Abstract

Background. S-a demonstrat că mai mulți factori de risc cresc mortalitatea în chirurgia cardiacă. Cu toate acestea, importanța presiunii diastolice finale a ventriculului stâng (LVEDP) ca factor de risc independent înainte de chirurgia cardiacă este neclară.

Metodă. Acest studiu observațional a investigat 3024 de pacienți adulți consecutivi care au fost supuși unor intervenții chirurgicale cardiace la Institutul de Cardiologie din Montreal între 1996 și 2000. Rezultatul principal a fost mortalitatea intraspitalicească cu 99 de decese (3,3%) în rândul acestor pacienți.

Rezultate. Dintre cele 35 de variabile supuse analizei univariate, 23 au demonstrat o asociere semnificativă cu mortalitatea. Regresia logistică multivariată pas cu pas a identificat LVEDP ca fiind un predictor independent al mortalității după chirurgia cardiacă. Aria sub curba caracteristică de funcționare a receptorului a modelului de predicție a mortalității a fost de 0,85.

Concluzii. LVEDP ridicată este un predictor independent al mortalității în chirurgia cardiacă. Această variabilă este independentă de fracția de ejecție a ventriculului stâng.

Diferiți factori de risc contribuie la creșterea mortalității și morbidității în chirurgia cardiacă. Aceștia includ sexul feminin, vârsta de peste 70 de ani, fracția de ejecție ventriculară stângă (FEVS) redusă, obezitatea morbidă, intervențiile chirurgicale repetate, tipul și urgența intervenției chirurgicale și prezența bolilor asociate.1-5 Cu toate acestea, importanța presiunii ventriculare stângi end-diastolice (LVEDP) ca predictor independent înainte de intervenția chirurgicală cardiacă este neclară. S-a demonstrat că LVEDP ridicată se corelează cu înrăutățirea rezultatelor în chirurgia cardiacă, dar în majoritatea acestor studii nu s-a dovedit a fi un factor de risc independent în comparație cu FEVS,1,6 și a fost investigată doar la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de revascularizare cardiacă.4 În plus, LVEDP ridicată poate sau nu să fie asociată cu disfuncția sistolică, sugerând o disfuncție diastolică în absența unei FEVS reduse, așa cum a fost definită de Grupul european de studiu privind insuficiența cardiacă diastolică.7 Recent, disfuncția diastolică preoperatorie diagnosticată cu ajutorul ecocardiografiei a fost corelată cu complicațiile postoperatorii după o intervenție chirurgicală cardiacă.8-10 S-a constatat că disfuncția diastolică preoperatorie a ventriculului stâng este un factor predictiv la fel de important ca și disfuncția sistolică.8 Cu toate acestea, semnificația acestei constatări într-o populație mai mare nu este cunoscută. Prin urmare, am efectuat un studiu observațional pentru a clarifica relația dintre LVEDP preoperator ridicat și mortalitatea după o intervenție chirurgicală cardiacă. Ipoteza noastră este că LVEDP preoperatorie ridicată este un factor de risc independent la fel de important ca și LVEF în predicția mortalității în chirurgia cardiacă.

Metodologie

Pacienți

În scopul asigurării calității, Departamentul de Anesteziologie menține o bază de date privind toți pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace. Acest studiu observațional a inclus 3024 de pacienți adulți care au suferit operații cardiace la Institutul de Cardiologie din Montreal în perioada 1996-2000 (61% din populația operată în această perioadă) și la care atât LVEDP, cât și LVEF au fost măsurate înainte de operația cardiacă. Aprobarea a fost obținută de la comitetele noastre instituționale de cercetare și de etică. Evaluarea ecocardiografică preoperatorie a disfuncției diastolice a devenit disponibilă abia în 1999 în instituția noastră. Datele preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii au fost extrase din baza de date a spitalului. Au fost incluși pacienții care au fost supuși unei grefe de bypass coronarian (CABG), valvulare și altor intervenții chirurgicale cardiace complexe.

Definirea datelor preoperatorii

Datele preoperatorii au fost colectate pentru următoarele variabile: vârsta și sexul pacientului, indicele de masă corporală, istoricul fumatului, tratamentul medical înainte de operație, infarctul miocardic recent, istoricul de hipertensiune arterială, diabet, ateroscleroză, boli pulmonare cronice, deficit neurologic, utilizarea stimulatorului cardiac, utilizarea LVEDP și LVEF, concentrația de hemoglobină, concentrația de creatinină plasmatică și medicamentele cardiace.

Anginita instabilă a fost definită ca fiind apariția unor episoade documentate în cele 6 săptămâni care au precedat intervenția chirurgicală. În această categorie au fost incluși pacienții cu angină crescătoare sau stenoză a arterei principale stângi care se aflau în spital în așteptarea intervenției chirurgicale. Insuficiența cardiacă congestivă a fost raportată atunci când au fost prezente sau documentate anterior episoade de congestie pulmonară cu sau fără semne clinice sau radiologice. Arterioscleroza vaselor de la nivelul gâtului a fost diagnosticată prin stenoza prezentă fie în artera carotidă comună, internă sau externă, fie prin stenoza arterei vertebrale sau prin zgomot carotidian documentat la examenul fizic. Boala vasculară periferică a fost determinată prin antecedente de claudicație intermitentă sau operație vasculară periferică anterioară sau orice boală aterosclerotică la nivelul tuturor arterelor, cu excepția celor de la nivelul gâtului.

LVEF a fost ultima valoare măsurată raportată înainte de operație prin ventriculografie stângă,11 ecografie12 sau medicină nucleară.13 A fost selectată cea mai mică valoare. LVEDP a fost determinată în laboratorul de cateterism folosind un sistem calibrat de umplere cu lichid înainte de ventriculografia stângă. LVEDP a fost măsurată la punctul Z, care este identificat pe traseul presiunii ventriculare stângi ca fiind punctul în care se modifică panta de creștere a presiunii ventriculare, la aproximativ 50 ms după unda Q ECG și, în general, coincide cu unda R ECG.14

Procedurile chirurgicale au fost clasificate ca fiind CABG, valvulare, valvulare complexe, reoperații și diverse. Operațiile complexe au fost fie multivalvulare, fie valvulare cu CABG. Acestea includ operația de aortă toracică ascendentă și operația pentru complicații ale infarctului miocardic. Au fost excluse chirurgia cardiacă fără pompă și chirurgia aortei descendente sau a canalului arterial patent.

Datele intraoperatorii colectate au inclus durata bypass-ului cardiopulmonar, durata clampării aortice sau timpul de ischemie, ușurința de înțărcare de pe bypass-ul cardiopulmonar definită ca fiind separarea de bypass fără medicamente vasoactive sau pompă cu balon intraaortic și pierderea de sânge.

Rezultatele

Rezultatul principal în acest studiu a fost mortalitatea intraspitalicească. Pacienții care au fost supuși CABG au fost stratificați suplimentar în funcție de funcția ventriculară stângă anormală, determinată fie prin FEVS sub 30%, fie prin LVEDP mai mare de 19 mm Hg. Aceste valori LVEF și LVEDP s-au bazat pe studii anterioare care le-au identificat ca fiind cut-off-uri asociate cu mortalitate și morbiditate crescute.5,6,15

Analiză statistică

Rezultatele sunt exprimate ca medie (sd) pentru variabilele continue sau ca procente pentru variabilele categorice. Analizele univariate (testul t pentru variabilele continue și testul χ2 Pearson pentru variabilele categorice) au fost utilizate pentru a stabili ce variabile perioperatorii au fost legate de deces. Doar variabilele cu valori P <0,25 în analiza univariată au fost considerate ca potențiali predictori ai rezultatului primar pentru analiza multivariată. Gruparea variabilelor a fost utilizată pentru a reduce și mai mult numărul de variabile redundante înainte de a construi un model multivariat. Apoi, s-a întreprins o analiză de regresie logistică multiplă în trepte pentru a determina predictorii independenți ai decesului. Valorile P <0,05 au fost considerate ca fiind semnificative din punct de vedere statistic.

Pentru a aborda problema stabilității modelului și, mai precis, pentru a evalua importanța includerii LVEDP într-un model de predicție a mortalității, a fost efectuată o procedură de reeșantionare bootstrap cu selectarea etapizată a variabilelor în fiecare replicare.16

Cinci mii (5000) de eșantioane bootstrap de mărimea 3419 au fost extrase cu înlocuire. Regresia logistică în trepte a tuturor variabilelor relevante din punct de vedere clinic descrise anterior a fost realizată în eșantionul inițial. Aceeași abordare statistică a fost aplicată în fiecare replicare cu scopul de a determina dacă LVEDP ar fi selectat sau nu în eșantioanele bootstrap. Rezultatele sunt prezentate ca procente de selecție a LVEDP, adică numărul de ori în care LVEDP a fost selectat în model din cele 5000 de eșantioane bootstrap.

Rezultate

Au fost studiați în total 3024 de pacienți. Au existat 99 de decese (3,3%). Caracteristicile pacienților pentru mortalitate sunt raportate în tabelul 1. Dintre cele 99 de decese, 57% au fost atribuite instabilității hemodinamice sau complicațiilor chirurgicale, 23% sepsisului, 8,5% problemelor respiratorii, 3% cauzelor neurologice și 8,5% cauzelor diverse. Durata medie a șederii în unitatea de terapie intensivă, inclusiv în unitatea de coborâre, și în spital a fost, respectiv, de 4 și 8 zile pentru supraviețuitori. Un total de 287 (9%) de pacienți au avut o durată de ședere de 2 săptămâni sau mai mult.

Dintre cele 35 de variabile supuse analizei univariate, 23 au demonstrat o asociere semnificativă cu apariția decesului. Regresia logistică multiplă în trepte a identificat opt variabile ca fiind predictori independenți ai decesului după intervenția chirurgicală cardiacă (tabelul 2). Acestea au fost vârsta, greutatea, hipertensiunea arterială, diabetul tratat, reintervenția, LVEDP, LVEF și durata bypass-ului cardiopulmonar. Aria sub curba caracteristicii de operare a receptorului (ROC) a fost de 0,85 pentru predicția mortalității. LVEDP a prezis în mod independent mortalitatea .

Printre pacienții supuși doar la revascularizare coronariană (n=2445) și stratificați în funcție de LVEDP ≤ sau >19 mm Hg și FEVS < sau ≥30%, nu s-a observat niciun deces în grupul cu FEVS și LVEDP scăzută, spre deosebire de 10 decese (12%) în grupul cu FEVS scăzută și LVEDP crescută (P<0,0001) (tabelul 3) (tabelul 3). În rândul pacienților supuși doar la revascularizare non-coronariană (n=895) și stratificați în funcție de LVEDP ≤ sau >19 mm Hg și LVEF < sau ≥30%, au fost observate două decese (7%) în grupul cu LVEF scăzută și LVEDP scăzută (n=28) spre deosebire de cinci (11%) decese în grupul cu LVEF scăzută și LVEDP ridicată (n=46) (P=0.1475) (tabelul 4).

În analiza mortalității, regresia logistică a fost efectuată în cele 5000 de eșantioane bootstrap, iar LVEDP a fost inclusă în model la un nivel de semnificație de 0,05 în 3662 (73,23%) repetări. Acest lucru sugerează că LVEDP ar trebui selectat ca predictor al mortalității în plus față de FEVS și tipul de intervenție chirurgicală cardiacă.

Discuție

Acest studiu relevă faptul că LVEDP ridicată este un predictor independent al decesului după intervenția chirurgicală cardiacă, independent de FEVS. Acest lucru este în concordanță cu ipoteza că LVEDP ridicată ar putea fi asociată cu disfuncția sistolică, dar și cu disfuncția diastolică, care este un factor prognostic cunoscut.17-21 În plus, susține observația ecocardiografică recentă că disfuncția diastolică preoperatorie predispune la complicații postoperatorii.8-10

Diverse studii la nivel mondial au identificat factori predictivi ai mortalității și morbidității după chirurgia cardiacă în ultimul deceniu,2,4,5,15,22-25 dar puține dintre ele au subliniat importanța LVEDP.

O’Connor și colaboratorii4 într-un studiu regional prospectiv din 1992 au înrolat 3055 de pacienți supuși unui CABG izolat. Rata mortalității intraspitalicești a fost de 4,3% și au constatat că pacienții cu LVEDP >22 mm Hg au avut o creștere de aproximativ 2 ori a riscului de mortalitate (OR 2,1; P=0,005) în comparație cu cei cu LVEDP ≤14 mm Hg. ROC al modelului lor a fost de 0,76, folosind sexul, vârsta, LVEDP, fracția de ejecție, comorbiditatea, reoperarea și suprafața corporală. Caracteristicile populației din studiul O’Connor nu au putut fi comparate cu ale noastre, deoarece nu au fost raportate detaliile acestora. Cu toate acestea, LVEDP a fost măsurată doar la 77,8% din cohorta lor; au fost excluși pacienții care nu erau pacienți care nu făceau parte din categoria BAVG, iar complicațiile postoperatorii în legătură cu LVEDP nu au fost incluse. În modelul nostru, 30% din populația noastră a fost supusă unei intervenții chirurgicale fără revascularizare.

Un LVEDP ridicat ar putea predispune la mortalitate după o intervenție chirurgicală cardiacă din mai multe motive. În primul rând, este frecvent asociată cu o funcție ventriculară stângă redusă, care este un factor de risc bine cunoscut pentru mortalitate.2,4,5,15,22-26 În al doilea rând, o cauză frecventă a LVEDP ridicate este hipertrofia ventriculară stângă, un factor de risc pentru disfuncția diastolică27 și un factor de risc chirurgical cunoscut în chirurgia congenitală28 secundar protecției miocardice inadecvate. Prezența hipertrofiei ventriculare stângi va fi asociată cu o dependență crescută de glicoliză pentru producerea de energie și o reglare modificată a calciului pentru cuplarea excitație-contracție.29 În acest studiu, nu au fost raportate măsurători ale hipertrofiei sau masei ventriculare stângi. Cu toate acestea, s-a constatat că hipertensiunea arterială, care este frecvent asociată cu hipertrofia ventriculară stângă, a fost un predictor independent al mortalității.

În al treilea rând, este posibil ca pacienții cu funcție sistolică normală și cu PVEI ridicată să aibă un risc mai mare de mortalitate după intervenția chirurgicală cardiacă din cauza efectului dăunător al PVEI ridicate cu anomalii de umplere asociate. Aceste condiții anormale de încărcare pot face ca pacientul să fie foarte sensibil la modificările perioperatorii, adesea bruște, ale condițiilor de încărcare cu hipovolemie, pe de o parte, și supraîncărcare de volum, pe de altă parte. Această situație este tipică pentru disfuncția diastolică. Redfield și colaboratorii21, într-un studiu efectuat pe 2042 de pacienți selectați aleatoriu, au demonstrat că prezența unei disfuncții diastolice, chiar și ușoare, reduce supraviețuirea pe termen lung.

În fine, pacienții cu LVEDP crescută ar putea avea asociată o hipertensiune pulmonară secundară,30 o variabilă legată de creșterea morbidității și mortalității în chirurgia cardiacă. 5,15,22,22,30,31 Într-un studiu efectuat pe 41 de pacienți cu reducere severă a FEVS, Maslow și colaboratorii32 au observat că toți pacienții cu disfuncție ventriculară dreaptă redusă asociată au decedat în termen de 2 ani de la intervenția chirurgicală cardiacă. În acest grup, presiunea medie a arterei pulmonare a fost mai mare, iar disfuncția diastolică restrictivă a ventriculului stâng (tipul cel mai sever) mai frecventă la pacienții cu disfuncție ventriculară dreaptă. Deși LVEDP nu a fost măsurată, disfuncția diastolică ventriculară stângă severă este asociată cu LVEDP ridicată.

Limitări

Acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, cohorta noastră a fost selectată dintr-un grup de pacienți la care erau disponibile măsurători ale FEVS și LVEDP, iar decizia de a măsura LVEDP a fost lăsată la latitudinea cardiologului. În consecință, în timpul cateterismului cardiac de diagnosticare ar putea fi introdusă o prejudecată de selecție, deoarece LVEDP a fost măsurată la o populație specifică. Cu toate acestea, a fost disponibilă la 61% din populația operată în perioada respectivă. În ciuda faptului că pacienții cu LVEDP ridicată și FEVS normală ar putea avea disfuncție diastolică,7 acestea sunt măsurători brute și nu pot fi la fel de precise ca și criteriile ecocardiografice în evaluarea funcției diastolice. Cu toate acestea, evaluarea ecocardiografică preoperatorie a disfuncției diastolice nu a fost disponibilă în această populație. De asemenea, nu am exclus pacienții supuși unei intervenții chirurgicale fără revascularizare. Măsurătorile ecocardiografice utilizate în evaluarea disfuncției diastolice nu sunt frecvent efectuate la pacienții cu boală cardiacă valvulară, iar aceste date nu au fost disponibile la pacienții noștri. Cu toate acestea, am constatat că LVEDP ridicat a rămas semnificativ din punct de vedere statistic independent de tipul de procedură chirurgicală. Mai multe studii au arătat, de asemenea, că modelele diastolice anormale în disfuncția valvulară, cum ar fi în insuficiența mitrală și aortică, sunt utilizate în stratificarea severității.33 Măsurarea FEVS este dependentă de contractilitate și de postîncărcare, dar valoarea sa este relativ constantă în condiții de preîncărcare în regim staționar.34 În studiul nostru, aceasta a fost obținută prin angiografie la 75% dintre pacienții noștri, deoarece LVEDP a fost măsurată simultan. Prin urmare, momentul a fost diferit la cei la care FEVS a fost obținută prin altă metodă. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat o bună corelație între diferitele tehnici de măsurare a FEVS.13,35 În cele din urmă, procedurile chirurgicale au fost, de asemenea, efectuate de opt chirurgi și nouă anesteziști de la o singură instituție. Cu toate acestea, toți acești factori care nu au fost controlați în studiile anterioare, ar necesita să fie abordați în viitoarele studii multicentrice privind importanța disfuncției diastolice preoperatorii în chirurgia cardiacă.

Concluzie

În concluzie, LVEDP ridicată este un factor de risc independent de mortalitate în chirurgia cardiacă. Studiile viitoare ar trebui să exploreze importanța disfuncției diastolice preoperatorii și implicațiile clinice pentru anestezist.

A.Y.D. este susținut de ‘Fonds de la Recherche en Santé du Québec, la Fondation de l’Institut de Cardiologie de Montréal et les Instituts de Recherche en Santé du Canada’.