Părinții și îngrijitorii sunt adesea foarte îngrijorați de febra la copii și sunt adesea dezinformați cu privire la efectele benefice ale temperaturilor corporale ridicate (1-4). Cel mai important considerent în managementul unui copil febril este de a determina, dacă este posibil, cauza febrei. Tratarea febrei în sine, pentru a oferi o ameliorare simptomatică, este importantă dacă un copil se simte inconfortabil.
Alternarea paracetamolului și a ibuprofenului pentru a reduce temperatura este o practică obișnuită, un studiu raportând că 50% dintre pediatrii chestionați au recomandat această combinație (5). Deoarece paracetamolul este cel mai frecvent administrat la o doză de 10 mg/kg până la 15 mg/kg la fiecare 4 h și ibuprofenul la o doză de 10 mg/kg la fiecare 6 h, un regim simplu de alternanță nu este ușor de observat (6). Confuzia părinților și a practicienilor poate duce la supradoze accidentale (5, 7).
Trei rapoarte de caz de insuficiență renală reversibilă cu această combinație sugerează o interacțiune medicamentoasă teoretică (8, 9). Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene inhibă sinteza prostaglandinelor, ceea ce reduce producția de glutation și perfuzia renală. Metaboliții oxidativi ai paracetamolului sunt detoxificați prin conjugare cu glutationul. Prin urmare, atunci când sunt administrați simultan, acești metaboliți se pot acumula în măduva renală și pot provoca necroză tubulară și toxicitate renală, deși acest lucru nu a fost niciodată dovedit (8). Au fost efectuate mai multe studii pentru a evalua eficacitatea și siguranța alternării acestor antipiretice.
Un studiu dublu-orb, multicentric (10) efectuat în India a inclus 89 de pacienți internați cu vârste cuprinse între unu și trei ani, cu temperaturi axilare de cel puțin 38,5ºC. Pacienții au fost repartizați aleatoriu să primească paracetamol 10 mg/kg, nimesulidă 1,5 mg/kg sau o combinație de paracetamol 10 mg/kg și ibuprofen 10 mg/kg. În fiecare regim, medicamentele au fost administrate de trei ori pe zi. Copiii au fost buretați dacă temperaturile de peste 39,5ºC persistau mai mult de 2 h. Dacă temperatura unui copil nu scădea, atunci li s-a administrat ibuprofen 10 mg/kg. Citirile de temperatură au fost înregistrate la intervale prestabilite pe parcursul a cinci zile și nu s-au constatat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupuri în niciun moment.
Un studiu randomizat, dublu-orb (11) a fost efectuat la 480 de pacienți israelieni ambulatoriali cu vârste cuprinse între șase și 36 de luni, cu temperaturi rectale de cel puțin 38,4ºC. Anchetatorii au concluzionat că alternarea paracetamolului 12,5 mg/kg cu ibuprofen 5 mg/kg la fiecare 4 h a dus la mai puține doze de antipiretice, mai puține recurențe ale febrei în zilele 5 și 10 și mai puțin absenteism la grădiniță decât monoterapia fie cu ibuprofen 5 mg/kg la fiecare 8 h, fie cu paracetamol 12,5 mg/kg la fiecare 6 h (P < 0,001). Toți pacienții au fost repartizați aleatoriu pentru a primi o doză de încărcare fie de paracetamol 25 mg/kg, fie de ibuprofen 10 mg/kg. Regimurile utilizate în toate cele trei brațe de tratament și utilizarea dozelor de încărcare diferă de practica obișnuită. Interesant este faptul că niciunul dintre pacienți nu a îndeplinit definiția autorilor de a fi afebril după perioada de tratament de trei zile. Unii copii au prezentat creșteri ușoare și tranzitorii ale testelor funcției hepatice sau renale, dar nu au existat diferențe semnificative între grupuri, iar toate nivelurile s-au normalizat în 14 zile. Orbirea a fost compromisă de intervalele de dozare diferite în fiecare braț de studiu. Nu este clar dacă părinții au primit instrucțiuni privind momentul administrării medicamentului și citirea temperaturii, ceea ce ar fi putut invalida temperaturile raportate. Pe baza acestor limitări, rezultatele acestui studiu sunt oarecum discutabile.
La scurt timp după aceea, un studiu pilot dublu-orb (12) efectuat în Liban a repartizat în mod aleatoriu 70 de pacienți internați cu vârste cuprinse între șase luni și 14 ani, cu temperaturi rectale de cel puțin 38,8ºC, pentru a primi o doză unică de ibuprofen 10 mg/kg, urmată 4 h mai târziu fie de o doză unică de paracetamol 15 mg/kg, fie de placebo. Mai mulți pacienți din grupul de intervenție au fost afebrile la 6 h după administrarea primului medicament (83,3% față de 57%; P = 0,018), iar timpul până la reapariția febrei a fost mai lung (7,4 h față de 5,7 h; P < 0,001). Dimensiunea calculată a eșantionului nu a fost atinsă din cauza dificultății de recrutare a pacienților. Nu au fost raportate efecte adverse în acest studiu. Acest studiu a fost serios viciat, având în vedere că eficacitatea a două doze de antipiretic a fost comparată cu o singură doză.
Un studiu randomizat, orbit (13) din Marea Britanie a evaluat paracetamolul 15 mg/kg, ibuprofenul 5 mg/kg sau ambele administrate simultan la 123 de copii cu vârste cuprinse între șase luni și 10 ani, cu temperaturi timpanice de cel puțin 38ºC, care s-au prezentat la un serviciu de urgență. Pacienții cărora li s-a administrat combinația au înregistrat o reducere a temperaturii cu 0,35ºC mai mare decât în cazul paracetamolului în monoterapie la 1 oră după administrarea medicamentului (P = 0,028). Acest lucru a fost semnificativ din punct de vedere statistic, dar este probabil să nu fie semnificativ din punct de vedere clinic. Nu a existat nicio diferență între combinație și ibuprofenul singur sau între oricare dintre regimurile cu un singur medicament.
Defectele de proiectare din studiile efectuate până în prezent limitează fiabilitatea și generalizabilitatea rezultatelor. Cu toate acestea, studiile au constatat în mod constant că alternarea paracetamolului și a ibuprofenului oferă un avantaj redus sau deloc față de monoterapie. Prin urmare, în acest moment, monoterapia ar trebui să fie luată în considerare ca tratament de primă linie. O meta-analiză recentă (14) a concluzionat că o singură doză de ibuprofen (5 mg/kg până la 10 mg/kg) este superioară unei singure doze de paracetamol (10 mg/kg până la 15 mg/kg) pentru tratamentul febrei. Această metaanaliză nu a abordat efectele dozelor repetate, care sunt cel mai adesea utilizate în practica generală. În plus, există mai multe populații de pacienți pentru care ibuprofenul nu ar fi adecvat.
Febelofobia este larg răspândită. Nu mai puțin de 91% dintre îngrijitori consideră că temperaturile ridicate pot avea efecte nocive, iar 85% dintre aceștia afirmă că și-ar trezi copiii pentru a le administra antipiretice (1). Recomandarea folosirii a două antipiretice poate da impresia falsă că controlul febrei este benefic din punct de vedere clinic sau poate preveni crizele febrile (15,16). Prin urmare, reeducarea îngrijitorilor ar trebui să fie o prioritate. Într-o analiză similară cu a noastră, Hay et al. (17) au recunoscut dihotomia dintre dovezile actuale și dorința clinicienilor și a îngrijitorilor de a trata copiii febrile. Ei au concluzionat că, deși tratamentul combinat nu ar trebui să fie refuzat la toți copiii, “părinții ar trebui sfătuiți să folosească tratamentul minim necesar.”
În cazurile rare în care pacientul a eșuat în monoterapie și în care poate fi indicată alternanța dintre paracetamol și ibuprofen, părinților trebuie să li se dea instrucțiuni clare cu privire la modul de alternanță, iar pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru a se asigura că sunt bine hidratați. Alternarea antipireticelor trebuie utilizată cu prudență, în special la pacienții cu boli cronice, iar durata trebuie limitată pentru a minimiza riscul de rezultate adverse. Pentru marea majoritate, tratamentul cu paracetamol sau ibuprofen în monoterapie ar trebui să fie suficient pentru a asigura confortul pacienților pediatrici febrile.
.