Abstract
Pericardita bacteriană este o prezentare rară și se datorează de obicei unei infecții secundare de cauză hematogenă sau poate apărea secundar unui traumatism, unei intervenții chirurgicale intratoracice sau datorită răspândirii infecției dintr-un focar contiguu prin intermediul ligamentelor care ancorează pericardul la structurile sale înconjurătoare. Evoluția sa este fulminantă, caracterizată de o rată mare de mortalitate prin sepsis, tamponadă și constricție. Descriem un caz rar de pericardită cu Staphylococcus aureus cu empiem unilateral concomitent. Pacientul a dezvoltat rapid o tamponadă și a fost tratat cu succes cu antibiotice și drenaj pericardic percutanat urgent cu plasarea unui cateter temporar. Tratamentul pentru pericardită bacteriană durează de obicei 4-6 săptămâni. Chirurgia toracică trebuie consultată cât mai curând posibil pentru a determina necesitatea unei intervenții chirurgicale, deoarece pot apărea depuneri de fibrină, ceea ce face ca drenajul percutanat să fie incomplet și duce la complicații de pericardită purulentă persistentă sau pericardită constrictivă.
1. Introducere
Pericardita bacteriană acută este rar întâlnită în era modernă a antibioticelor . Pericardita purulentă este o formă foarte gravă de pericardită bacteriană și se definește prin prezența puroiului franc în pericard . Aceasta are o rată mare de mortalitate, deoarece poate evolua rapid spre tamponadă și deces. Implicarea bacteriană a pericardului se datorează, de obicei, răspândirii contigue sau hematogene și este foarte rar întâlnită fără dovezi de infecție în altă parte a corpului . Aici, prezentăm un caz sever de pericardită purulentă cu tamponadă cardiacă și empiem care a fost gestionat cu succes prin drenaj pericardic și antibiotice intravenoase.
2. Caz
Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 68 de ani, fumătoare, cu stenoză aortică moderată și un istoric chirurgical complex care a inclus, dar nu se limitează la o operație de bypass gastric cu 8 ani înainte de prezentare și trei artroplastii articulare anterioare. Înlocuirea umărului drept și a șoldului stâng au fost efectuate cu aproximativ 1 an înainte de prezentare, iar artroplastia genunchiului stâng a fost efectuată cu aproximativ 18 ani în urmă.
Acesta a fost în starea sa obișnuită de sănătate până cu o săptămână înainte de a solicita îngrijiri. Ea s-a prezentat la un spital extern cu o tuse uscată, dificultăți de respirație, dureri toracice pleuritice și oboseală. Ea a negat febră, dureri abdominale, greață, vărsături, disurie și diaree. Ea a negat orice antecedente de consum de droguri intravenoase, iar un test de urină pentru droguri de abuz nu a fost niciodată efectuat. Analizele și imagistica cardiacă la spitalul extern au evidențiat un revărsat pericardic mare și, prin urmare, a fost transferată pentru o evaluare de chirurgie toracică pentru o fereastră pericardică.
În departamentul nostru de urgență, s-a constatat că se afla în fibrilație atrială cu o frecvență cardiacă între 140-160 bpm. Era afebrilă în momentul prezentării, iar tensiunea arterială inițială a fost de 119/80 mmHg. Ea părea cașectică și respira la 25 min.
Examinările cardiovasculare și respiratorii au fost semnificative pentru un frecție pericardică și sunete respiratorii reduse în baza pulmonară inferioară dreaptă. Pulsul paradoxal nu a fost apreciat, iar presiunea venoasă jugulară a fost normală.
Analizele ei de laborator au evidențiat o leucocitoză de 16,6 K cu 89% neutrofile, o VSG de 59 mm/oră și o CRP de 174 mg/L. Avea transaminazele crescute, cu un ALT/AST de 391/698 U/L și INR de 2,19. EKG-ul ei a arătat supraînălțări difuze ale ST în concordanță cu pericardita (Figura 1). Radiografia toracică a evidențiat un mic revărsat pleural pe partea dreaptă și o siluetă cardiacă mărită (figura 2). Ecocardiograma transtoracică la pat a fost repetată și a arătat un mare revărsat pericardic circumferențial fără semne de tamponadă. I s-a pus diagnosticul de pericardită virală care a dus la efuziune pericardică și, în consecință, la congestie hepatică și coagulopatie. Chirurgia toracică a fost consultată cu privire la necesitatea de a plasa o fereastră pericardică, dar au considerat că aceasta nu era indicată în acel moment, deoarece nu era în tamponadă la acel moment. Cu toate acestea, în decurs de 2 ore, pacienta a prezentat o agravare a tahicardiei, cu o frecvență cardiacă de 170 bpm, iar tensiunea arterială a început să scadă rapid. A fost inițiată resuscitarea cu fluide, INR-ul a fost inversat și a fost efectuată o pericardiocenteză de urgență pentru că se temea o evoluție spre tamponadă. A fost introdus un dren percutanat, care a drenat peste 350 ml de lichid purulent. Lichidul pericardic avea 627 de globule albe cu predominanță neutrofilă, iar culturile au evidențiat Staphylococcus aureus sensibil la meticilină (MSSA). Citologia a fost negativă pentru malignitate. A fost pusă sub tratament cu vancomicină intravenoasă până la obținerea sensibilității finale și colchicină orală. Hemoculturile de la spitalul extern au ieșit pozitive pentru MSSA, iar regimul antibiotic a fost schimbat cu oxacilină IV. A fost monitorizată în secția de terapie intensivă cardiacă. Transaminazele și INR-ul s-au îmbunătățit încet cu drenajul lichidului pericardic. În timpul spitalizării, o radiografie toracică repetată a evidențiat un revărsat pleural mărit pe partea dreaptă. Deși ar fi putut fi atribuit cantităților mari de lichide intravenoase pe care le-a primit anterior, s-a decis efectuarea unei toracocenteze pentru a exclude empiemul. Lichidul pleural era și el purulent, iar analiza a arătat 790 de WBC cu 85% neutrofile, un pH de 7,44 și o glucoză de 191 mg/decilitru. LDH-ul pleural a fost de 178 mg/decilitru și conținutul de proteine a fost de 2,3 mg/dl, în timp ce LDH-ul seric a fost de 267 mg/dl și proteinele serice au fost de 5,3 mg/decilitru, îndeplinind criteriile lui Light pentru lichid exsudativ. În timp ce pH-ul, raportul proteic și glucoza nu au fost sugestive pentru empiem, lichidul a crescut și MSSA. Tomografia computerizată a toracelui a fost făcută după drenaj, iar aceasta nu a arătat un infiltrat pulmonar. A fost introdus un tub toracic pe partea dreaptă. O ecocardiografie transesofagiană nu a arătat nicio vegetație, iar hemoculturile repetate au fost negative în ziua 2. Având în vedere faptul că avea serozită care implica mai multe localizări, s-a efectuat un bilanț autoimunitar, care a fost negativ. A fost consultată și ortopedia, având în vedere istoricul ei de proteze multiple și posibilitatea ca acestea să se infecteze sau chiar să fie sursa primară. Imagistica cu raze X nu a evidențiat nicio slăbire a hardware-ului, iar pacienta nu a prezentat niciun simptom care să indice artrita septică. Hemoculturile au continuat să rămână negative. Prin urmare, nu s-a urmărit nicio intervenție chirurgicală.
Figura 2
Drenajul pericardic și tubul toracic au fost în cele din urmă îndepărtate, iar ea a fost externată pe cefazolină intravenoasă timp de 6 săptămâni și colchicină pe cale orală, cu o monitorizare la clinica de boli infecțioase.
3. Discuție
Pericardul și lichidul său asigură lubrifierea suprafețelor mobile ale inimii și creează, de asemenea, o barieră pentru răspândirea infecției. Pericardita acută este un proces inflamator care implică pericardul. Cauza pericarditei acute este de obicei virală sau idiopatică în 90% din cazuri. Pericardita bacteriană constituie doar 1-2% din aceste cazuri în era post-antibiotică . Organismele cel mai frecvent cunoscute ca fiind cauza pericarditei purulente sunt Staphylococcus, Streptococcus, Hemophilus și M. tuberculosis. Pericardita cu Mycobacterium avium intracellulare poate să apară în proporții mai mari la cei cu SIDA .
Pericardita purulentă apare fie din cauza răspândirii hematogene, fie prin răspândire directă. Deoarece pericardul are legături ligamentare cu sternul, coloana vertebrală, diafragma, pleura și mediastinul anterior, infecția se poate urmări de-a lungul acestor ligamente. Răspândirea contiguă din plămân sau pleură prin intermediul ligamentelor pleuropericardice reprezintă majoritatea acestor cazuri . Factorii de risc pentru pericardită bacteriană includ imunosupresia, chirurgia cardiotoracică, traumatismele, cateterele preexistente în cavitatea pericardică sau efuziunea pericardică preexistentă .
Diferențierea între pericardită virală și bacteriană pe baza prezentării clinice și a imagisticii reprezintă o provocare diagnostică. Într-o analiză retrospectivă, un număr mare de pacienți cu pericardită bacteriană s-au prezentat cu semne de infecție, cum ar fi febră și frisoane. Durerea toracică a fost observată la aproximativ 25 până la 37% dintre pacienți. Constatările examenului fizic de frecare pericardică și pulsus paradoxus au fost găsite în mai puțin de 50% din cazurile de pericardită și efuziune pericardică . Studiile de laborator pot arăta dovezi de inflamație sistemică, cum ar fi leucocitoza cu neutrofilie în cazul pericarditei bacteriene. Pot fi apreciate, de asemenea, CRP și VSG crescute. Constatările radiografice pot arăta revărsări pleurale, siluetă cardiacă anormală și mediastin lărgit. Constatările EKG care sunt în concordanță cu constatările de pericardită sau efuziune pericardică sunt supradenivelarea difuză a segmentului ST, depresia segmentului PR, tensiune joasă sau alternanțe electrice. Ecocardiograma poate arăta dovezi de creștere a lichidului pericardic . Cu toate acestea, este dificil de a diferenția pericardita purulentă de alte cauze de pericardită sau de revărsare pericardică doar cu ajutorul ecocardiogramei. Este necesară o suspiciune clinică puternică pentru a face un diagnostic prompt, deoarece este necesar un tratament agresiv precoce pentru această boală aproape fatală.
Deși drenajul lichidului pericardic este necesar pentru un control adecvat al sursei și, în unele cazuri, pentru obținerea unei stabilități hemodinamice, acest lucru nu trebuie să întârzie inițierea antibioterapiei. Tratamentul empiric implică un agent antistafilococic, cu o cefalosporină de generația a 3-a și o fluorochinolonă .
Studiile Colchicine for acute Pericarditis (COPE) și Colchicine for Recurrent pericarditis (CORE) au fost primele studii prospective, deschise, randomizate pentru a susține utilizarea colchicinei pentru pericardita acută și recurentă . Cu toate acestea, pacienții cu pericardită neoplazică sau bacteriană au fost excluși din aceste studii. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica rolul colchicinei în pericardita bacteriană.
Drenajul lichidului pericardic este întotdeauna indicat atunci când pacientul se prezintă cu tamponadă pericardică și când există suspiciunea unui revărsat pericardic purulent sau malign. Este necesar un management agresiv, deoarece pericardita purulentă prezintă un risc ridicat de mortalitate. Alegerea metodei de drenaj pericardic pare să fie controversată. Diferitele modalități chirurgicale pentru evacuarea pericarditei bacteriene includ drenajul subxifoidian, fibrinoliza, pericardiotomia cu orificiu larg, fereastra pericardică și, în cele din urmă, pericardiectomia, care poate fi parțială sau totală. Simplul drenaj percutanat singur este de obicei insuficient și ar putea face ca procesul bolii să evolueze spre o formă constrictivă sau persistentă de pericardită purulentă din cauza loculațiilor și aderențelor . Formarea de fibrină crește în prima săptămână de boală, iar fibroza poate apărea după 2 săptămâni . Prin urmare, se recomandă un tratament chirurgical invaziv precoce pentru a evita aceste complicații. Acest lucru este susținut și de o serie retrospectivă, în care pericardiectomia parțială și pericardiectomia totală au fost asociate cu o mortalitate mai mică în comparație cu un simplu drenaj . Cu toate acestea, pacienții din aceste serii de cazuri prezentau lichid pericardic cu localizări exsudative, țesut de granulație extins și aderențe septate , pe care pacientul nostru nu le avea. Pericardiectomia nu este cu potențiale complicații grave; prin urmare, se încearcă modalități mai puțin invazive dacă procesul bolii este în stadii incipiente.
Preocuparea spălării pericardice cu soluție salină și antibiotice, sau doar cu povidonă iodată este că nu poate dizolva aderențele groase . Cu toate acestea, fibrinoliza intrapericardică cu streptokinază și streptodornază poate fi utilă în aceste cazuri. Aceasta necesită irigarea frecventă a cavității pericardice cu agenții de mai sus cu ajutorul unor catetere mari, care lichefiază exsudatul. Streptokinaza acționează prin dizolvarea cheagurilor de sânge și a exsudatului fibrinos, iar streptodornarea lichefiază nucleoproteinele din puroi . În urma lichefierii, penetrarea la antibiotice poate fi, de asemenea, îmbunătățită. Fibrinoliza primară se efectuează imediat după introducerea drenajului, iar fibrinoliza de salvare este utilizată în cazul în care există recidivă sau drenaj incomplet. Cu toate acestea, loculațiile groase nu pot fi lichefiate doar de un agent fibrinolitic . Acești agenți pot dizolva doar fibrina, dar nu au niciun efect asupra fibrozei. Complicațiile teoretice ale fibrinolizei includ transformarea hemoragică a PP , care este mai degrabă o consecință a PP în sine decât a fibrinolizei locale, și complicația tamponadei pe baza volumului de instilație , dar acest risc este redus dacă volumul agentului fibrinolitic este mai mic decât cantitatea de lichid pericardic care este drenat chiar înainte de instilarea sa.
Pericardiotomia clasică subxifoidă are avantajul de a obține un drenaj mai permanent și mai complet decât pericardiocenteza, evitând în același timp riscul de contaminare sternală sau pleurală și este utilă la pacienții în stare critică la care o toracotomie poate fi prea agresivă. Mai mult decât atât, ea permite descompunerea mecanică a loculațiilor și septațiilor de către chirurg. Dezavantajul acestui mod de abordare este accesul dificil sau lipsa accesului la localizările posterioare de lichid, care ar necesita apoi pericardioscopie pentru a facilita drenajul acestora.
O fereastră pericardică externă realizată prin sternotomie mediană ajută la expunerea pericardică și la îndepărtarea mai ușoară a aderențelor și a lichidului localizat, dar prezintă riscul de contaminare sternală. O fereastră pleuropericardică, pe de altă parte, realizată fie prin chirurgie toracică video-asistată (VATS), fie prin toracotomie anterioară, prezintă riscul de contaminare a cavității pleurale și, prin urmare, nu ar fi recomandată în cazul pacientului nostru .
La pacienții cu un conținut ridicat de fibrină în lichidul pericardic, tendință de fibroză locală, tamponadă recurentă, infecție persistentă sau evoluție spre pericardită constrictivă, pericardiectomia este indicată. Aceasta se realizează prin abord toracic anterolateral sau prin sternotomie mediană. Această procedură comportă un risc mai mare de morbiditate și mortalitate în comparație cu pericardiotomia, parțial datorită faptului că pacienții la care este indicată au o probabilitate mai mare de a prezenta complicații multiple și semne de instabilitate hemodinamică. Cu toate acestea, ea permite de obicei drenarea completă a lichidului pericardic .
Cauzele de deces la cei cu pericardită purulentă sunt tamponada, sepsisul sau constricția . Pacientul nostru a avut o bacteriemie MSSA dintr-o sursă neclară, cu empiem și pericardită bacteriană. Coexistența acestor afecțiuni ar putea fi explicată prin urmărirea infecției de-a lungul ligamentului pleuropericardic. Este, de asemenea, posibil ca bacteriile să fi însămânțat inițial pericardul prin răspândire hematogenă de la o altă sursă neclară. Am explorat posibilitatea ca pacientul nostru să aibă serozită din cauza unei boli a țesutului conjunctiv. A fost trimis un bilanț autoimun și a fost negativ. Pacientul nostru a fost tratat cu succes cu agenți antistafilococici IV și un drenaj pericardic percutanat. Drenajul pericardic a fost îndepărtat odată ce a încetat să mai dreneze, iar o ecografie 2D a arătat un revărsat trivial fără semne de localizare. CT toracic efectuat la 6 săptămâni de la începerea antibioticelor a arătat o rezoluție completă atât a efuziilor pleurale, cât și a celor pericardice, fără dovezi de îngroșare pericardică sau aderențe.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.