Discuție
Alterări ale înălțimii rotulei au fost descrise după mai multe operații sau la locul a numeroase afecțiuni ortopedice și ar putea fi asociate cu scăderea amplitudinii de mișcare sau cu simptome. În general, inferația patelei a fost descrisă după înlocuirea totală și unicompartimentală a genunchiului , osteotomia tibială înaltă și reconstrucția ligamentului încrucișat anterior . În timp ce, patella alta a fost descrisă în tulburările neurologice , în asociere cu durerea anterioară a genunchiului și instabilitatea femoropatelară .
Etiologia exactă nu este complet clară pentru niciuna dintre aceste entități și poate varia în funcție de prezența unei patella infera sau alta. Cauza patelei infera a fost atribuită adaptării biologice a mecanismului extensor, micșorării țesutului cicatricial, cicatrizării, formării de os nou, imobilizării, fibrozei patelo-femurale, benzilor fibroase intraarticulare, ischemiei și traumatismului tendonului patelar . În artroplastia totală a genunchiului, unii autori sugerează că eversia rotulei duce la ischemia și traumatismul tendonului și, prin urmare, la o inferație postoperatorie a rotulei . Pe de altă parte, o patella alta poate fi idiopatică , asociată cu tulburări neurologice și poate fi cauza sau o complicație după luxațiile patelare .
Chiar și cele mai mici modificări ale înălțimii normale a patelei pot fi asociate cu alterarea mișcării articulare și cu simptome. Calculele au arătat că o scurtare de 1 mm a tendonului patelar ar trebui să provoace o pierdere a flexiei de aproximativ 1° . Pe un model geometric al genunchiului, s-a demonstrat că, atunci când există un tendon rotulian scurt, rotula intră în contact cu femurul la un unghi de flexie mai mic decât atunci când tendonul are o lungime normală . Infera rotulei după TKR poate fi asociată cu o gamă limitată de mișcări .
Cu toate acestea, nu orice metodă este potrivită pentru o măsurare universală a înălțimii rotulei, indiferent de afecțiunea ortopedică particulară. Unele metode pot fi afectate de modificări ale morfologiei patelare (Insall-Salvati , Insall-Salvati modificat (MIS) ) sau ale tibiei proximale (Insall-Salvati) . Alte rapoarte, cum ar fi Blackburne-Peel , sunt afectate de poziția liniei articulare, deoarece acestea necesită identificarea precisă a suprafeței articulare proximale a tibiei pentru evaluarea lor și, prin urmare, nu se corelează cu exactitate cu înălțimea rotuliană reală după artroplastia unicompartimentală sau totală a genunchiului. În mod similar, această metodă este, de asemenea, nepotrivită pentru măsurarea înălțimii rotulei după osteotomia tibială înaltă, deoarece o modificare a unghiului de înclinare a platoului tibial afectează negativ reproductibilitatea acestei măsurători. Seil et al. au demonstrat cazuri paradoxale de măsurare a înălțimii rotulei în anatomie normală, în care, la același genunchi, raportul IS a arătat o rotulă înaltă, metodele LL și MIS o rotulă norma și raportul BP și CD o rotulă infera . Chirurgii ortopezi ar trebui să fie conștienți de aceste fapte și să decidă singuri care este cea mai potrivită metodă de utilizat.
În plus, factori precum variabilitatea inter- și intraobservator, fiabilitatea și reproductibilitatea pot juca, de asemenea, un rol important în evaluarea înălțimii reale a rotulei. Berg et al. au arătat în rândul a trei observatori că metoda Blackburne-Peel a fost relativ reproductibilă . Seil et al. au demonstrat pentru acest raport cea mai mică variabilitate interobservator într-un studiu privind genunchii simptomatici . Aparicio et al. au descoperit că metoda Caton-Deschamps este mai fiabilă și mai reproductibilă decât raportul Blackburne-Peel la copii . Scuderi et al. au evidențiat diferențe în ceea ce privește incidența inferării rotulei după osteotomia tibială înaltă, în funcție de utilizarea raportului Insall-Salvati sau Blackburne-Peel (89% vs. 73%) . După TKR, Rogers și colab. au constatat că diferența interobservator a fost redusă folosind atât metoda Caton-Deschamps, cât și metoda Blackburne-Peel, în comparație cu raportul IS și MIS .
Luând în considerare datele din literatura de specialitate menționate mai sus, am decis să realizăm un studiu pentru măsurarea înălțimii patelei în flexia genunchiului la 90°, care ar putea fi ușor de măsurat intraoperator, dacă aceste metode se dovedesc a fi aplicabile. Primul nostru obiectiv a fost să investigăm distribuția valorilor într-o populație simptomatică, deoarece nu am putut prezice dacă toate metodele ar putea fi utilizate în această poziție de flexie. Un alt obiectiv a fost acela de a verifica dacă distribuția valorilor înălțimii în norma, alta și infera ar fi similară cu cele raportate în alte studii în care înălțimea patelei a fost determinată în flexia obișnuită a genunchiului de 20-30°.
Într-o anumită măsură, studiul nostru a arătat o distribuție similară a patelei norma, alta și infera, așa cum a fost raportată în literatura de specialitate la locul diferitelor indicații chirurgicale . În unele cazuri, rezultatele noastre au demonstrat mari variații în valorile determinate. În ceea ce privește metoda Labelle-Laurin, s-ar putea ca definițiile noastre “false” ale unei patela norma și, respectiv, infera, să fi condus la o clasificare falsă. Cu toate acestea, au putut fi observate discrepanțe mari în ceea ce privește înălțimea particulară clasificată între celelalte rapoarte testate. Raportul CD a relevat o patela norma în peste 70% din cazuri, în timp ce această rată a fost de aproximativ 47% pentru raportul BP și 55% pentru raportul IS. În mod similar, fracțiunea unei patela infera a variat puternic între metodele testate, de la 15% în grupul CD la 39% în grupul IS.
Aceste date sunt extrem de importante în practica clinică. Deși nu putem afirma în mod categoric care metodă descrie cu mai multă acuratețe adevărata înălțime a rotulei, este evidentă o tendință conform căreia unele metode sunt mai predispuse să determine o patela norma, infera sau, respectiv, alta. De exemplu, în cazul unui transfer al tuberozității tibiale în tratamentul luxațiilor patelare recurente, există o posibilitate mai mare ca raportul CD să demonstreze o patela norma, în timp ce posibilitatea ca raportul IS să demonstreze o patela alta este extrem de scăzută. Pe baza rezultatelor noastre, nu putem interpreta în mod fiabil aceste constatări și sunt necesare mai multe informații în compararea genunchilor sănătoși, nesănătoși și operați.
În plus, considerăm că diferențierea în raport cu vârsta, sexul și partea este, de asemenea, importantă într-un astfel de studiu descriptiv. Este bine cunoscut faptul că genunchiul feminin are o anatomie diferită față de cel masculin . Mai mult decât atât, diferențele în ceea ce privește forța mușchilor cvadricepsului între partea dreaptă și partea stângă ar putea duce, de asemenea, la înălțimi diferite ale patelei. Yiannakopoulos et al. au arătat recent că contracția cvadricepsului are o influență asupra înălțimii patelei, măsurată prin patru metode diferite . În plus, pare logic că, odată cu creșterea vârstei, tensiunea mecanismului extensor ar putea scădea, dând astfel naștere unui procent mai mare de inflexiuni ale rotulei. În opinia noastră, toate aceste diferențieri sunt esențiale pentru utilizarea clinică și trebuie să fie luate în considerare.
În ciuda designului prospectiv și a criteriilor stricte de excludere, studiul nostru are unele limitări. Înălțimea rotuliană a fost clasificată ca norma, alta sau infera în funcție de valorile care au fost determinate și definite într-un grad diferit de flexie a genunchiului, cu excepția metodei LL. Nu se știe dacă aceste valori țin cont și de o flexie de 90°, iar aceasta ar putea fi o greșeală sistematică a studiului nostru; cu toate acestea, unele valori trebuie să acționeze ca linii directoare și, din păcate, literatura de specialitate nu oferă nicio valoare în cazul genunchilor flexați la 90°. În plus, toate radiografiile au fost evaluate doar o singură dată de către o singură persoană, astfel încât nu se pot face afirmații cu privire la variabilitatea inter- și intraobservator. Metodele în care un punct de reper anatomic nu poate fi întotdeauna identificat cu ușurință (de exemplu, tuberositas tibiae pentru raportul IS), ar putea fi de așteptat o variabilitate inter și intraobservator ridicată. În plus, nu am avut un grup de control cu valori ale înălțimii rotulei măsurate în flexia genunchiului de 20-30°, astfel încât nu se poate face o corelație între acest grad de flexie și cel de 90°. În plus, acest fapt face dificilă și o comparație directă cu datele din literatură, deoarece studiul nostru este primul care a evaluat aceste cinci metode în flexia genunchiului la 90°. Nu în ultimul rând, studiul nostru a inclus doar articulații de genunchi sănătoase, dar simptomatice, ceea ce nu corespunde întotdeauna practicii clinice în care mulți pacienți au modificări osteoartrozice sau sunt în așteptarea unei operații.
În concluzie, studiul nostru este primul care raportează compararea a cinci metode diferite de măsurare a înălțimii rotulei în flexia genunchiului la 90°. Rezultatele noastre demonstrează că toate metodele menționate mai sus sunt aplicabile la acest grad de flexie, în timp ce este posibil să fie necesare ajustări ale valorilor scalei pentru clasificarea corectă a unei patela norma, alta și infera. Diferențele dintre rezultatele diferitelor rapoarte de măsurare a înălțimii rotulei depind de valoarea patelei alta sau infera, așa cum este descrisă de fiecare autor, iar valoarea normală este diferită pentru fiecare metodă a acestor rapoarte diferite. Studiile viitoare ar trebui să investigheze distribuția valorilor pentru genunchii normali cu fiecare metodă diferită și dacă flexia genunchiului de 90° oferă mai multe avantaje în comparație cu flexia de 30°. Mai mult decât atât, ar trebui să se stabilească dacă aceste metode pot fi utilizate și în cazul genunchilor osteoartritici sau preoperatorii în flexia articulației de 90°. Aici, trebuie amintit faptul că 90° este limita superioară de flexie, deoarece cu cât genunchiul este mai mult flexat, cu atât mai mult rotula devine inflexibilă.
.