Prezentare de caz

Un băiat în vârstă de 12 ani, anterior sănătos, cu antecedente de migrene intermitente, a fost internat cu debut acut de stare mentală alterată și umflături faciale. Pacientul a avut simptome de cefalee, “stomac deranjat”, oboseală în creștere și febră tactilă timp de două zile înainte de internare. În ziua admiterii a fost găsit ca fiind puțin receptiv, cu o umflătură semnificativă pe partea stângă a feței, cu o scurgere gălbuie de la ochiul stâng și o protuberanță de pe frunte. O tomografie computerizată a capului fără contrast efectuată la o unitate medicală externă a demonstrat celulită orbitală bilaterală, pansinuzită și o posibilă tromboză venoasă a sinusurilor, ceea ce a determinat transferul la un spital pediatric.

La internare, hemoleucograma completă (CBC) a evidențiat un număr de globule albe de 8400 celule/μL cu o diferențială manuală de 8% benzi, 3% metamiocite, 74% neutrofile și 9% limfocite, hemoglobină (gm/dL)/hematocrit (%) de 8,2/24,3 și un număr de trombocite de 101 × 103/μL. În plus, un panel de coagulare a evidențiat un timp de protrombină (PT) și un timp de tromboplastină parțială activată (aPTT) prelungit de 19 secunde și, respectiv, 42,3 secunde, precum și niveluri ridicate de D-dimeri de 11,11 mg/L, sugerând o coagulare intravasculară diseminată la acest pacient. Un RMN cerebral a arătat o colecție de lichid epidural pe linia mediană superioară, măsurând 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craniocaudal, urmând aspectul dorsal al sinusului sagital superior [figurile 1(a) și 1(b)]. Colecția de lichid a demonstrat un perete subțire de întărire și s-a observat o întărire durală difuză și netedă bilateral. În plus, un mic focar de aer intracranian era prezent posterior și superior sinusurilor frontale opacificate. S-a raportat, de asemenea, o pansinuzită cu celulită orbitală bilaterală. O MRA/MRV a capului a observat o ușoară îngustare a sinusului sagital anterior de către abcesul epidural adiacent, dar fără ocluzie a sinusului și fără dovezi de tromboză. A fost intubat și sedat din cauza unei deprimări severe a minții. Examenul fizic s-a remarcat printr-o temperatură de 39,0°C, cu tumefacție facială difuză, pleoape proeminente, secreții galbene din ambele nașteri și o masă moale ușor proeminentă în linia mediană inferioară a frunții, în concordanță cu tumora pufoasă a lui Pott. Antibioticele au fost inițiate cu cefotaxime, vancomicină și metronidazol.

A fost solicitat un consult neurochirurgical pentru drenajul chirurgical al abcesului intracranian, dar intervenția chirurgicală a fost refuzată invocându-se faptul că colecția era epidurală și nu contribuia la un efect de masă. Consultanții neurochirurgicali au pus la îndoială faptul că colecția era un abces, în ciuda antecedentelor pacientului, a simptomatologiei și a imagisticii care sugerau cu tărie că acesta era un caz de sinuzită bacteriană acută cu extensie rapidă intracraniană, orbitală și subcutanată.

Cultura inițială de sânge periferic a fost pozitivă la 14 ore de incubație și a fost identificată ca fiind MRSA. S-a exprimat o îngrijorare semnificativă cu privire la faptul că MRSA avea o CMI de 2 mg/L, care este limita superioară a susceptibilității, având în vedere provocările legate de penetrarea vancomicinei într-un abces intracranian. Deoarece abcesul epidural cu MRSA nu a fost drenat inițial, s-a adăugat rifampicină. A fost nevoie de 4 zile pentru a atinge un nivel țintă de vancomicină de 17 μg/mL.

Pacientul a rămas febril, instabil din punct de vedere clinic și intubat în primele trei zile de spitalizare. Un RMN repetat în a treia zi de spitalizare a fost interpretat de radiolog ca o creștere ușoară a dimensiunii abcesului epidural în linia mediană superioară, dar intervenția chirurgicală a fost din nou amânată de către consultanții neurochirurgici. Starea clinică a pacientului nu s-a îmbunătățit în urma administrării de antibiotice, iar un RMN al capului în a șasea zi de spitalizare a arătat o mărime crescută a hematomului epidural cu un nou abces de-a lungul mesei exterioare a osului frontal stâng și o mică colecție de lichid subdural de-a lungul lobului frontal anterior stâng. A fost apoi efectuată o procedură de craniotomie cu drenaj al abcesului, recuperând lichid purulent, toate culturile căruia au crescut MRSA, demonstrând persistența organismului în abcesul intracranian. În a zecea zi de spitalizare, chirurgii otolaringologi au efectuat antrostomii maxilare bilaterale, etmoidectomii bilaterale, drenaj bilateral al sinusului frontal și drenaj al abcesului subperiostal orbital stâng. MRSA recuperat din sinusul frontal a demonstrat o nouă rezistență la rifampicină, care a fost apoi întreruptă. În a treisprezecea zi de spitalizare a fost efectuată o toracotomie pe partea dreaptă pentru a drena un empiem, în care a crescut MRSA. După patru săptămâni de spitalizare, pacientul a fost externat acasă cu antibiotice și, ulterior, s-a recuperat complet. Deși nu a fost efectuată o evaluare formală a sistemului imunitar al pacientului, acesta a avut o fracție de globulină normală de 3 gm/dL, sugerând că o deficiență majoră a producției de anticorpi era puțin probabilă.

.