Condiții speciale și management

Reducerea dificilă a marelui omentum. Marele omentum este cel mai frecvent conținut în sacii herniari. În general, chirurgul poate încerca să folosească o mână pentru a presa regiunea inghinală pentru a reduce omentul înapoi în cavitatea abdominală dacă nu există aderențe sau dacă sunt prezente doar aderențe ușoare între sacul herniar și omentum. O pensă de disecție este necesară pentru a ajuta la reducerea omentului dacă există aderențe severe între sacul herniar și omentum sau hernie încarcerată severă. În procedurile IPOM și TAPP, reducerea poate fi finalizată cu trocarele de rutină și o pensă de disecție, în timp ce în procedura TEP este necesar un trocar suplimentar de 5 mm prin intermediul unei incizii paraombilicale la marginea laterală a mușchiului drept abdominal din partea afectată. În timpul reducerii, omentul poate fi redus prin tăierea acestuia în mai multe bucăți cu o mână care apasă simultan pe peretele abdominal extern. În cazul în care stenoza inelului herniar este evidentă, marginea superioară a sacului herniar sau a inelului herniar poate fi incizată pe 1-2 cm cu ajutorul unui cârlig de diatermie sau a unei foarfeci, având grijă să se protejeze vasele epigastrice interioare. Această procedură este eficientă în majoritatea cazurilor (figura 30). În cazul în care reducerea intraabdominală eșuează, se poate face o mică incizie auxiliară în regiunea inghinală pentru a efectua o reducere deschisă sau pentru a îndepărta omentul încarcerat, după care sacul herniar poate fi disecat și ligaturat. Procedura TEP sau TAPP poate continua după ce incizia este închisă în straturi, sau intervenția chirurgicală poate fi transformată într-o reparație deschisă directă a herniei.

Hernie inghinală directă complexă. În repararea laparoscopică, disecția unui sac herniar direct este, în general, mai ușoară decât cea a unui sac herniar inghinal indirect. Același lucru este valabil și pentru disecția inelului intern și a pliurilor peritoneale. Cu toate acestea, herniile directe complexe, cum ar fi o hernie directă unilaterală multiplă sau un sac herniar direct prelungit care se extinde în scrot (figura 31), nu pot fi separate cu ajutorul abordărilor convenționale din cauza aderențelor severe din jurul sacului. Cu toate acestea, aceste structuri pot fi ligaturate și secționate la nivelul inelului herniar, la fel ca în managementul herniilor indirecte, ceea ce ușurează semnificativ procedura.

Criptorhidism și hernie inghinală indirectă complicată. Criptorhidismul adultului complicat cu hernie inghinală indirectă reprezintă aproximativ 25,6% din pacienții cu criptorhidism. Repararea laparoscopică a herniei inghinale și orhiectomia laparoscopică pentru un testicul nedescendent pot fi combinate pentru a finaliza tratamentele în cadrul aceleiași proceduri. Tipul de reparare laparoscopică a herniei inghinale care ar trebui utilizat depinde de tipul de criptorhidism, de alegerea corecției sau a îndepărtării testiculului nedescentrat ca tratament chirurgical și de prezența unui peritoneu intact în regiunea inghinală. Pentru pacienții cu retenție a testiculului criptorhidian în canalul intra-inguinal, utilizarea abordului TEP necesită o mână mai experimentată decât utilizarea abordurilor TAPP sau IPOM. Pentru pacienții cu retenție intra-abdominală a testiculului criptorhidian, abordarea TEP poate fi utilizată pentru a finaliza repararea herniei după orhiectomia laparoscopică pentru testiculul nedescăzut, dacă este planificată îndepărtarea. Abordul IPOM este o selecție optimă în cazul pacienților care vor fi supuși orhidopexiei. Trocarul trebuie plasat în marginea laterală a mușchiului drept abdominal la nivelul ombilicului (figura 32).

Sângerare în câmpul operator. În timpul reparației laparoscopice a herniei inghinale la adult, există mai multe surse comune de sângerare. (I) vasele periferice ale ramului pubian lezat: pierderea de sânge venos este mai severă decât pierderea de sânge arterial; chirurgul trebuie să aibă grijă să efectueze coagularea prin diatermie sau coagularea bipolară, dacă este necesar; (II) plexul venos retropubian lezat: plexul venos retropubian drenează spre perineu în plexul venos penian dorsal în care vasele sunt mai groase, mai mari și grupate cu un flux sanguin considerabil. La disecția spațiului dintre simfiza pubiană și vezica urinară, trebuie să se aibă grijă să nu se separe prea profund; sângerarea trebuie gestionată imediat cu compresie cu tifon. Se utilizează aspirația pentru a elimina sângele, iar diatermia bipolară poate fi utilizată pentru a controla sângerarea. Dacă este necesar, se poate folosi sutura pentru a opri sângerarea; (III) vasele epigastrice inferioare lezate și ramurile lor: astfel de vase trebuie fie tăiate, fie ligaturate. În special, dacă vasele epigastrice inferioare sunt lezate în timpul disecției mușchiului drept abdominal în jurul trocarului, sângerarea semnificativ pulsatilă poate fi observată de la o ramură a arterei epigastrice inferioare. Diatermia bipolară sau clipurile din titan pot fi utilizate pentru controlul sângerării, dacă este necesar; (IV) vasele mici lezate în fascia transversă abdominală în timpul disecției spațiului lui Bogros: este ușor de controlat sângerarea în acest caz; (V) vasele mici rupte în jurul cordonului spermatic în timpul disecției unui sac herniar indirect: hemoragia din aceste vase este autolimitată; (VI) vase Corona Mortis rupte: hemoragia din aceste vase este dificil de controlat din cauza peretelui vulnerabil al vaselor și a traseului de curgere al acestora (prin inelul femural). Se poate plasa un tifon mic cu presiune timp de 3-5 minute; odată ce sângerarea a încetinit, se poate folosi o diatermie bipolară pentru hemostază imediat ce se aplică aspirația pentru a expune hemoragiile.

Deteriorarea peritoneului. Ruptura peritoneului în timpul unei proceduri TEP este destul de frecventă. O ruptură mică nu necesită tratament. Dacă CO2 intră în cavitatea abdominală din spațiul extraperitoneal și afectează câmpul operator, se poate folosi un ac Veress pentru a elibera CO2 prin incizia ombilicală pentru a menține un spațiu extraperitoneal adecvat pentru operație. Lacrimile mai mari (>1 cm) nu numai că vor cauza dificultăți în disecție, dar vor induce și aderențe postoperatorii. Prin urmare, rupturile mai mari pot fi apucate cu o pensă de disecție și apoi ligaturate, tăiate sau suturate (inclusiv sutura continuă) pentru închidere.

Disecția accidentală a arterei epigastrice inferioare. Vasele epigastrice inferioare pot fi eliberate accidental din peretele abdominal în timpul disecției spațiului posterior osului pubian și inghinal. Aceste vase atârnă apoi în mijlocul câmpului operator și afectează intervenția chirurgicală. În acest scop, trebuie să se aibă grijă să se identifice vasele gastrice inferioare și să se evite separarea lor din greșeală. Cu toate acestea, dacă are loc separarea, remediul este să trageți și să fixați vasele de peretele abdominal cu o sutură (prin peretele abdominal) sau cu o pensă de disecție pentru a asigura o procedură fără probleme.

Conținut neașteptat al sacului. Chiar dacă examenul fizic preoperator ar trebui să indice o reducere completă a conținutului herniei, la unii pacienți pot fi încă prezente în canalul inghinal omentul adeziv ectopic, apendicele, trompele uterine și ovarele (figura 33). Reducerea completă a conținutului poate fi determinată numai în timpul unei proceduri laparoscopice.

Recidiva herniei după repararea herniei inghinale fără tensiune (Figura 34). Nu este necesar să se disece sau să se îndepărteze plasa de polipropilenă din cauza aderențelor dense dintre țesutul pacientei și plasă. Plasa implantată anterior poate fi considerată ca făcând parte din țesutul corporal. Dacă este indicată îndepărtarea ochiurilor de plasă din polipropilenă plasate anterior, se poate utiliza un cârlig de diatermie și o foarfecă. Abordările TEP, TAPP și IPOM pot fi selectate pentru o reparație chirurgicală laparoscopică suplimentară în funcție de gradul de aderențe în spațiul abdominal extraperitoneal cauzate de intervenția chirurgicală anterioară. Abordul TAPP este recomandat ca procedură de primă linie.

Punerea unui tub de drenaj. Plasarea tubului de drenaj nu este necesară în abordurile IPOM și TAPP. În schimb, este benefică plasarea unui tub de drenaj după abordul TEP, deoarece spațiul extraperitoneal este relativ mic, iar acumularea de sânge sau lichid poate duce la infecție și migrarea plasei, în special la pacienții cu sângerări semnificative în timpul intervenției chirurgicale. În general, sângerarea postoperatorie în câmpul operator este asociată cu aderențe severe în jurul sacului sau cu un sac mai mare. La pacienții cu hernie inguino-scrotală gigantică completă, este necesară nu numai plasarea unui tub de drenaj extraperitoneal, ci și includerea unui tub izolat pentru drenajul sacului rezidual. Durata de imobilizare a tubului de drenaj depinde de volumul zilnic de drenaj. Tubul poate fi îndepărtat atunci când drenajul este clar și volumul său este mai mic de 5 ml/zi, ceea ce poate dura între 24 și 48 de ore și, ocazional, până la 72 de ore.

Se recomandă administrarea de tuburi pentru pacienții cu hernie inguino-scrotală gigant. La pacienții cu hernii inghinale uriașe (dimensiunea sacului herniar >15 cm), defectul inelului intern este relativ mare (diametru >4 cm). Tratamentul pentru hernia incizională abdominală trebuie considerat ca fiind de referință. Hernia poate fi recurentă la acești pacienți atunci când aceștia se confruntă cu o creștere bruscă a presiunii intraabdominale în timpul recuperării anestezice postoperatorii. Trupurile trebuie pansate la sfârșitul intervenției chirurgicale înainte de trezire. Centura poate fi îndepărtată la 14-21 de zile după operație, când plasa a fuzionat ferm cu țesutul înconjurător. Acest management poate ajuta la menținerea eficacității reparației herniei.

Hematom sau serom. Hematomul sau seromul postoperator apare adesea în zona inghinală sau în sacul rezidual distal din scrot. Cazurile mari pot fi diagnosticate greșit ca hernie recurentă, iar examinarea ecografică poate fi utilă pentru diagnosticul diferențial. Hematomul postoperator este frecvent asociat cu sângerarea în câmpul operator sau cu drenajul incomplet, în timp ce seromul este asociat cu stimularea țesutului înconjurător de către plasa artificială pentru a produce mai mult exudat. În general, volumele hematoamelor și ale seroamelor nu sunt, de obicei, excesive; prin urmare, nu este necesar un management special. Majoritatea seroamelor pot fi absorbite spontan într-o lună și dispar în termen de 3 luni de la operație; lichidul poate fi aspirat sub ghidaj ecografic la o săptămână după operație dacă hematomul sau seromul este relativ mare. Hematomurile pot dispărea după 1 sau 2 aspirații, în timp ce seromele pot necesita mai multe aspirații. La câțiva pacienți cu hernie inghinală indirectă, hidrocelul de întârziere postoperatorie se poate prezenta în sacul herniar rezidual distal. Eversia tunicii vaginale ca remediu pentru hidrocel poate fi necesară în cazul în care tratamentele conservatoare de 3 luni, cum ar fi fizioterapia și aspirația, sunt ineficiente (figura 35).

Explorare negativă. Ocazional, explorarea laparoscopică nu poate găsi defectul inelului intern, chiar dacă în practica clinică a fost diagnosticată o hernie inghinală înainte de operație. Acest eșec nu trebuie să pună capăt imediat intervenției chirurgicale; trebuie luate în considerare lipoamele de cordon spermatic sau herniile femurale, deoarece acestea sunt dificil de confirmat înainte de operație. Se poate constata că un lipom al cordonului spermatic face proeminență în cavitatea abdominală prin canalul inghinal atunci când se folosește o mână pentru a apăsa regiunea inghinală pe peretele abdominal extern (figura 36). Lipomul cordonului spermatic poate duce adesea la defecte ale canalului inghinal și este, de asemenea, o cauză a herniei inghinale indirecte. Excizia lipomului de cordon spermatic și repararea herniei inghinale trebuie să fie efectuate spontan. Defectul abdominal pentru hernia femurală este de obicei mic. Astfel, trebuie efectuată o examinare atentă pentru a exclude hernia femurală.

Managementul unei hernii glisante. Peretele posterior al unui sac herniar inghinal indirect glisant este de obicei porțiunea ileocecală (figura 37), deși poate fi vezica urinară în câteva cazuri. Abordul IPOM sau TAPP poate fi utilizat pentru a expune regiunea inghinală și pentru a repara orificiul miopectineal, după reducerea conținutului herniei prin presarea peretelui abdominal extern. Fixarea plasei este foarte importantă în acest caz, deoarece hernia glisantă se prezintă de obicei ca o hernie scrotală uriașă cu un inel intern mai mare. După intervenția chirurgicală, se recomandă purtarea de bretele imediat și timp de 2 până la 3 săptămâni după, pentru a asigura fuziunea completă a plasei și a țesutului înconjurător.

Conversia la chirurgia deschisă. Atunci când apar dificultăți insurmontabile în timpul reparației laparoscopice a herniei inghinale, conversia la chirurgia deschisă trebuie să aibă loc imediat. Conversia la chirurgia deschisă este foarte frecventă atunci când se efectuează abordarea TEP. De exemplu, conversia de la o procedură TEP la o procedură TAPP ar fi necesară atunci când rupturile extinse ale peritoneului în timpul unei proceduri TEP nu pot fi reparate. După finalizarea procedurii TAPP, ruptura de peritoneu poate fi închisă prin cavitatea abdominală. Un alt exemplu este conversia unei proceduri TAPP într-o procedură IPOM (folosind plasa anti-aderență) dacă peritoneul este dificil de disecat în timpul procedurii TAPP și plasa din polipropilenă nu poate acoperi complet zona afectată. Adeziunea abdominală severă este o indicație pentru conversia la o intervenție chirurgicală deschisă. Deoarece fascia transversală abdominală este adesea ruptă în timpul unei proceduri laparoscopice, fascia transversală abdominală ruptă trebuie mai întâi reparată în timpul unei intervenții chirurgicale deschise, după care poate fi plasată plasa. Procedura Lichtenstein este cea mai convenabilă.

Durere postoperatorie a peretelui abdominal inferior. Este foarte important să se determine dacă durerea este prezentă în regiunea inghinală și gradul de durere înainte de operație. Este deosebit de important să se identifice dacă durerea inghinală este secundară herniei inghinale, herniei femurale sau herniei obturatoare și să se excludă leziunile măduvei spinării lombare, ale pelvisului, ale șoldului și ale sistemului urogenital, care pot provoca dureri în regiunea inghinală. În general, în regiunile inghinale ale tuturor pacienților sunt prezente diferite grade de durere (care se agravează la mișcare) imediat după operație, din cauza disecției țesuturilor și a fixării plaselor. Incidența durerii este mai mare în cazul procedurilor TAPP și IPOM. Durerea este tolerabilă în majoritatea cazurilor; cu toate acestea, dacă durerea este severă, indiferent de poziția și mișcările pacientului și evocă senzații de arsură, electricitate și furnicături la nivelul pielii regionale, trebuie luată în considerare afectarea nervilor și este indicată o examinare electrofiziologică. Leziunile nervului cutanat femural lateral și ale ramurii genitale a nervului genitofemural sunt mai frecvente. Au fost raportate, de asemenea, câteva cazuri cu leziuni ale nervului femural, ale nervului ilioinguinal și ale nervului iliohipogastric. Tratamentele conservatoare pot fi aplicate pacienților cu leziuni nervoase minore și oferă o ameliorare evidentă pe termen scurt. În cazul în care durerea severă persistă sau este însoțită de o disfuncție semnificativă a sensibilității cutanate și a activității motorii a membrelor inferioare, este necesară o explorare chirurgicală imediată pentru a îndepărta pioneze și suturi sau pentru a extirpa nervul cutanat femural lateral implicat, nervul ilioinguinal și nervul iliohipogastric. În cazul în care durerea postoperatorie în zona inghinală începe și se agravează treptat la câteva săptămâni sau luni după operație, trebuie luată în considerare stimularea nervilor din zona inghinală din cauza contracției plaselor sau a cicatricilor; pot fi utilizați agenți analgezici antiinflamatori nesteroidieni, agenți neurotrofici și blocuri nervoase locale. În plus, ar trebui efectuate ecografii sau tomografii computerizate în regiunea inghinală pentru a exclude afecțiuni rare, cum ar fi hematomul, migrarea plaselor, hernia ratată și recidiva herniei. În cazul în care tratamentele conservatoare descrise mai sus sunt ineficiente și durerea durează mai mult de șase luni, se poate efectua o explorare chirurgicală pentru îndepărtarea plaselor și a pionezelor sau pentru rezecția nervilor implicați, după excluderea factorilor psihologici care pot cauza durerea.

.