Implantarea stenturilor cu elongație medicamentoasă (DES) a devenit un tratament standard pentru managementul pacienților cu boală coronariană (1). Milioane de pacienți din întreaga lume sunt supuși la stenting coronarian în fiecare an. Utilizarea terapiei antiplachetare duale este extrem de importantă pentru prevenirea trombozei stenturilor coronariene (2). Ghidurile clinice actuale recomandă un tratament de cel puțin 6 până la 12 luni după implantarea DES, dar o durată mai lungă a tratamentului antiplachetar dual (DAPT) poate fi benefică. Este interesant faptul că există o diferență ușoară, dar semnificativă, între ghidurile europene și cele americane, cele europene recomandând între 6 și 12 luni, iar cele americane recomandând cel puțin 12 luni după DES (3,4). Într-adevăr, orientările recente ale Societății Europene de Cardiologie au sugerat că DAPT de 6 luni este rezonabil după implantarea DES de a doua generație la pacienții cu CAD stabilă (3). Problema întreruperii DAPT este o problemă importantă de zi cu zi pentru mulți clinicieni. În practica clinică de zi cu zi, trebuie să se decidă care este durata optimă a DAPT pentru un anumit pacient. Au fost efectuate mai multe studii randomizate care au comparat diferite durate ale DAPT și au fost deja publicate mai multe meta-analize care demonstrează importanța acestui subiect în cardiologie (5-9).
În acest context, raportul grupului de lucru al American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplachet Therapy in patients with Coronary Artery Disease este important și pune trei întrebări cruciale cu privire la durata optimă a DAPT după implantarea de DES de generație mai nouă (10). Prima este durata minimă a DAPT necesară după implantarea DES, a doua se referă la beneficiul clinic al prelungirii DAPT până la 18 până la 48 de luni, a treia este efectul clinic asupra DAPT la pacienții stabili care au >1 an de la un infarct miocardic.
În ceea ce privește durata minimă a DAPT necesară după implantarea DES, raportul a arătat că DAPT cu o durată de 12 luni, în comparație cu terapia cu o durată de 3 până la 6 luni, nu a fost asociată cu diferențe în ceea ce privește decesul, hemoragia majoră și tromboza stentului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că numai două dintre studiile care s-au ocupat de această chestiune au comparat o durată foarte scurtă de 3 luni în comparație cu o durată mai lungă (11,12). În plus, în aceste două studii, pacienții prezentau un risc scăzut de evenimente trombotice. În primul, studiul RESET, 85 % dintre pacienții incluși aveau angină pectorală stabilă sau instabilă, iar în cel de-al doilea, studiul OPTIMIZE, doar 32 % dintre pacienți aveau un SCA recent cu risc scăzut. Prin urmare, există încă o incertitudine cu privire la siguranța unei durate foarte scurte (3 luni) a DAPT după DES. Este important faptul că contextul în care este implantat stentul este crucial.
Deși durata optimă a DAPT la pacienții cu SCA este controversată, există un consens general că la pacienții care au un SCA, DAPT ar trebui să fie recomandată pentru cel puțin 1 an. Prin urmare, pare prematur să se recomande o durată foarte scurtă a DAPT la pacienții cu SCA și la pacienții cu risc trombotic ridicat. Cu toate acestea, este adevărat că dovezile care susțin recomandarea privind durata DAPT după un SCA se bazează pe un singur studiu randomizat (studiul CURE) realizat atunci când pacienții cu SCA au fost tratați conservator și fie cu angioplastie cu balon, fie cu stenturi metalice goale (13).
Al doilea punct controversat din raport este posibilul efect de beneficiu clinic al prelungirii DAPT până la 18 până la 48 de luni. De fapt, doar patru studii randomizate au comparat prospectiv 12 luni de DAPT cu o durată mai mare după plasarea DES (14-17). Studiul DAPT a inclus cel mai mare număr de pacienți. Analiza a arătat că DAPT prelungit reduce semnificativ riscurile de infarct miocardic și de tromboză a stentului, dar crește riscul de hemoragie majoră. Există, într-adevăr, un echilibru dificil între reducerea evenimentelor trombotice și creșterea hemoragiilor. Autorii prezentului raport au efectuat o analiză risc-beneficiu și au constatat că, în cazul unei durate mai lungi a DAPT, nu există nicio diferență semnificativă în ceea ce privește incidența deceselor de toate cauzele, cu trei tromboze de stent mai puține (IC 95%: 2-5) și cu șase infarcte miocardice mai puține (IC 95%: 2-11), dar cu cinci hemoragii majore mai multe (IC 95%: 3-9) la 1.000 de pacienți pe an. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că s-au depus eforturi pentru identificarea factorilor care să prezică dacă beneficiile așteptate ale prelungirii DAPT depășesc creșterea temută a sângerărilor. Recent, Yeh și colab. au elaborat un instrument de decizie clinică pentru a identifica astfel de pacienți (18). Utilizând marele studiu DAPT, a fost derivată o regulă de predicție care stratifică pacienții în funcție de riscul ischemic și de sângerare. Validarea a fost atât internă, cât și externă. Deoarece studiul DAPT a randomizat pacienții fără evenimente trombotice sau hemoragice în primul an după stenting, scorul DAPT pe care l-au derivat se aplică doar acestor pacienți cu risc relativ scăzut. De asemenea, autorii au recunoscut că regula lor de predicție care evaluează riscurile privind continuarea DAPT a arătat doar o acuratețe modestă. Cu toate acestea, este interesant de remarcat faptul că, printre diferitele variabile ale scorului DAPT, vârsta este un factor important și, în special, o vârstă >75 de ani este afectată de un coeficient de -2. Cu alte cuvinte, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât trebuie să fiți mai precaut dacă vă gândiți să prelungiți DAPT. Se pare că o durată prelungită a DAPT poate fi posibilă la pacienții cu risc scăzut de sângerare care au tolerat DAPT în primul an după stenting.
Cea de-a treia întrebare este legată de efectul clinic al DAPT la pacienții stabili, la mai mult de 1 an după un infarct miocardic acut. Autorii revizuirii concluzionează că utilizarea DAPT la mai mult de 1 an după un infarct miocardic reduce riscul compozit de deces cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, dar crește riscul de sângerare majoră. Încă o dată, echipolența este dificilă, dar în studiul DAPT, beneficiul DAPT prelungit a fost accentuat la pacienții cu IM la prezentare (19). Acest lucru este reflectat și de scorul DAPT în care sunt luate în considerare miocardul la prezentare în momentul PCI și infarctul miocardic anterior. Dar și în această situație, utilizarea DAPT prelungit necesită prudență, având în vedere riscul crescut de sângerare.
Trebuie remarcat faptul că diferitele studii analizate în raportul lui Bittl et al. au inclus pacienți la care au fost implantate predominant DES de generație mai nouă. Raționamentul pentru o durată prelungită a DAPT este doar parțial prevenirea trombozei stenturilor care este remarcabil de rară cu stenturile de ultimă generație, dar și prevenirea evenimentelor ischemice care nu au legătură cu leziunea coronariană index (17). DES de ultimă generație sunt asociate cu un risc de tromboză de stent de aproximativ jumătate din cel al DES de primă generație, așa cum este raportat de Bittl et al. (10).
În concluzie, decizia de a continua sau de a întrerupe DAPT este încă dificilă. Ea depinde de riscurile hemoragice și ischemice care, de asemenea, evoluează în timp. Durata DAPT nu trebuie să fie întotdeauna recomandată în momentul implantării stentului. Regula de 1 an de tratament DAPT după implantarea unui stent nu se mai aplică la fiecare pacient. La pacienții tratați cu DES de nouă generație pentru boala coronariană stabilă, 6 luni (și poate 3) de DAPT este o opțiune. Pe de altă parte, la pacienții cu risc scăzut de sângerare, după 1 an fără un eveniment cardiovascular după DES, prelungirea DAPT peste 12 luni pentru a preveni infarctul miocardic poate fi optimă. Cu toate acestea, există loc pentru strategii mai bune de stratificare a riscului.
.