Obiectivul principal al muncii medicului, indiferent de domeniul în care activează, este, în ultimă instanță, restabilirea și menținerea sănătății. Cu toate acestea, așa cum a subliniat Smith cu ceva timp în urmă, boala și sănătatea sunt “concepte alunecoase” pe care nu am reușit să le definim clar până acum.1 Dificultatea de a defini sănătatea a fost ilustrată în mod clar atunci când distinsele personalități ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) au fost rugate să își asume această sarcină în 1948. Răspunsul lor a fost că “sănătatea este o stare completă de bunăstare fizică, mentală și socială și nu doar absența bolii sau a infirmității “2. Or, o definiție ar trebui să definească în mod clar natura unui subiect așa cum este sau prin efectul pe care îl are, adică ceea ce face. În plus, în domeniile științei și medicinei, ea ar trebui să indice modul în care subiectul este produs și să permită măsurarea acestuia. Definiția OMS nu a făcut niciunul dintre aceste lucruri – pur și simplu a luat o entitate vagă, “sănătatea”, și a definit-o în termenii unui alt concept la fel de obscur, “bunăstarea”. Cu toate acestea, a subliniat faptul că sănătatea înseamnă mai mult decât simpla absență a bolii, dar aceasta nu a fost cu adevărat o definiție, fiind doar o descriere destul de vagă. Apele au rămas la fel de tulburi ca întotdeauna, iar măsurarea sănătății nu a fost facilitată în niciun fel. De altfel, Oxford English Dictionary nu este mai precis în această privință. Acesta oferă o serie de sensuri, inclusiv “sănătatea corpului, acea stare în care funcțiile sunt îndeplinite corespunzător, sănătatea spirituală, morală sau mentală, mântuire, bunăstare, siguranță și eliberare” – toate acestea sunt părți ale imaginii, dar o definiție reală este încă departe de a exista.

Acum nu trebuie să fii Wittgenstein pentru a recunoaște absurditatea situației în care medicii consideră sănătatea ca fiind principala monedă de schimb a muncii lor, în ciuda faptului că nu pot defini exact ceea ce înțeleg prin acest termen. Într-adevăr, ei se pot chiar refugia în convingerea că “sănătatea” este imposibil de definit.1 Și mai remarcabil este faptul că acest fapt extraordinar pare să nu preocupe prea mult profesia medicală. Pe mine, cu siguranță, nu m-a preocupat în niciun fel de-a lungul întregii mele cariere. La urma urmei, păream să ne descurcăm destul de bine cu actualul concept vag al ceea ce înțelegem prin termenul “sănătate”. Este această mulțumire justificată? La pensie am ajuns să cred că nu este.

Cred, totuși, că sănătatea poate fi definită, dar pentru ca acest lucru să fie făcut trebuie să privim munca medicului dintr-o cu totul altă perspectivă. Punctul de vedere convențional al majorității medicilor a fost, timp de generații, reflectat de interpretarea lui Smith a filozofiei lui Sydenham1 despre boală, conform căreia aceasta ar avea o existență independentă de observatorul din natură și ar fi gata să fie “descoperită”. În acest context, sarcina medicului este în primul rând (și înainte de începutul secolului al XX-lea era aproape exclusivă) identificarea și gestionarea bolii care le este prezentată de către pacienții lor. Desigur, în secolele al XVIII-lea și al XIX-lea au existat pionieri precum Edward Jenner și John Snow, care au atras atenția asupra importanței măsurilor preventive și a controlului forțelor de mediu. Cu toate acestea, profesia a fost lentă în a învăța de la ei și abia în secolul al XX-lea programele de îngrijire preventivă s-au concentrat asupra bolilor, accidentelor și a unei varietăți de alți factori de mediu susceptibili de a afecta sănătatea. Această formă de profilaxie a fost dezvoltată foarte lent și tinde să fie văzută chiar și astăzi ca un serviciu complementar de rezervă. Astfel, boala este principalul obiectiv al activității medicului, iar fundalul bolii nu se bucură de aceeași atenție, motiv pentru care sănătatea la locul de muncă nu s-a impus decât foarte lent de-a lungul ultimilor 50 de ani, în timp ce specialitatea de reabilitare are o durată de viață și mai scurtă. În schimb, îngrijirea clinică a bolilor și accidentelor datează de mii de ani. Așadar, sugerez că eșecul nostru de a defini sănătatea ar putea foarte bine să fi avut o influență mai mare în evoluția filozofiei noastre de îngrijire medicală decât, poate, am recunoscut în trecut. Filozofii, care pretind că sunt în căutarea “naturii ultime a realității”, le-ar atrage atenția medicilor, fără îndoială, că tocmai acest lucru este ceea ce nu reușesc să facă și că pacienții lor plătesc prețul ca urmare a acestui fapt.

Un alt efect secundar al viziunii actuale asupra sănătății este faptul că s-au făcut încercări de a clasifica tulburările medicale în boli și “non-boala”, deși nu se explică cum se pot identifica acestea din urmă fără a le defini pe cele dintâi.1,3 Eșecul de a avea clar în mintea noastră ce anume înțelegem prin sănătate este cel care ne conduce la explorarea unor fundături de acest tip.

Să presupunem că, în locul modelului convențional, punctul de plecare al gândirii noastre ar fi că bărbații și femeile trăiesc zi de zi într-un mediu străin, supus unei varietăți de forțe ostile, care îi amenință constant și uneori îi dăunează. Răspunsul lor a fost unul de evoluție darwinistă care le permite, cu ajutorul unei igiene mai bune, a unor condiții sanitare, a unor diete, a unei educații sanitare și a unor îngrijiri medicale mai bune, în cele mai multe cazuri, să se adapteze la aceste forțe și să funcționeze normal în comunitate în cea mai mare parte a timpului – cel puțin în societățile occidentale avansate. Astfel, avem o definiție simplă a “sănătății” ca fiind capacitatea de a face această adaptare, în timp ce “sănătatea precară” poate fi definită ca eșecul de a se adapta la forțele mediului și de a funcționa normal în societate. Această abordare permite, de asemenea, măsurarea sănătății și a bolii prin estimarea funcției de zi cu zi. Forțele străine la care s-a făcut referire mai sus sunt multe și variate, dar printre cele mai importante se numără accidentele, infecțiile, alte tulburări fizice, factorii psihologici, lipsa de exercițiu fizic, sărăcia, deprivarea socială, alimentația necorespunzătoare, obezitatea, locuințele de proastă calitate sau nepotrivite (inclusiv încălzirea slabă) și lipsa de igienă. La acestea se adaugă condițiile proaste de muncă, comportamentul social inadecvat (de exemplu, fumatul și abuzul de droguri), îmbătrânirea, condițiile meteorologice, călătoriile în străinătate, îngrijirea medicală necorespunzătoare (fie din cauza unei oferte deficitare, fie din cauza standardelor scăzute) și cele mai periculoase activități sportive sau recreative. Aceste forțe de mediu sunt în principal externe, dar ocazional pot fi interne atunci când, de exemplu, iau forma unor boli congenitale sau autoimune.

Din această perspectivă, sănătatea poate fi definită, în timp ce sănătatea precară și îmbătrânirea sunt văzute ca forme de neadaptare la mediu care sunt fețele inversate ale aceleiași monede – “funcție” sau, mai exact, “disfuncție”. Desigur, deși sunt procese fundamental similare, într-o serie de aspecte sunt destul de diferite una de cealaltă. Boala este rareori congenitală, adesea acută, uneori cronică, iar pe parcursul ei poate duce la deces într-o minoritate de cazuri. Îmbătrânirea este parțial genetică și parțial de mediu, progresivă și contribuie frecvent la decesul persoanelor în vârstă. Există, de asemenea, o interrelație clară între cele două procese dezadaptative – boala este mult mai frecventă la bătrânețe, iar anumite boli, cum ar fi progeria și diabetul instabil sever, duc la îmbătrânire prematură. Sănătatea bolnavă cuprinde întâmplător accidentele, bolile și sindroamele care implică entități mai puțin clare; cum ar fi, stresul, anxietatea, tulburările de personalitate, jetlag-ul și mahmureala.

Așadar, sănătatea și boala pot fi definite, dar cât de mult beneficiem de pe urma acestei înțelegeri mai clare a subiectului? Dacă aceasta ar fi fost filozofia noastră de îngrijire medicală în secolele al XIX-lea și al XX-lea, este o presupunere rezonabilă că controlul factorilor de mediu ar fi primit mult mai multă atenție într-un stadiu mai timpuriu decât s-a întâmplat de fapt.

De asemenea, aș susține că planificarea îngrijirii medicale de astăzi ar putea fi facilitată dacă profesia medicală ar ține cont mult mai mult de contextul bolii decât în prezent și există multe cazuri în care acest lucru este important. De exemplu, medicii din Marea Britanie fac mult mai puțin decât ar trebui pentru a stopa carnagiul de pe șosele. Desigur, profesia trebuie să se lupte cu lobby-uri puternice, dar unde este logica de a avea o limită de viteză de 70 de mile pe oră și de a permite circulația pe șosea a unor mașini care pot atinge o viteză de două ori mai mare? O minoritate semnificativă a publicului larg este mult prea adesea indiferentă față de această pierdere mare de vieți omenești, după cum o demonstrează ostilitatea lor față de introducerea camerelor de luat vederi pe marginea drumului, care expun excesul de viteză și salvează vieți. Prin urmare, profesia ar trebui să facă presiuni mult mai energice asupra guvernului pentru a lua mai multe măsuri în acest domeniu.

Ar trebui, în plus, să încercăm să obținem oprirea tuturor reclamelor la țigări și să facem ilegală fumatul în locuri folosite de alte persoane (majoritatea nefumători), așa cum tocmai au făcut în Norvegia și Irlanda. De asemenea, este necesară o mai bună educare a copiilor în școli cu privire la pericolele fumatului, ale drogurilor și ale sexului neprotejat în jurul vârstei de 12 ani (sau poate chiar mai devreme în unele zone). Olandezii ne-au arătat calea în acest domeniu.

Mi se pare că, în timp ce standardele noastre de îngrijire clinică în Marea Britanie sunt, în cea mai mare parte, ridicate, suntem în urma altor țări în unele domenii de îngrijire preventivă. Nici cercetarea nu primește întotdeauna investițiile pe care le merită, în special în ceea ce privește factorii de mediu responsabili de boală. S-a raportat recent că avem unul dintre cele mai ridicate niveluri de astm din lume și acest lucru va duce, fără îndoială, la dezvoltarea unor medicamente antiasmatice mai multe și mai bune. Desigur, acest lucru este vital, dar va fi însoțit de mai multe cercetări pentru a afla de ce astmul este atât de frecvent aici? Cumva mă îndoiesc că va primi atenția și prioritatea pe care o merită.

Deci, dacă sănătatea umană trebuie văzută ca un proces de adaptare care, cu ajutorul îngrijirii medicale, se îmbunătățește încet, generație după generație, care este cel mai bun mod de a o dezvolta? Cu siguranță prin a face oamenii mai bine echipați pentru a se adapta la aceste forțe ostile ale mediului care, la rândul lor, trebuie să fie mult mai bine controlate pentru a reduce efectele lor nocive asupra ființelor umane. Sau, altfel spus, prin cele mai înalte standarde de îngrijire clinică asociate cu o mai bună educație sanitară și control al mediului. Nicăieri nu se vede mai bine acest lucru decât în îngrijirea persoanelor în vârstă și în special în îngrijirea preventivă în acest domeniu. Persoanele în vârstă suferă de o varietate de afecțiuni medicale și paramedicale care afectează sănătatea și, uneori, agravează procesul de îmbătrânire. Cu toate acestea, mulți medici se îndoiesc de valoarea îngrijirii preventive la 75 de ani, deoarece nu există dovezi ferme că aceasta îmbunătățește semnificativ starea de sănătate. Cu toate acestea, există dovezi că, dacă problemele acestor persoane în vârstă sunt tratate mai devreme și în profunzime, ele pot fi menținute active și independente pentru mai mult timp și pot petrece mai puțin timp în îngrijire instituțională.4 Aș susține că aceste persoane cu, în medie, cel puțin trei sau patru probleme medicale și paraclinice care afectează sănătatea, trăiesc într-un mediu care le este din ce în ce mai străin pe măsură ce îmbătrânesc. Noua definiție a sănătății îi încurajează pe medici să recunoască importanța adaptării mediului la această grupă de vârstă în promovarea unei funcții optime.

La fel, dezvoltarea serviciilor de sănătate în țările din lumea a treia, în care forțele mediului sunt mult mai ostile, ar fi încurajată de această abordare generală. Oricine se îndoiește de acest lucru trebuie doar să se uite la catastrofala epidemie de SIDA din Africa. Cu siguranță că OMS ar fi trebuit să investească mult mai mulți bani în educația pentru sănătate, în prezervative gratuite și în promovarea unei igiene mai bune în rândul prostituatelor de îndată ce a fost recunoscută natura problemei.

Poate că ar trebui să fie clar că nu intenționez să sugerez că oamenii ar trebui să ducă o viață fără riscuri, deoarece riscul este însăși sarea vieții, ci mai degrabă că ar trebui să fie protejați de pericolele de mediu la care sunt expuși zi de zi în timp ce își duc viața.

Această perspectivă diferită asupra sănătății definește natura acesteia și sugerează necesitatea de a pune mai mult accent pe contextul bolii decât în prezent, menținând, în același timp, cele mai înalte standarde de îngrijire clinică. Cu toate acestea, cu cât dezvoltăm mai mult primul aspect, cu atât mai puțin timp, energie și bani ar putea, în cele din urmă, să fie necesar să fie dedicați celui de-al doilea.

Dacă această ipoteză nu face altceva decât să stimuleze discuția pe tema sănătății, voi fi fericit.

.