DISCUȚII
Acest studiu reprezintă o evaluare cuprinzătoare a ghidurilor și practicilor de depistare a diabetului zaharat într-o cohortă mare, ambulatorie. Criteriile ADA au identificat mai mulți pacienți eligibili pentru screening decât oricare dintre standardele USPSTF, noile criterii USPSTF din 2008 recomandând screeningul pentru un număr semnificativ mai mic de pacienți decât criteriile USPSTF sau ADA de dinainte de 2008. Cel mai important este faptul că, atunci când cele două ghiduri actuale au fost aplicate în practica clinică, scăderea numărului de pacienți eligibili pentru screening pe baza noilor criterii USPSTF 2008 a dus la o reducere semnificativă a numărului de cazuri de diabet în comparație cu criteriile ADA. Pe baza datelor recensământului din SUA din 2005-2007, a prevalenței diabetului nediagnosticat și a performanței ghidului USPSTF 2008 în cadrul studiului actual, numai utilizarea la nivel național a noului ghid USPSTF ar duce la 3 650 390 de diagnostice de diabet mai puține la adulții cu vârsta de 20 de ani și peste în perioada de studiu de 3 ani, în comparație cu ghidurile ADA.1,24 Această constatare este îngrijorătoare, deoarece mulți medici de îngrijire primară consideră recomandările USPSTF ca fiind un standard de îngrijire și, prin urmare, este posibil să omită multe cazuri de diabet în practica lor. Într-adevăr, USPSTF se identifică pe sine ca fiind “standardul de aur pentru serviciile de prevenție clinică. “25
În ciuda unei performanțe semnificativ mai bune în practica clinică în ceea ce privește capacitatea de depistare a cazurilor de diabet, în comparație cu recomandările USPSTF din 2008, criteriile ADA nu au reușit, de asemenea, să recomande screening-ul pentru un subgrup de aproximativ 3000 de pacienți care îndeplineau cel puțin 1 dintre cele 2 criterii USPSTF. Pacienții specifici ratați de ghidul ADA au fost pacienții neobezi mai tineri de 45 de ani cu hipertensiune arterială (înainte de 2008 și 2008 USPSTF) sau hiperlipidemie (numai înainte de 2008). Pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani care au îndeplinit criteriile ADA pentru screening au avut o probabilitate semnificativ mai mică de a fi testați decât cei cu vârsta de 45 de ani și peste. Acești pacienți tineri cu risc ridicat, în medie, vor avea o expunere glicemică mai lungă pe parcursul vieții lor din cauza vârstei lor mai tinere și, prin urmare, ar trebui să fie o concentrare intensă a viitoarelor eforturi de screening.
Un potențial argument în favoarea noilor ghiduri USPSTF 2008 ar putea fi numărul mai mare de cazuri la numărul de persoane depistate, deoarece 7,7% dintre pacienții depistați conform standardelor USPSTF 2008 au primit un nou diagnostic de diabet, în timp ce doar 5,0% dintre cei depistați conform criteriilor ADA au fost diagnosticați ca având diabet. Cu toate acestea, cifra de 7,7% se bazează pe un număr mult mai mic de pacienți eligibili pentru început (12 054 față de 30 790), ceea ce duce la un număr semnificativ mai mic de cazuri descoperite în comparație cu criteriile ADA. În plus, 5,0% este o rată ridicată în comparație cu alte teste de depistare bine acceptate (și mai costisitoare), cum ar fi mamografia, care poate produce mai puțin de 1 diagnostic nou la 100 de pacienți depistați.26
Când au fost evaluați factorii de risc individuali, s-a constatat că anumiți factori de risc ridicat ADA au o capacitate de descoperire a cazurilor deosebit de ridicată; în special, 15,8% dintre cei cu prediabet și 12,6% dintre pacienții cu SOPC au fost diagnosticați ca având diabet în timpul perioadei de studiu. Pacienții cu acești factori de risc mai puțin obișnuiți, dar cu risc ridicat, ar trebui să fie vizați pentru screening în practica clinică. Pacienții cu mai mulți factori de risc ridicat prezintă, de asemenea, o prioritate de screening, deoarece cantitatea de screening crește într-o manieră neliniară, în special cu 4 sau mai mulți factori de risc ridicat.
Majoritatea pacienților noștri eligibili pentru screening după orice criteriu au fost testați cu cel puțin o măsurătoare de screening a glicemiei, deși 15% dintre pacienții care au respectat orice ghid de screening nu au fost testați. Studiul actual a relevat, de asemenea, că practicile de screening au fost inegale între subspecialitățile de îngrijire primară sau în funcție de statutul de asigurare. Dintre pacienții care au îndeplinit criteriile de screening, cei care au fost consultați cel mai frecvent de un ginecolog au fost mai puțin susceptibili de a efectua un test de screening pentru diabet. Acest lucru este demn de remarcat, deoarece femeile care nu sunt gravide de toate vârstele apelează la îngrijire primară la ginecologi și ar trebui să aibă acces la aceleași servicii preventive ca și cele din alte cabinete de îngrijire primară. În plus, această bază de date a fost în mare parte o populație asigurată (99,5%) datorită respectării stricte a criteriilor WCHQ care impun vizite multiple la medic, ceea ce aproape sigur a crescut frecvența screening-ului constatat în acest studiu în comparație cu ceea ce ar fi fost de așteptat cu o populație neasigurată mai mare. Cu toate acestea, chiar și cu numărul mic de pacienți neasigurați studiați, s-a observat o tendință îngrijorătoare în ceea ce privește frecvența screening-ului. Pacienții neasigurați care au îndeplinit orice criteriu de screening au fost testați semnificativ mai puțin, chiar și în rândul acelor pacienți care au avut vizite la clinică. Pacienții neasigurați care nu vin la clinică nu au fost surprinși în acest studiu, dar este aproape sigur că se descurcă mai rău și rămân o populație vulnerabilă care ar trebui să fie vizată pentru acțiuni de sensibilizare a sănătății publice în domeniul depistării diabetului.27
Potrivirile studiului actual sunt dimensiunea mare a populației și utilizarea și disponibilitatea criteriilor standardizate pentru a stabili o populație precisă, cuprinzătoare și reproductibilă. Recunoscând că fiecare studiu retrospectiv are limitări inerente, am ales cu fiecare ocazie cea mai strictă definiție pentru criteriile de includere sau definirea factorilor de risc. De exemplu, am folosit criteriile stricte ale WCHQ pentru definirea eșantionului nostru, chiar dacă este probabil ca mulți pacienți văzuți doar o singură dată (sau deloc) în clinicile noastre să fie totuși “pacienți ai clinicii” și ar fi fost mult mai puțin probabil să fie supuși unui screening din cauza vizitelor lor rare. Cu toate acestea, nu am putut distinge un vizitator rar de un pacient care a venit la o clinică eligibilă o singură dată și apoi a mers în altă parte pentru îngrijire și a fost potențial depistat, așa că am ales să nu includem acești pacienți. De asemenea, am folosit criterii conservatoare și am stabilit că un pacient a avut un factor de risc doar atunci când factorul de risc a apărut de 2 sau mai multe ori în fișa medicală sau în rezultatele testelor de laborator prin criterii predefinite, standardizate, atunci când a fost posibil (eApendice 2). Prin urmare, am fost destul de încrezători că factorul de risc era prezent și că medicul ar trebui să fie conștient de acea comorbiditate specifică. Cu toate acestea, baza noastră de date nu ne-a permis să creăm factori de risc ridicat ADA pentru antecedente familiale, inactivitate fizică și alte afecțiuni asociate cu rezistența la insulină; astfel, nu am putut include fiecare factor de risc ADA, ceea ce ar fi putut avea ca rezultat faptul că mai mulți pacienți ar fi fost eligibili pentru depistarea ADA.
Am inclus toate valorile glucozei din baza noastră de date ca puncte de date de depistare, deși unele valori ale glucozei au fost măsurate din alte motive decât depistarea, cum ar fi cele măsurate întâmplător ca parte a unui panel chimic de bază. În plus, baza noastră de date nu are o intrare obligatorie pentru starea de post, astfel încât orice test FPG neetichetat în mod implicit a fost clasificat ca un test RG. Acești factori au dus, cu siguranță, la raportarea insuficientă a valorilor FPG reale și, împreună, ajută la explicarea incidenței aparent ridicate a valorilor RG. Cu toate acestea, obiectivul nostru a fost să ne asigurăm că toate încercările posibile de depistare au fost capturate. Deși statisticile de screening din acest raport reprezintă, prin concepție, un scenariu optimist (în ciuda ratei de 15% de pacienți nedepistați), prezentăm un punct de plecare clar pentru analiza practicilor de screening. Cu toate acestea, deoarece nu am putut determina întotdeauna starea FPG cu certitudine absolută și nu am putut determina simptomele de hiperglicemie asociate cu un nivel ridicat de RG, așa cum este necesar pentru a diagnostica diabetul,9 punctul final primar al studiului nostru, diagnosticul de diabet, a fost determinat exclusiv prin criterii validate de cod de diagnostic14 și nu prin date de laborator privind glucoza.
Acest studiu este o analiză cuprinzătoare a ghidurilor și practicilor de screening pentru diabet într-o subpopulație din SUA, inclusiv evaluarea capacității de depistare a cazurilor și a caracteristicilor de performanță ale celor 2 ghiduri naționale actuale de screening. Cea mai importantă constatare a acestei analize este că noile criterii USPSTF din 2008 nu reușesc să includă un număr mare de pacienți care ar fi eligibili pentru screening conform criteriilor actuale ale ADA, ceea ce duce la o reducere concomitentă a descoperirii de noi cazuri de diabet. Cu toate acestea, aproape la fel de îngrijorătoare este descoperirea faptului că cele două ghiduri naționale actuale de screening (ADA și USPSTF 2008) recomandă screeningul pentru populații diferite. Credem că aceste constatări împreună pledează puternic pentru o mai mare standardizare a recomandărilor de screening care să maximizeze, de asemenea, descoperirea cazurilor de diabet. Având în vedere epidemia de diabet nediagnosticat din Statele Unite, trebuie să îmbunătățim eforturile de screening, mai ales în lumina testelor de screening disponibile, ieftine, cu risc scăzut și ușor de efectuat.
Evident, liniile directoare ar trebui să fie bazate pe dovezi. Într-adevăr, există o îngrijorare din ce în ce mai mare cu privire la faptul că integritatea ghidurilor în general ar putea fi pusă sub semnul întrebării, în mare parte pentru că orice grup sau organizație, indiferent de părtinire, poate emite un ghid și îl poate prezenta ca fiind un standard de îngrijire.28 Cu toate acestea, scopul unui ghid de practică este de a ajuta medicii să ia decizii medicale în fiecare zi. În cele mai multe cazuri, dovezile ideale nu sunt disponibile sau, cel puțin, sunt deschise dezbaterii.29 În mod istoric, ghidurile USPSTF s-au bazat exclusiv pe dovezile existente, ceea ce a dus la o “Declarație I” de insuficiență a dovezilor în multe dintre ghidurile lor clinice.25 În cazul diabetului zaharat, USPSTF a recunoscut că studiul clinic ideal, randomizarea diabetului detectat prin screening la tratament față de niciun tratament, ar fi lipsit de etică și, prin urmare, este puțin probabil să fie realizat.30 Astfel, dacă criteriile pentru ghidurile USPSTF rămân legate de definiția actuală a dovezilor, USPSTF s-ar putea să nu fie niciodată în măsură să recomande un screening cuprinzător pentru o boală care este o epidemie națională.
Din păcate, USPSTF a emis recent o declarație care abordează frustrarea medicilor cu privire la ghidurile lor, în special “Declarația I”, care afectează atât de multe dintre ghidurile lor, inclusiv diabetul zaharat.31 În această declarație, ei descriu un model recent adoptat pentru emiterea de recomandări atunci când lipsesc dovezile. Acest model ar trebui, cu siguranță, să îmbunătățească orientările lor, deși nu este clar dacă aceste schimbări vor merge suficient de departe pentru a oferi recomandări naționale cuprinzătoare medicilor care se bazează pe ele. Până când recomandările revizuite ale USPSTF pentru depistarea diabetului vor fi disponibile, noi susținem respectarea criteriilor ADA bazate pe dovezi și pe opinia experților, deoarece acestea vor găsi mai multe cazuri de diabet atunci când sunt aplicate în practica clinică, așa cum a demonstrat studiul nostru. De asemenea, trebuie să fim vigilenți în ceea ce privește depistarea pacienților cu factori multipli de risc ridicat și a factorilor de risc individuali care au o valoare predictivă de diagnostic ridicată, cum ar fi SOPC. Mai mult, trebuie să ne asigurăm că practicile de screening sunt solide la toate vârstele și specialitățile de îngrijire primară și pentru pacienții neasigurați.
.