea apicală a tumorii avea un aspect asemănător unui papilom cu hiperemie ușoară (*). (B) Partea posterioară a tumorii. “Structura asemănătoare unui ombilic” a fost observată în apropierea centrului leziunii în partea posterioară (săgeată).

Pe baza acestor constatări, s-a suspectat o tumoră benignă a cantului intern, cum ar fi hiperplazia glandelor sebacee. Pentru a ameliora simptomele pacientului, s-a efectuat rezecția completă a acestei leziuni la 2 săptămâni după prima vizită. Intervenția chirurgicală a fost efectuată sub instilație topică de soluție oftalmică de clorhidrat de oxibuprocaină 0,4% (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japonia) și anestezie locală prin injectarea de lidocaină 1% (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Japonia) în conjunctiva bulbară de-a lungul circumferinței leziunii. Tumora a luat naștere din țesutul conjunctival la nivelul carunculului lacrimal, dar nu a implicat pleoapa sau punctul. Rezecția completă a tumorii, inclusiv a unei regiuni care părea să conțină glandele sebacee ale carunculului lacrimal, a dus la îndepărtarea nu numai a glandelor sebacee albicioase, ci și a carunculului în sine. Defectul a fost închis cu o singură sutură prin epiteliul conjunctival bulbar folosind firul 8-0 Polysorb™ (Covidien, NY, SUA). Nu au existat aderențe între tumoră și țesuturile înconjurătoare. Simptomele pacientului, inclusiv senzația de corp străin și disconfortul ocular, au dispărut treptat după operație.

Constatări histopatologice

Tumoarea rezecată a fost supusă unei examinări histopatologice după colorarea cu H&E (Figura 2). La baza tumorii s-a observat o hiperplazie a glandei sebacee care a implicat adipocite și a existat un infiltrat moderat de celule inflamatorii. Porțiunea apicală a tumorii semăna cu un papilom conjunctival și s-a observat o proliferare papilară a epiteliului, deși suprafața sa era netedă. Parenchimul tumoral era alcătuit dintr-o masă pedunculată formată din țesut conjunctiv fibros foarte vascularizat, iar limita dintre leziune și epiteliu era clară.

Figura 2 Constatări histopatologice la colorarea cu H&E. Note: (A) Aspectul regiunilor de papilom și de hiperplazie a glandelor sebacee. Porțiunea apicală a tumorii semăna cu un papilom conjunctival și s-a observat proliferarea papilară a epiteliului (*). La baza tumorii, s-a observat hiperplazia glandei sebacee. Bară=1 mm. (B) Imagine la mare putere de mărire a regiunii de hiperplazie a glandei sebacee. S-a observat hiperplazia glandei sebacee care implică adipocite cu infiltrație moderată de celule inflamatorii (☆). Bar=400 µm.

Analiza HPV în componenta papilomatoasă

Pentru a investiga o eventuală infecție cu HPV, am utilizat procedura de genotipare care permite detectarea simultană a 16 tipuri de HPV genital cu risc înalt și scăzut prin PCR multiplex într-un singur tub de reacție analizat de GeneticLab Co., Ltd., care a fost analizat de GeneticLab Co. (Sapporo, Japonia). Porțiunea apicală a tumorii cu caracteristici asemănătoare papilomului a fost supusă hibridizării in situ cu ajutorul unei sonde HPV ADN.9 Testul a vizat tipurile HPV -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 și -66, dintre care a fost detectat doar HPV-51 (figura 3).

Figura 3 Rezultatul hibridizării in situ pentru pozitivitatea HPV. Note: HPV-51 a fost detectat în porțiunea apicală (triunghi). IS: Aminolevulinat deltasintaza 1 a fost amplificată pentru PCR multiplex. ES pentru PCR multiplex: Fragmentele de ADN derivate din Brevundimonas diminuta clonate în plasmidă pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, SUA) au fost adăugate în amestecurile PCR împreună cu primeri externi specifici pentru plasmidă. HPV-35 a fost neglijabil (*). Abbreviații: ES, etalon pozitiv extern; HPV, virusul papiloma uman; IS, etalon pozitiv intern..

Evoluția clinică

Nu a existat nicio recidivă a tumorii până la 2.5 ani postoperator (figura 4).

Figura 4 Aspectul clinic după rezecția tumorii. Note: Nu a existat nici o recidivă a tumorii până la 3 ani postoperator.

S-a obținut consimțământul scris în cunoștință de cauză de la pacient pentru publicarea detaliilor cazului și a imaginilor.

Discuție

Rolul carunculului lacrimal nu este pe deplin înțeles. Deoarece conține glande sebacee abundente și are foliculi de păr, au fost sugerate ca posibile roluri atât o funcție secretorie, cât și eliminarea substanțelor străine din ochi. La om, pliul semilunar al conjunctivei bulbare se află mai aproape de globul ocular decât carunculul lacrimal. S-a sugerat că pliul semilunar este organul uman vestigial care corespunde membranei nicitante. Majoritatea primatelor au un pliu semilunar, în timp ce multe alte specii de animale au o membrană nicitantă la nivelul cantului intern al ochiului. Membrana nictitantă este uneori denumită a treia pleoapă și se presupune că este responsabilă de protejarea suprafeței globului ocular și de eliminarea substanțelor străine. În rândul mamiferelor, rozătoarele și carnivorele au o glandă Harderian, care este o glandă sebacee situată în interiorul orbitei, în spatele membranei nicitante, dar această glandă există doar la unele primate.10 Glanda Harderian este singura glandă care secretă lipide prin exocitoză. Se presupune că funcțiile sale variază între mamifere, de exemplu, protejarea suprafeței ochiului la mamiferele acvatice sau rolul de glandă sebacee sau de glandă de atracție la rozătoare și lagomorfe.11 Unii autori au sugerat că carunculul lacrimal este rămășița umană a glandei Harderian, pe baza unor considerente atât anatomice, cât și histologice.

S-a sugerat că carunculul lacrimal prezintă caracteristici atât ale membranei mucoasei, cât și ale pielii, și conține glande sebacee și glande lacrimale accesorii. Ca și în cazul tumorilor din alte părți, este foarte important să se facă distincția între tumorile benigne și cele maligne ale carunculului lacrimal datorită diferenței de prognostic. Adenocarcinomul este cea mai frecventă tumoră malignă a carunculului lacrimal. Macroscopic, adenocarcinomul are o suprafață neregulată și un aspect pestriț, cu o culoare galbenă până la alb-gălbuie. Tumora pacientului de față avea următoarele caracteristici macroscopice: 1) origine din carunculul lacrimal, 2) suprafață netedă albicioasă cu un model striat și 3) o “structură asemănătoare cu un buric” care era probabil un canal al glandei sebacee.6,12 Toate aceste constatări erau caracteristici ale hiperplaziei glandei sebacee. În special, examinarea atentă a părții din spate a tumorii a dus la detectarea structurii în formă de ombilic, ceea ce a ajutat la excluderea posibilității unei malignități care ar fi perturbat astfel de structuri și a sugerat cu tărie un diagnostic de hiperplazie a glandelor sebacee. De fapt, examinarea histopatologică ulterioară a evidențiat hiperplazia glandelor sebacee cu adipocite și infiltrare de celule inflamatorii, confirmând diagnosticul de hiperplazie a glandelor sebacee. Un adenocarcinom ar fi prezentat mărire nucleară, vacuole adipoase voluminoase și dediferențiere, spre deosebire de constatările de față.

Este, de asemenea, important să se evalueze caracteristicile unei tumori atunci când aceasta este apucată cu forcepsul în timpul intervenției chirurgicale. Dacă leziunea este un adenocarcinom, aceasta va fi hemoragică, iar prolapsul tumorilor cu granulație mică este frecvent observat. În schimb, tumora de față era fermă și putea fi apucată cu ușurință chiar și cu forcepsul fără dinți. Astfel de constatări sunt caracteristici ale tumorilor benigne, în special ale hiperplaziei glandelor sebacee. Pe scurt, toate constatările din cazul de față au fost în concordanță cu o tumoră benignă, inclusiv aspectul macroscopic preoperator, caracteristicile histopatologice și constatările operatorii.

Potrivit lui Luthra et al,6 nevul este cea mai frecventă tumoră a carunculului lacrimal, urmată de papilom și hiperplazia glandei sebacee. La pacientul de față cu hiperplazie a glandei sebacee, porțiunea apicală a tumorii avea aspectul macroscopic al unui papilom, iar HPV-51 a fost detectat prin hibridizare in situ. Se știe, în general, că papiloamele conjunctivale sunt legate de HPV-6, -11, -16 și -18.11 Cu toate acestea, Galor et al13 au detectat recent HPV-51 în 2 din 27 de papiloame conjunctivale, sugerând că acest subtip cauzează, de asemenea, astfel de papiloame. Pe baza acestor rapoarte, se pare că componenta papilomatoasă a leziunii pacientului nostru ar fi putut fi cauzată de infecția cu HPV-51, dar implicarea HPV-51 în dezvoltarea hiperplaziei glandelor sebacee este neclară. Nu au existat rapoarte anterioare de hiperplazie a glandelor sebacee combinată cu un papilom, iar acesta este primul raport de caz. Asocierea dintre cele două leziuni și influența lor una asupra celeilalte este necunoscută. Papilomul cu celule scuamoase este o tumoră epitelială scuamoasă benignă, provenită din epiteliile localizate în fornixul inferior, limbul, carunculul și regiunile palpebrale. Papilomul este una dintre cele mai frecvente tumori benigne în leziunile carunculare și există o asociere puternică între HPV. Pe de altă parte, hiperplazia glandelor sebacee se caracterizează prin lobulii hiperplazici cu un singur duct înconjurat de celule normale. Uneori au fost raportate antecedente familiale,7 dar niciun raport cu infecții cu HPV. Deoarece originea acestor două tumori a fost diferită în general, în cazul de față părea să fie o coincidență.

De asemenea, nu este clar dacă s-a dezvoltat mai întâi hiperplazia gladelor sebacee sau papilomul. Nu au fost observate anomalii în celălalt ochi și niciuna dintre aceste tumori nu a fost detectată în altă parte. În prezent, nu a existat nicio recidivă după urmărirea postoperatorie timp de 3 ani, dar intenționăm să continuăm monitorizarea pacientului pe termen lung. Deși carunculul lacrimal lipsește după rezecția tumorii, pacientul nu a dezvoltat nicio anomalie, cum ar fi lăcrimarea excesivă sau ochii uscați, iar rezultatul este satisfăcător.

Concluzie

Aceasta ar putea fi prima raportare a coincidenței dintre hiperplazia glandei sebacee și papilom. HPV-51 a fost detectat în porțiunea apicală prin hibridizare in situ, chiar dacă asocierea dintre aceste două leziuni a fost neclară.

Dezvăluiri

Autorii nu raportează conflicte de interese în această lucrare.

		Shields JA. Tumorile carunculare. În: B: Shields JA, Shields CL, editori. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors: Atlas and Textbook. Ediția a 2-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
			Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Incidența tumorilor și a leziunilor asemănătoare tumorilor în conjunctivă și cornee. J Jpn Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
			Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Tipuri și frecvența leziunilor carunculului. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
			Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Caracteristici clinico-patologice. Oftalmologie. 1994;101:943-949.
			Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Tumora conjunctivei și a carunculului. În: C: Silverberg SG, editor. Atlas de patologie tumorală. Seria 4. Tumori ale conjunctivei și carunculului. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
			Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Leziuni ale carunculului: un studiu clinicohistopatologic. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
			Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
			Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidența tumorilor benigne și maligne ale pleoapelor în Japonia. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
			Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Genotyping of human papillomavirus by a novel one-step typing method with multiplex PCR and clinical applications. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
		Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny (Glanda Harderian a mamiferelor: morfologie, biochimie, funcție și filogenie). Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
			Shields CL, Shields JA. Tumori ale conjunctivei și corneei. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
			Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceous carcinoma and hyperplasia of the caruncle. Un raport clinicopatologic. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
		Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloma virus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
			Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Ministerul Educației, Culturii, Sportului, Științei și Tehnologiei; Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale; Japonia. Disponibil la: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Accesat la 4 ianuarie 2018.

.