Discuție
Manifestările cutanate ale micozelor profunde sunt neobișnuite și destul de limitate la câteva specii de ciuperci. Cu toate acestea, un număr de ciuperci patogene dimorfice sunt implicate în cauzarea micozelor profunde la persoanele imunocompromise. Aceste ciuperci pot exista sub formă de mucegaiuri/hipocite sau drojdii și sunt distincte din punct de vedere morfologic pentru diferite specii, în timp ce evoluția clinică a bolii este de obicei indolentă și adesea nedureroasă. Prezentarea cutanată localizată este variabilă și poate lua forma unor noduli circumscriși, ulcere, abcese sau papule, fiind astfel o cauză frecventă de diagnosticare întârziată sau greșită cu alte leziuni neoplazice cutanate.
Histoplasmoza a reprezentat 37% din cazuri, cu o frecvență mai mare la bărbați. Modelul de distribuție al histoplasmozei este global, deși cu o endemicitate ridicată în partea central-estică a Statelor Unite și în Africa centrală și subsahariană și se prezintă în mod obișnuit ca o boală pulmonară cu rare manifestări cutanate primare în boala diseminată. Cu toate acestea, histoplasmoza africană cauzată de Histoplasma capsulatum var duboisi poate afecta pielea, oasele și ganglionii limfatici la gazdele imunocompetente și se prezintă ca leziuni localizate. Unul dintre cele 10 cazuri ale noastre a avut afectare osoasă care a necesitat o maxilectomie, în timp ce restul de nouă cazuri au afectat pielea feței, trunchiul, membrele și palatul, similar cu raportul documentat de 40% de cazuri în aceste locuri, inclusiv suprafețele mucoasei orale. Histoplasmoza diseminată apare pe fondul imunodepresiei cauzate de SIDA în mod obișnuit și poate fi asociată cu afectarea sistemului nervos central în aproximativ 10-20% din cazuri. Singurul pacient cu afectare a SNC din această serie a fost seronegativ pentru infecția HIV și nu a avut antecedente de imunosupresie. Rapoarte similare de histoplasmoză cerebrală în absența infecției cu HIV au fost documentate la pacienți care trăiesc în zone endemice. Diagnosticul tisular al histoplasmozei se bazează pe identificarea sporilor și hifelor destul de uniforme, rotunde până la ovale, în interiorul celulelor gigantice multinucleate, histiocite și extracelular în stromă.
Micetomul a fost a doua cea mai frecventă micoză și a reprezentat 33,3% din cazurile noastre. Manifestarea sa clinică, deși variată, poate fi caracterizată prin numeroase sinusuri de secreție care conțin granule specifice culorii în funcție de ciuperca cauzală. Dintre numeroasele ciuperci și actinomicete implicate în cauzalitatea sa, Madurella mycetomatis reprezintă un procent semnificativ. Mecanismul general al infecției nu este clar; cu toate acestea, poate apărea implantarea traumatică din solul infectat, iar părțile expuse ale corpului sunt afectate în mod preferențial. Acest lucru poate explica cazurile care au prezentat antecedente de traumatisme. Distrugerea osoasă poate apărea, de asemenea, așa cum se observă la pacientul cu eroziune corticală a oaselor mici ale piciorului. Durata infecției variază între 3 și 10 ani, cu o medie de 5 ani. Diagnosticul său ar putea fi dificil în absența sinusurilor de descărcare, dar poate fi realizat cu o combinație de caracteristici clinice, examenul culorii granulelor, studii histopatologice, imunohistochimice și radiologice. Cultura microbiană, deși utilă, este adesea limitată de viabilitatea scăzută a elementelor fungice cauzatoare .
Micetom care prezintă agregate fungice eozinofile înconjurate de microabcese (colorație H și E, mărire ×40)
Micetom care prezintă multiple sinusuri de descărcare
Aproximativ 20% din cazuri au fost fitomicoze (sin. rhinoentomophthoromycosis, basidiobolomicoză), o infecție micotică localizată, cu creștere lentă, care predomină la tropice și care se caracterizează clinic prin umflături subcutanate ferme până la dure ca lemnul, care sunt specifice locului în funcție de specia fungică implicată . Tipul de rinoentomoftoromicoză (naso-facială), cauzată de Conidiobolus coronatus, afectează în mod obișnuit mucoasa nazală și sinusurile, provocând o umflătură facială nedureroasă, care poate fi asociată cu tulburări de vedere, așa cum s-a întâmplat în cazurile noastre. De asemenea, granulomul intranazal rezultat se poate răspândi prin ostii, foramine și poate implica sinusurile paranazale, palatul, faringele și obrazul. În timp ce, basidiobolomicoza cauzată de Basidiobolus ranarum favorizează membrele sau centura membrelor și afectează adesea copiii. Doar un singur caz din seria noastră a avut antecedente de injecție intramusculară cu un ac posibil contaminat. Din punct de vedere histologic, fitomicoza se caracterizează prin hife mari, neregulate, ramificate, septate și aseptate, în interiorul celulelor gigante multinucleate și a granulomului .
Ficomicoză nazofacială care prezintă hife largi în interiorul celulelor gigantice (mărire ×100, colorație: GMS)
Sporii de histoplasmoză (colorație PAS, mărire ×100)
Dintre cele două cazuri de feohifomicoză, unul s-a prezentat ca o umflătură chistică pruriginoasă în palmă, în timp ce celălalt a avut convulsii cu pierdere progresivă a vederii. Feofomicoza este o micoză dematiazică localizată rară, cauzată de un grup de ciuperci, printre care Exophiala jeanelmei, Exophiala dermatitidis, Exserohilum rostratum, speciile Bipolaris și Alternaria alternate. Infecția este, de obicei, dobândită prin implantare, în timp ce diagnosticul histologic se bazează pe prezența unor hife evidente de culoare brună, cauzate de depunerea de melanină dihidroxinaftalină în pereți. Prezentarea clinică depinde, de asemenea, de profunzimea infecției cutanate și de manifestările sistemice.
Micoza cutanată profundă la gazdele imunocompetente va determina adesea un răspuns histologic inflamator distinct caracterizat prin formarea de granulom și diagnosticul poate fi realizat cu ajutorul culturii de țesut sau de lichid, histologiei tisulare colorate cu H și E, PAS și GMS, imunohistochimiei și serologiei. Testarea serologică este cea mai relevantă în stabilirea diagnosticului atunci când cultura și colorațiile nu sunt de ajutor. Cu toate acestea, într-un mediu cu resurse limitate ca al nostru, în care o întârziere suplimentară în instituirea tratamentului crește morbiditatea pacientului, histologia tisulară cu colorații relevante rămâne principala metodă de diagnosticare. De asemenea, este important ca medicii să recunoască și să cunoască etiopatogenia și patologia acestor micoze care ar trebui să fie considerate ca diferențiale ale leziunilor cutanate, în special la tropice.
.