Discuție

Deși fibroamele submucoase sunt mai puțin frecvent întâlnite, ele sunt mai degrabă simptomatice. Ei pot fi asociați cu menoragie, infertilitate și dismenoree. Există mai multe explicații fiziopatologice pentru menoragia indusă de miom. Acestea pot include compresia mecanică a venelor, interferența cu contracția uterină și expresia factorilor de creștere vasoactivi (8-10). Dereglarea factorilor de creștere vasoactivi este, de asemenea, considerată a promova vasodilatația. Atunci când venulele congestionate sunt întrerupte în momentul sloiurilor menstruale, sângerarea din venulele marcat dilatate copleșește mecanismele hemostatice obișnuite (11).

În studiul de față, în perioada de urmărire, sângerarea a fost controlată la 75% dintre pacientele cu menoragie, confirmând rezultatele satisfăcătoare obținute de alți chirurgi (12-14). Histerectomia a fost efectuată la 25% dintre paciente. Loffer a raportat rezultatele pe termen lung ale femeilor cu miomectomie prin histeroscopie cu ablație endometrială concomitentă și fără ablație endometrială (14). Studiul nostru a cuprins paciente cu menoragie care au fost supuse toate unei miomectomii prin histeroscopie fără ablație endometrială. Loffer a raportat o rată de histerectomie de 22,1% în rândul femeilor care au suferit o miomectomie prin histeroscopie fără ablație endometrială (14)

Această rată se corelează cu rata de histerectomie din studiul de față (25%). Într-un alt studiu retrospectiv, în rândul a 27 de femei care au avut menoragie, a avut loc o ameliorare în 62% din cazuri (14). În studiul de față am constatat că dimensiunea, localizarea și tipul miomului nu au afectat ratele de ameliorare la pacientele cu menoragie. Într-un studiu retrospectiv, conceput de Vercellini et al. cu o rată globală de recurență a menoragiei cumulată la 3 ani a fost raportată la 30% (15). În prezentul studiu, după o perioadă postoperatorie medie de 23±10 luni, rata de recurență a fost de 25%. Vercellini et al. au raportat că ratele de recurență și de ameliorare nu au fost influențate în mod semnificativ de tipul de miom. Datele noastre retrospective susțin acest raport. Din cunoștințele noastre, nu există date referitoare la rezultatul menstrual după miomectomia prin histeroscopie în funcție de localizarea și dimensiunea miomului.

Femeile cu fibroame care distorsionează cavitatea și care sunt supuse miomectomiei au o probabilitate mai mare de a concepe o sarcină. În plus, studiile observaționale au raportat că prezența leiomioamelor intracavitare scade ratele de sarcină la femeile care se supun fertilizării in vitro. Astfel, multe unități de FIV sfătuiesc femeile cu aceste leziuni să se supună miomectomiei. Studiile retrospective și de control de caz au demonstrat că rezecția miomului submucos îmbunătățește ratele de sarcină la pacientele cu infertilitate ca 27-77% (14-18). Datele noastre susțin aceste constatări: în studiul de față, în perioada postoperatorie de 23±10 luni, rata de concepție spontană a fost de 60%.

Rezultatele noastre sugerează că ratele de sarcină după miomectomia histeroscopică nu sunt influențate semnificativ de localizarea, tipul și mărimea miomului. Tarek Shokeir et al în studiul său prospectiv randomizat nu a arătat nicio diferență în ratele de sarcină în funcție de localizarea și mărimea miomului (18). De asemenea, Bernard et al. au raportat că ratele de sarcină nu au fost influențate de localizarea și mărimea miomului (19). În schimb, Varasteh et al. au raportat că polipectomia prin histeroscopie și miomectomia miomilor cu diametrul mai mare de 2 cm îmbunătățește ratele de sarcină (20). Sugerăm că și miomii mai mici de 2 cm în diametru pot influența fertilitatea. Deoarece există multe mecanisme diferite prin care miomii pot afecta fertilitatea. Vercellini et al. au raportat retrospectiv ratele de sarcină după miomectomia prin histeroscopie (16). Ei nu au constatat nicio diferență statistică în ceea ce privește ratele de sarcină în funcție de tipul de miom.

Cu toate acestea, Tarek Shokeir et al au raportat: în funcție de tipul de fibroid, procedura de miomectomie a fost asociată cu rate de sarcină semnificativ mai mari la pacientele cu miom de tip 0 și tip I (18). În studiul de față, ratele de sarcină în cazul miomilor de tip 0 și 1 au fost găsite mai mari decât în cazul celor de tip 2, dar acest lucru nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Sugerăm că, deși partea intracavitară în miomul de tip 0 și tip 1 este mai mare decât în miomul de tip 2, partea intramurală influențează, de asemenea, infertilitatea. Deoarece miomul afectează fertilitatea nu numai prin deformarea cavității, dar contractilitatea uterină crescută, inflamația endometrială, afectarea fluxului sanguin endometrial influențează, de asemenea, rezultatul fertilității (5). În studiul actual, perioada medie între miomectomie și concepție a fost de 5±1,5 luni. Această perioadă scurtă pentru concepție a fost raportată și de alții (16, 18). Se recomandă ca pacientele să conceapă la scurt timp după această perioadă.

Conform studiului nostru, caracterele miomului nu afectează ratele de ameliorare după miomectomia prin histeroscopie la pacientele cu infertilitate inexplicabilă sau sângerare uterină excesivă. Ar putea fi concepute studii prospective randomizate de mari dimensiuni, pentru a evalua relația dintre caracteristicile miomului submucos și rezultatele postoperatorii. Dar credem că la pacientele simptomatice (menoragie și infertilitate) cu miom submucos, un management expectativist nu va fi etic. Așadar, studiile randomizate controlate vor fi dificil de conceput.