Ediție: Noiembrie 2007

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

ADĂUGAT LA ALERTELE DE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts

Ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio

Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

În calitate de clinicieni care efectuează intervenții chirurgicale de înlocuire articulară, tromboza venoasă profundă (TVP) și o posibilă embolie și/sau un sindrom post-flebită (umflătură persistentă la nivelul membrului inferior implicat) reprezintă o preocupare reală.

Rămâne un spectru de tratamente propuse și multe diferențe de opinie în ceea ce privește echilibrarea riscurilor, costurilor și duratei tratamentului, precum și care este cel mai bun agent pentru a oferi o îngrijire optimă pacientului.

În timpul carierei mele, consensul s-a schimbat de mai multe ori în ceea ce privește cea mai bună abordare profilactică a TVP. Acesta a meritat multe discuții, numeroase articole și apariția continuă de noi tratamente pentru a le compara și contrasta cu standardele de tratament anterioare.

Putem fi cu toții de acord cu privire la preocupările de bază legate de acest subiect, dar consensul a fost o țintă mobilă în căutarea celei mai bune abordări pentru profilaxia TVP.

Vrem cu toții să minimizăm riscul pentru pacienții noștri din cauza posibilelor sechele ale TVP și, în același timp, să minimizăm riscul tratamentelor de prevenire. În mediul medico-legal actual, trebuie să

demonstrăm că am luat în considerare opțiunile și am făcut alegerile noastre pe baza unor date, a experienței și a literaturii existente. Pentru că cei mai mulți dintre noi ne luptăm să decidem care este cel mai bun management posibil, am apelat la câțiva experți, care se întâmplă să fie și prieteni, a căror experiență și opinii privind modul în care abordează profilaxia TVP la pacienții lor le respect.

Scopul acestei mese rotunde este de a demonstra că există încă un spectru complet de opțiuni de tratament, chiar și în rândul experților. Permiteți-mi să ofer acest lucru ca o dezmințire pentru toți aceștia: fiecare panelist a răspuns la câteva întrebări succinte și nu este capabil, în limitele acestui format, să prezinte întreaga sa gândire pe acest subiect. Această discuție este prezentată pentru a vă stimula gândirea și pentru a vă determina să criticați ceea ce folosiți în prezent în îngrijirea pacienților dumneavoastră. Pentru informații mai definitive, vă rugăm să urmăriți subiectul mai departe în literatura de specialitate, precum și ceea ce Orthopedics Today a prezentat în trecut la ORTHOSuperSite.com și în articolele Punct/Contrapunct din acest număr.

Douglas W. Jackson, MD
Redactor medical șef

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, ce profilaxie specifică a TVP folosiți în prezent în îngrijirea pacienților dumneavoastră?

Paul A. Lotke, MD: Folosesc aspirină, 325 mg de două ori pe zi, timp de 6 săptămâni începând cu noaptea intervenției chirurgicale atât pentru artroplastia totală de genunchi (TKA), cât și pentru artroplastia totală de șold (THA). Singurele abateri de la acest protocol sunt pentru pacienții aflați în profilaxie cronică cu warfarină pentru aritmii cardiace. La acești pacienți, întrerup warfarina cu patru zile înainte de operație și reiau doza de întreținere în noaptea operației. Cealaltă abatere este pentru pacienții rari cu o embolie pulmonară (EP) anterioară dovedită sau un trombofilic cunoscut. La acești pacienți, care prezintă un risc real de activare a stării lor hipercoagulabile, voi utiliza o heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) începând cu dimineața după operație. La puținii pacienți care au intoleranță la aspirină, reduc doza la 81 mg pe zi.

Jackson: Ați fost mult timp un susținător al aspirinei. Ați putea să redați gândurile dumneavoastră pentru cititorii noștri?

Lotke: Prefer utilizarea aspirinei pentru că este sigură și oferă o protecție egală față de PE ca și celelalte opțiuni actuale. Warfarina este bună, pentru că are, de asemenea, rate scăzute de sângerare, dar doza-răspuns este atât de variabilă încât este dificil de gestionat. LMWH-urile scad riscul de TVP, dar nu și de EP, și au un risc inacceptabil de sângerare majoră. Prevalența complicațiilor crescute ale sângerărilor și plăgilor cauzate de acești agenți nu a fost evaluată pe deplin și poate diminua semnificativ rezultatele. Publicațiile de cercetare privind acești agenți au avut în vedere doar TVP ca rezultat primar. Ele nu au analizat celelalte rezultate care sunt importante pentru chirurg, cum ar fi problemele legate de plagă, mișcarea, infecția, analgezia și opțiunile anestezice etc. Punând în balanță toate riscurile și toate beneficiile, eu continui să folosesc aspirina.

Contraindicațiile aspirinei sunt puține și singurele mele excepții de la utilizarea ei sunt cele notate mai sus

Jackson: Tom Schmalzried, MD, ce folosiți în prezent în practica dumneavoastră?

Thomas P. Schmalzried, MD: În acest moment, pentru șolduri totale dau Lovenox (enoxaparina sodică injectabilă, Sanofi Aventis), 20 mg la 24 de ore după operație, apoi 40 mg o dată pe zi (qd) timp de 3 săptămâni. Pentru genunchi totali, dau Lovenox 20 mg la 24 de ore după operație, apoi 40 mg qd timp de 10 zile. Din motive de răspundere profesională, protocolul meu se bazează pe recomandările American College of Chest Physicians (ACCP). Nu sunt încântat de hematoamele din rană, echimozele, drenajul și vindecarea întârziată a rănilor, care sunt cu siguranță o problemă cu toate injectabilele, în special în cazul genunchilor (de aici și prima doză mică). Cred că analizele ACCP nu cântăresc în mod corespunzător impactul pe termen lung al acestor probleme legate de plăgi. Este probabil că voi trece la recomandările din ghidurile clinice ale Academiei Americane a Chirurgilor Ortopezi (AAOS).

Chiar dacă Coumadin este destul de eficient – prelevările de sânge și monitorizarea INR sunt mai impunătoare pentru pacient.”
” David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, prin ce ați trecut pentru a ajunge la regimul dumneavoastră actual de profilaxie a tromboembolismului venos (TEV)?

Clifford W. Colwell Jr., MD: S-au adunat date excelente din 1986, de la momentul conferinței NIH privind boala tromboembolică venoasă (VTED). Studiile randomizate care evaluează beneficiul modalității în raport cu riscul, plasează patru regimuri diferite la cel mai înalt nivel în ceea ce privește eficacitatea și siguranța: cele două HBPM aprobate, enoxaparina și dalteparina, fondaparinux și warfarina dozată în mod corespunzător.

Jackson: Care sunt protocoalele dumneavoastră actuale?

Colwell: Folosim enoxaparină subcutanată 30 mg la fiecare 12 ore timp de 10 zile începând cu dimineața după operație. Acest regim specific este folosit pentru că este foarte bine cotat și datorită reducerii pe care spitalul o obține la costuri, datorită faptului că toate serviciile din spital folosesc enoxaparina pentru profilaxie și tratament. Pacienții cu riscuri foarte severe, adică malignitate solidă în termen de 5 ani, revin pentru ecografie duplex la 10 zile și continuă să fie tratați cu warfarină dacă duplexul este pozitiv.

Contraindicațiile includ:

• discrasia hemoragică;
• alergia la produsele cu heparină;
• istorie de trombocitopenie indusă de heparină (HIT); și
• profilaxie anterioară cu LMWH eșuată.

Utilizăm acest regim profilactic datorită rezultatelor tuturor studiilor prospective randomizate la nivel mondial care au cântărit raportul risc-beneficiu și pentru că enoxaparina este cel mai utilizat medicament la nivel mondial pentru profilaxia în protezarea șoldului și genunchiului. Noi folosim profilaxia pentru a preveni TVP distală și proximală, EP și EP fatală. TVP a fost utilizată în studiile de profilaxie ca marker pentru EP și, deși nu este perfectă, în prezent nu avem un marker mai bun, iar studiile au arătat că markerul TVP are o bună specificitate, sensibilitate și acuratețe.

În prezent, studiile clinice pentru inhibitorii direcți 10A pe cale orală care nu necesită monitorizare se desfășoară în studii de fază III, deoarece studiile de fază II au arătat excelent. Am analizat recent un nou dispozitiv portabil de compresie.

Jackson: William Robb, MD, care a fost experiența dumneavoastră în a ajunge la un protocol pentru un cadru instituțional mare?

William J. Robb III, MD: În ultimii 15 ani, programul de profilaxie a TVP/PE pentru pacienții cu înlocuire totală a articulațiilor la Evanston Northwestern Healthcare (ENH) a evoluat pentru a reduce în mod eficient incidența TVP/PE. Incidența globală a tuturor TVP/PE postoperatorii, simptomatice și asimptomatice, este mai mică de 5%, cu o incidență a PE fatală

Obiectivul actualului program de anticoagulare ENH pentru profilaxia TVP/PE după THA sau TKA este de a minimiza incidența TVP și PE și, în același timp, de a minimiza complicațiile rezultate din anticoagulare și sângerările postoperatorii rezultate, pe baza evaluării calculate a riscului.

Jackson: Cum evaluați riscul pacientului și cum folosiți aceste informații?

Robb: Toți pacienții cu THR/TKR sunt evaluați preoperator și stratificați pe baza evaluării riscului preoperator.

Pacienții cu risc scăzut nu au niciun factor de risc cumulat sau au un total scăzut de factori de risc.

Factorii pentru un total cumulat al factorilor de risc crescut includ: vene varicoase; boală cronică de stază venoasă; edem la nivelul membrelor inferioare; antecedente de intervenții chirurgicale recente – 1 lună; antecedente de tumori maligne recente sau la distanță; obezitate indicată de un IMC > 30; vârstă crescută; utilizarea de medicamente, cum ar fi anticoncepționale sau terapii hormonale; procese inflamatorii sau infecțioase actuale sau recente și imobilitate actuală.

Pacienții cu risc mai ridicat au un total cumulat ridicat al factorilor menționați anterior și/sau un istoric de TVP/PE anterioară sau un istoric familial de TVP/PE.

Toți pacienții sunt evaluați pe baza unui scor cumulat al factorilor de risc și sunt tratați diferențiat cu profilaxie mecanică și farmacologică combinată.

Toți pacienții cu risc scăzut primesc furtunuri de compresie, care se plasează pe ambele picioare și se continuă pe toată perioada anticoagulării. Cizmele de compresie sunt plasate pe piciorul bine intraoperator și pe ambele picioare postoperator în timpul spitalizării. Se începe administrarea de Coumadin (warfarină sodică, Bristol-Myers Squibb) în seara intervenției chirurgicale, cu scopul de a se ajunge la un raport internațional normalizat (INR) de 1,5 până la 2 în momentul externării din spital, de obicei în dimineața zilei postoperatorii 3. Heparina subcutanată nefracționată, subcutanată, este utilizată ca o punte de legătură începând la 12 ore după operație și continuată până când INR-ul ajunge la 1,5. Anticoagularea cu Coumadin se menține timp de 3 săptămâni pentru pacienții cu TKA și 6 săptămâni pentru pacienții cu THA.

Pacienților cu risc crescut li se administrează furtunuri de compresie și cizme de compresie intraoperator și postoperator în timpul spitalizării. Postoperator, pacienților cu risc crescut li se administrează Coumadin în seara intervenției chirurgicale cu scopul de a ajunge la un INR de 1,5 până la 2 până la momentul externării, în mod normal în dimineața zilei postoperatorii 3. LMWH se utilizează ca o punte începând de la 12 până la 24 de ore după operație și se continuă până când INR-ul ajunge la 1,5 până la 2. Anticoagularea cu Coumadin este continuată timp de 3 luni postoperator.

Pacienții cu risc crescut sunt văzuți preoperator în consultație de către serviciul vascular. Evaluarea preoperatorie include un bilanț pentru hipercoagulabilitate identificabilă și Doppler venos al extremităților inferioare. Pacienții cu risc ridicat sunt consiliați cu privire la riscurile perioperatorii. Profilaxia DVT/PE pentru pacienții cu risc ridicat poate include următoarele:

• plasarea preoperatorie a unui filtru IVC;
• LMWH perioperatorie ca anticoagulant primar;
• compresie mecanică intraoperatorie și perioperatorie;
• Doppler venos postoperator la externarea din spital; și
• anticoagulare farmacologică prelungită timp de 3 până la 6 luni.

Tuturor pacienților corespunzători li se oferă anestezie regională și sunt mobilizați de la pat cât mai curând posibil după operație. Toți pacienții sunt consiliați cu privire la riscurile de TVP/PE și la riscurile de sângerare datorate anticoagulării farmacologice. Pacienții fragili sau cu vârsta peste 80 de ani, sunt anticoagulați cu atenție, în special atunci când Coumadin este anticoagulantul primar.

Coumadin a fost utilizat în primul rând pentru că efectul farmacologic nu este imediat (diminuarea riscului de sângerare postoperatorie) și este un medicament acoperit în programul Medicare. LMWH au fost eficiente, dar au avut o incidență mică de sângerare perioperatorie idiosincratică. Până de curând, acestea nu au fost acoperite de Medicare.

Jackson: David Mauerhan, MD, care este preferința dvs. pentru profilaxia împotriva TVP în protocolul dvs. postoperator de înlocuire articulară?

David R. Mauerhan, MD: Mi-am profilaxat THA și TKA în același mod de ceva timp. Folosesc Lovenox 40 mg zilnic, incepănd cu ziua 1 postoperatorie. Folosesc dispozitive de compresie secvențială (SCD) pe toată lumea in timp ce sunt in spital. Continui tratamentul cu Lovenox timp de 14 zile după externare. Deci, în esență, toată lumea primește aproximativ 16-18 zile de Lovenox. Dacă pacienții nu pot tolera Lovenox din cauza unei reacții anterioare de trombocitopenie indusă de heparină (HIT) sau dacă trombocitele scad sub 100.000, atunci aș folosi Coumadin – deși acest lucru a fost foarte rar în experiența mea. După Lovenox, după externare, le cer pacienților să ia aspirină 325 mg zilnic timp de încă o lună.

Jackson: Care sunt unele dintre motivele pentru care preferați Lovenox și unele dintre preocupările dumneavoastră?

Mauerhan: Eu folosesc Lovenox, deoarece este ușor de administrat și nu necesită o monitorizare semnificativă în afară de verificarea trombocitelor, iar literatura de specialitate arată că este eficient. Deși Coumadin este și el destul de eficient, extracțiile de sânge și monitorizarea INR sunt mai impunătoare pentru pacient. Există, de asemenea, problema că mulți pacienți au un INR subterapeutic și, ocazional, pacientul al cărui INR este mult depășit, cauzând sângerări târzii. Lovenox-ul urmat de aspirină este relativ sigur și convenabil pentru pacienți.

Toți pacienții sunt evaluați pe baza unui scor cumulativ al factorilor de risc și sunt tratați diferențiat cu profilaxie mecanică și farmacologică combinată.”
” William J. Robb III, MD

Nu există nicio îndoială că Lovenox-ul poate duce la mai multe sângerări perioperatorii și la hemoglobine postoperatorii mai scăzute. Drenajul rănii trebuie gestionat în mod agresiv, chiar dacă aceasta înseamnă oprirea terapiei fizice timp de câteva zile până când rana se sigilează. Dacă acesta continuă 7 până la 10 zile, trebuie efectuată irigarea și debridarea. Din fericire pentru mine, acest lucru a fost foarte rar. Trebuie să se acorde atenție nivelului de trombocite cât timp se află în spital. Dacă acesta este în scădere, atunci trebuie verificat pentru a se asigura că trombocitele rămân peste 100.000. Avem un bun program de predare în spital și prin intermediul clinicii pentru a-i ajuta pe pacienți cu acest proces care este important pentru o bună complianță.

Jackson: De ce actualele ghiduri SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) au fost acceptate de spitalele noastre pentru îngrijirea ortopedică cu foarte puțină contribuție din partea chirurgilor ortopezi? Ce am putea face ca răspuns?

Mauerhan: Se pare că actualele orientări SCIP VTE ale SCIP au fost integrate în seturile de comenzi de rutină ale aproape tuturor spitalelor de teama de a nu fi penalizate de Centers for Medicare & Medicaid Services și, la scurt timp după aceea, de transportatorii privați. Ca exemplu, am fost mereu intrigat de abordarea lui Paul Lotke, care are acum o serie de 3.000 de pacienți care să-i susțină poziția. Problema este cum facem ca ACCP și alții, cum ar fi Consorțiul Asociației Medicale Americane (AMA), să se uite la aceste alternative de schimbare? Sarcina ne revine nouă, în ortopedie, ca forță organizată, de a face presiuni pentru schimbarea ghidurilor actuale pe baza dovezilor. În mod clar, medicii se vor uita doar la TVP și EP ca punct final și nu văd complicațiile rănilor secundare hemoragiei, așa cum o facem noi. Acest lucru depășește sfera de aplicare a acestei mese rotunde, dar problemele legate de prevenirea optimă a TVP pentru pacienții ortopedici vor fi controversate pentru o perioadă de timp în continuare. Fac parte din consorțiul AMA în calitate de reprezentant al Asociației Americane a Chirurgilor de Șold și Genunchi (AAHKS) și știu că există un mecanism de modificare a ghidurilor atunci când există dovezi în acest sens, dar va fi nevoie de un efort concertat.

Pentru mai multe informații despre profilaxia TVP, consultați articolele noastre Punct/Contrapunct.

Pentru mai multe informații:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, poate fi contactat la Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. El primește sprijin instituțional de la Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis și Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, poate fi contactat la Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-666666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, profesor de chirurgie ortopedică, Universitatea din Pennsylvania, poate fi contactat la Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. El a indicat că este consultant pentru DePuy și Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, poate fi contactat la Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, poate fi contactat la Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, director medical asociat, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; 213-742-1075; [email protected]. Are o relație de consultanță cu DePuy, o companie Johnson & Johnson, și Stryker.

Referință:

• Pentru mai multe informații despre orientările AAOS accesați http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; și http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.

.