Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Unitatea de cercetare în domeniul științelor medicale și al managementului sănătății, Universitatea din Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finlanda.
b. Departamentul de control al infecțiilor, Spitalul Universitar Oulu, Oulu, Finlanda.

Corespondență către Helena Ojanperä (e-mail: ).

(Prezentat: 14 noiembrie 2019 – Versiune revizuită primită: 19 aprilie 2020 – Acceptat: 22 aprilie 2020 – Publicat online: 26 mai 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introducere

Dovezile arată că îmbunătățirea practicilor de igienă a mâinilor reduce frecvența infecțiilor asociate asistenței medicale în spitale.1,2 Studiile au examinat asocierea dintre igiena mâinilor și infecțiile asociate asistenței medicale: unele au fost efectuate pe perioade relativ scurte,3,4 altele s-au axat pe infecții specifice, cum ar fi infecțiile asociate liniei centrale sau bacteriemia cu Staphylococcus aureus,5-11 iar altele s-au bazat pe modele matematice pentru a prezice incidența acestor infecții.3,9

Mai multe studii au demonstrat îmbunătățiri în ceea ce privește respectarea igienei mâinilor după punerea în aplicare a intervențiilor de promovare a igienei mâinilor,3,9-11 dar nu se știe încă ce măsuri individuale sunt cele mai eficiente sau cum se mențin îmbunătățirile pe termen lung.12 În ciuda noilor sisteme electronice promițătoare pentru monitorizarea automată a respectării igienei mâinilor, aceste sisteme au limitări notabile în mediile din lumea reală; în special, sunt costisitoare și necesită metode speciale, cum ar fi tehnologia wireless.13-15 De asemenea, aceste sisteme furnizează, de obicei, doar date privind respectarea igienei mâinilor la intrarea sau ieșirea din camerele pacienților. În plus, există foarte puține dovezi cu privire la eficacitatea îmbunătățirii igienei mâinilor în ceea ce privește reducerea incidenței infecțiilor asociate asistenței medicale.12,15,16

Am efectuat un sondaj de audit intern la nivelul spitalului pe o perioadă de 6 ani, bazat pe modelul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru igiena mâinilor1 pentru a evalua practicile de igienă a mâinilor prin observarea directă de către observatori instruiți și pentru a oferi feedback imediat. Această metodă este considerată standardul de aur pentru monitorizarea performanțelor în domeniul igienei mâinilor.1,17 În același timp, am înregistrat incidența infecțiilor asociate asistenței medicale în întregul spital cu ajutorul unui program de supraveghere electronică semiautomată a incidenței. Am pornit de la ipoteza că schimbările în respectarea igienei mâinilor observate în timpul sondajului nostru se vor reflecta în incidența infecțiilor asociate asistenței medicale.

Metode

Designul și cadrul studiului

Acest sondaj longitudinal de audit intern a fost efectuat în Spitalul Universitar Oulu (OYS), un spital universitar de îngrijire terțiară din nordul Finlandei, între ianuarie 2013 și decembrie 2018. Acest spital are 792 de paturi și a oferit 223 559 de zile-pacient de îngrijire în 2018.

Igiena mâinilor în spital

Departamentul de control al infecțiilor din cadrul spitalului a utilizat diverse metode pentru a îmbunătăți igiena mâinilor în cele două decenii anterioare acestui studiu. De exemplu, în mai 2010, departamentul a demarat o nouă campanie bazată pe strategia OMS de îmbunătățire a igienei mâinilor.1 Spitalul implementase anterior elemente ale acestei strategii, și anume schimbarea sistemului, educația lucrătorilor din domeniul sănătății, evaluarea și feedback-ul, memento-uri la locul de muncă și un climat de siguranță instituțională. Ca urmare, formulările pentru spălarea mâinilor pe bază de alcool au fost disponibile la punctul de îngrijire (cu flacoane și dozatoare montate în fiecare cameră sau salon de pacienți și pe fiecare cap de pat) încă de la începutul anilor 1990. În plus, spitalul a înființat o rețea de asistente medicale de legătură pentru controlul infecțiilor la sfârșitul anilor 1990 pentru a îmbunătăți practicile de control al infecțiilor în secțiile lor, pentru care au avut loc întâlniri periodice de educare și de grup de șase până la opt ori pe an. Echipa de control al infecțiilor asigură instruirea periodică a lucrătorilor din domeniul sănătății (inclusiv a personalului nou și a studenților) cu privire la igiena corectă a mâinilor. Site-ul intranet al spitalului conține înregistrări ale consumului anual de spălare a mâinilor pe bază de alcool la 1000 de zile-pacient în diferite secții începând cu 1997 și ale ratelor anuale de infecții asociate asistenței medicale la 1000 de zile-pacient începând cu 2008. De-a lungul anilor, spitalul a plasat diverse memento-uri privind igiena mâinilor în unitățile de îngrijire a pacienților și în zonele destinate personalului. În 2010, spitalul a atârnat tablouri pe pereții de la intrarea în spital, încurajându-i pe pacienți să le reamintească lucrătorilor din domeniul sănătății să folosească spălătorul de mâini. Prevenirea infecțiilor și, în special, igiena mâinilor, au fost componente ale strategiei de siguranță a pacienților a spitalului începând cu 2013.

Spitalul utilizează handrubs pe bază de alcool care conțin 70% (volum/volum) etanol (testat în conformitate cu standardul european, EN 1500)18 pentru igiena mâinilor în secții și ambulatorii. Spitalul interzice purtarea ceasurilor, a bijuteriilor pentru mâini și a unghiilor artificiale în timpul îngrijirii pacienților.

Observarea igienei mâinilor

În ianuarie 2013, asistentele de legătură pentru controlul infecțiilor au început observarea directă regulată a respectării igienei mâinilor în locațiile de internare și în ambulatoriu pentru a îmbunătăți respectarea igienei mâinilor de către personalul medical din spital.19 Toți medicii și asistentele care tratează pacienții din spital au constituit populația studiată. Asistentele de legătură au informat medicii și asistentele medicale atunci când făceau observații privind respectarea igienei mâinilor și au explicat că observațiile făceau parte din procesul de evaluare a calității spitalului. În plus, asistentele de legătură au explicat pacienților că observațiile se refereau doar la comportamentul personalului cu scopul de a îmbunătăți practicile profesionale.

Asistentele de legătură au înregistrat informații despre următoarele variabile în timpul fiecărei observații: (i) durata frecării mâinilor (în secunde); (ii) momentul observat conform strategiei OMS (înainte de a atinge un pacient, înainte de o procedură curată sau aseptică, după ce a atins un pacient, după riscul de expunere la un fluid corporal și după ce a atins împrejurimile pacientului);1 (iii) profesia persoanei observate (medic sau asistent medical); și (iv) secția în care a fost efectuată observația. Numărul țintă de observații a fost de cel puțin 10 observații pe secție pe lună. Acest exercițiu de observare și raportare necesită aproximativ 4-6 ore de lucru pentru fiecare secție pe ciclu de trei săptămâni.

Între 2013 și 2016, asistentele de legătură au înregistrat observațiile privind igiena mâinilor pe hârtie (folosind cronometre pentru a măsura timpi) și au transferat datele într-o foaie de calcul Excel (Microsoft, Redmond, Statele Unite ale Americii). Pentru a reduce timpul necesar pentru efectuarea observațiilor directe, unitatea de control al infecțiilor din cadrul spitalului, OYS TestLab, care oferă o abordare sistematică pentru a permite și sprijini dezvoltarea de produse de tehnologie medicală și de sănătate la Spitalul Universitar Oulu, și FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finlanda) au dezvoltat un dispozitiv mobil (eRub-tool bazat pe web) care facilitează codificarea observațiilor. Prin urmare, începând din 2017, asistenții medicali de legătură și-au făcut observațiile cu ajutorul acestui dispozitiv. Rapoartele privind numărul total de observații privind igiena mâinilor și tipul de moment de igienă a mâinilor sunt puse la dispoziție imediat după observație pe intranetul spitalului. Datele colectate între 2013 și 2016 au fost, de asemenea, transferate în eRub-tool.

Costurile de punere în aplicare a acestui studiu au fost neglijabile, deoarece spitalul a înființat programul asistentelor de legătură cu câțiva ani înainte de începerea acestui studiu. Asistentele de legătură pentru controlul infecțiilor au petrecut o zi lucrătoare la fiecare 3 săptămâni observând igiena mâinilor și verificând toate prescripțiile de antibiotice înregistrate după externarea pacienților. Deoarece spitalul nostru a fost un spital pilot în care a fost dezvoltat instrumentul eRub-tool bazat pe web, utilizarea acestui sistem a fost gratuită pentru spitalul nostru.

Variabile studiate

Utilizarea produselor de spălare a mâinilor

Am obținut date privind utilizarea anuală a produselor de spălare a mâinilor pe bază de alcool în litri la 1000 de zile-pacient din registrele financiare ale spitalului. Am determinat numărul de 1000 de zile-pacient pe lună sau pe an prin însumarea numărului corespunzător de înnoptări efectuate de pacienți în spital și împărțirea totalului la 1000.

Conformitatea cu igiena mâinilor

Am calculat conformitatea cu igiena mâinilor ca număr de observații în care s-a practicat igiena necesară a mâinilor împărțit la numărul total de observații în care a fost necesară igiena mâinilor. Am extras, de asemenea, durata frecării mâinilor, așa cum a fost înregistrată în baza de date eRub. Am calculat respectarea duratei de frecare a mâinilor pe o bază lunară pe parcursul celor 6 ani de studiu. Durata frecării mâinilor recomandată de OMS este de 20-30 s.1 În funcție de mărimea mâinilor, am recomandat una sau două măsuri de handrub din dozator; astfel, volumul aproximativ de handrub a fost de 1,6 ml sau 3,2 ml).

La nivel individual, asistentele de legătură au oferit feedback verbal cu privire la performanța în materie de igienă a mâinilor imediat după observația de igienă a mâinilor. La nivel de grup, feedback-ul a fost oferit în timpul întâlnirilor periodice ale personalului din secții de către asistentele de legătură și asistentele de control al infecțiilor. La nivelul organizației, rezultatele privind respectarea igienei mâinilor au fost disponibile pentru tot personalul spitalului care are acces la intranetul spitalului.

Infecții asociate asistenței medicale

Am determinat incidența infecțiilor asociate asistenței medicale prin analizarea înregistrărilor spitalului. Spitalul utilizează un program electronic semiautomat de supraveghere a incidenței care este conectat la toate bazele de date electronice ale spitalului.20 Atunci când un antibiotic este adăugat la rețeta pacientului, programul deschide automat un formular de anchetă pe care medicii trebuie să îl completeze. Medicii trebuie să indice dacă antibioticul a fost prescris pentru a trata o infecție asociată asistenței medicale dobândită în spital sau o infecție dobândită în comunitate. În fiecare secție, două asistente de legătură pentru controlul infecțiilor au verificat toate inițierile de antibiotice înregistrate în timpul șederii în spital după externarea pacientului. În spitalul nostru, infecțiile asociate asistenței medicale sunt clasificate conform unei versiuni modificate a criteriilor propuse de United States Centers for Diseases Control and Prevention.21 Am calculat incidența infecțiilor asociate asistenței medicale la 1000 de zile-pacient pe o bază lunară sau anuală pe parcursul perioadei de studiu.

Analize

Nu am calculat dimensiunea eșantionului înainte de studiu. Obiectivul nostru a fost de a obține cel puțin 50 000 de observații privind igiena mâinilor, pe care le-am considerat suficiente pentru a compara cifrele lunare privind respectarea igienei mâinilor cu incidența infecțiilor asociate asistenței medicale. Am utilizat SAS, versiunea 9.4 (SAS Institute, Cary, SUA) pentru toate analizele. Am calculat variația lunară a incidenței lunare a infecțiilor asociate asistenței medicale (de la 1 mai 2013 la 31 decembrie 2018) utilizând un model de regresie Poisson. Prezentăm rezultatele analizei de regresie Poisson ca raport al ratei incidenței. Am calculat coeficientul de corelație Pearson (r) pentru a evalua relația dintre incidența infecțiilor asociate asistenței medicale și respectarea igienei mâinilor. Pentru fiecare an al studiului, am calculat frecvența medie lunară a respectării igienei mâinilor și intervalul de încredere (IC) de 95%. Am calculat mediana și centilele 25 și 75 ale timpilor de frecare.

Considerații etice

Directorul medical al districtului spitalicesc și asistentul medical șef al Spitalului Universitar din Oulu au aprobat acest studiu de audit (număr de înregistrare 246/2018). În Finlanda, Legea privind cercetarea medicală (nr. 488/1999) prevede că nu este necesară aprobarea din partea comitetului local de etică pentru anchetele bazate pe registre care nu prelucrează informații identificabile. Ne-am consultat cu secretarul Comitetului regional de etică al districtului spitalului, care a confirmat că studiul nostru s-a desfășurat în conformitate cu toate reglementările și normele de cercetare aplicabile din Finlanda.

Rezultate

Între mai 2013 și decembrie 2018, asistentele de legătură au făcut 52 115 observații în care a fost necesară igiena mâinilor (tabelul 1). În ultimii 3 ani ai studiului (2016-2018), aceste asistente medicale au făcut mai mult de 10 000 de observații în fiecare an.

• Tabel 1. Observațiile și respectarea igienei mâinilor, utilizarea frecțiilor pentru mâini și infecțiile asociate asistenței medicale, Finlanda, 2013-2018
  html, 4kb

Respectarea anuală a igienei mâinilor a crescut de la 76,4 % (2762/3617) la 88,5 % (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabelul 2. Observațiile privind igiena mâinilor și respectarea normelor, în funcție de lună, Finlanda, 2013-2018
  html, 12kb

Fig. 1. Incidența lunară a infecțiilor asociate asistenței medicale și respectarea igienei mâinilor, Finlanda, 2013-2018

Fig. 2. Corelația dintre incidența lunară a infecțiilor asociate asistenței medicale și respectarea igienei mâinilor, Finlanda, 2013-2018

Discuție

Rezultatele noastre arată că, pe parcursul perioadei de 6 ani de observații regulate privind igiena mâinilor și feedback imediat, frecvența respectării anuale a igienei mâinilor de către medici și asistente medicale s-a îmbunătățit de la 76.4 % în 2013 la 88,5 % în 2018 (P 0,0001).>

Două studii anterioare au examinat asocierea dintre respectarea igienei mâinilor și toate infecțiile asociate asistenței medicale la nivelul spitalului. Primul studiu a arătat că, pe o perioadă de 4 ani, când igiena mâinilor s-a îmbunătățit de la 47,6 % (1349/2834) la 66,2 % (1701/2569), prevalența infecțiilor asociate asistenței medicale a scăzut de la 16,9 % la 9,9 %.2 Al doilea studiu a examinat conformitatea cu igiena mâinilor după implementarea unui program de control al infecțiilor și infecțiile asociate asistenței medicale atât în secțiile generale, cât și într-o unitate de terapie intensivă.4 Pe parcursul unei perioade de urmărire de 16 luni, respectarea igienei mâinilor a crescut de la 41,0% (2235/5454) la 50,5% (3246/6428). În aceeași perioadă, incidența infecțiilor asociate asistenței medicale în secția generală a rămas neschimbată, dar numărul de infecții severe asociate asistenței medicale în unitatea de terapie intensivă a scăzut.4

În studiul nostru, atunci când respectarea lunară a igienei mâinilor a fost mai mare de 80,0% pe parcursul a 2 ani, incidența infecțiilor asociate asistenței medicale a început să scadă (Fig. 2). În studiile anterioare în care infecțiile asociate asistenței medicale au scăzut, respectarea igienei mâinilor a fost de cel puțin 66,2% la sfârșitul studiului (numărul de oportunități = 2569 în timpul ultimei perioade de observație, decembrie 1997)2 , iar durata perioadei de studiu a fost de cel puțin 17 luni.2,5,6,6,9,22 Într-un studiu cu o respectare inițială a igienei mâinilor excepțional de ridicată, de 82,6%, respectarea a crescut la 95,9%, în timp ce rata infecțiilor asociate asistenței medicale a scăzut cu 6,0% în timpul perioadei de studiu de 17 luni.22 Prin urmare, ar putea fi posibile reduceri suplimentare ale incidenței infecțiilor asociate asistenței medicale în spitalul nostru dacă rata anuală de respectare a igienei mâinilor în spital ar crește peste 90,0%.

Credem că respectarea crescută a igienei mâinilor este cea mai plauzibilă explicație pentru incidența redusă a infecțiilor asociate asistenței medicale în studiul nostru, deoarece practicile de control al infecțiilor aplicate în spital au rămas în mare parte neschimbate în anii de dinaintea studiului. Deși nu putem exclude complet posibilitatea ca alți factori să fi contribuit la scăderea ratelor de infecții asociate asistenței medicale, în perioada studiată nu au fost introduse alte strategii de prevenire a infecțiilor la nivelul spitalului. Cu toate acestea, corelația negativă dintre infecțiile asociate asistenței medicale și respectarea practicilor de igienă a mâinilor a fost relativ slabă (r2 = 0,23), ceea ce sugerează că doar 23% din variația observată în incidența infecțiilor asociate asistenței medicale a fost legată de schimbările în practicile de igienă a mâinilor. Prin urmare, unii factori de confuzie neidentificați ar fi putut contribui la scăderea numărului de infecții asociate asistenței medicale.

Rapoarte anterioare au subliniat necesitatea unor abordări multimodale pentru a obține și susține îmbunătățiri permanente în ceea ce privește respectarea igienei mâinilor.1 Credem că acest lucru este probabil adevărat atunci când se începe un program de igienă a mâinilor într-un spital cu un nivel scăzut de respectare a igienei mâinilor, așa cum s-a demonstrat într-un proiect anterior de respectare a igienei mâinilor la nivelul întregului spital.2 Cu toate acestea, rezultatele noastre indică faptul că observarea directă și feedback-ul imediat privind procedurile de igienă a mâinilor pot induce o creștere susținută a respectării igienei mâinilor chiar și atunci când rata anuală de respectare a igienei mâinilor este relativ ridicată la început (76,4 % în cazul nostru). Această rată de conformitate inițială relativ ridicată a fost rezultatul unor ani de eforturi intense de îmbunătățire a practicilor de igienă a mâinilor. Înainte de acest studiu, patru dintre cele cinci componente ale ghidului multimodal de igienă a mâinilor al OMS1,23 fuseseră deja implementate în spital. Cu toate acestea, această politică în sine nu a redus incidența infecțiilor asociate asistenței medicale la nivelurile observate după introducerea observației regulate și a feedback-ului. Rolul important al feedback-ului de performanță în promovarea și menținerea unui bun comportament în materie de igienă a mâinilor în rândul personalului medical din spitale a fost, de asemenea, evidențiat în rapoarte anterioare.24

Observarea directă face posibilă evaluarea ratelor de conformitate pentru toate momentele de igienă a mâinilor ale OMS și este considerată standardul de aur pentru monitorizarea respectării igienei mâinilor. Cu toate acestea, observarea directă necesită mult timp și resurse și nu poate fi efectuată decât într-o mică proporție de ocazii de igienă a mâinilor.14 În plus, poate apărea riscul de părtinire din cauza efectului Hawthorne, deoarece lucrătorii din domeniul sănătății își pot îmbunătăți practicile atunci când sunt observați.25,26 Indiferent de orice posibil efect Hawthorne, pentru a vă îmbunătăți comportamentul atunci când sunteți observați, asistenții medicali din cadrul legăturii de control al infecțiilor au făcut observații regulate privind igiena mâinilor în propriile secții, în mod similar, timp de mai mulți ani, și au oferit feedback colegilor lor. Credem că efectul Hawthorne ar fi putut avea o influență pozitivă asupra rezultatelor noastre; s-a demonstrat anterior că efectul Hawthorne poate fi folosit pentru a încuraja respectarea igienei mâinilor. Într-o situație ideală, efectul Hawthorne ar fi susținut prin observații continue, îmbunătățind respectarea igienei mâinilor și scăzând numărul de infecții asociate asistenței medicale.27

Studiul nostru are mai multe limitări. În primul rând, este un studiu de audit intern non-randomizat din lumea reală realizat într-un singur spital universitar din Finlanda. Vor fi necesare studii suplimentare în alte tipuri de spitale și țări pentru a testa caracterul generalizabil al acestor constatări. În al doilea rând, asistentele de legătură au făcut observații privind igiena mâinilor doar în timpul turelor de zi, în zilele lucrătoare, astfel încât este posibil ca constatările să nu se aplice turelor de noapte și de weekend. În al treilea rând, analiza noastră se bazează doar pe timpul de frecare a mâinilor, fără evaluarea tehnicii de frecare. Timpul median de frecare observat de 21 s este acceptabil, deoarece OMS recomandă frecarea timp de 20-30 s.1 Cu toate acestea, o parte din personalul observat nu a petrecut suficient timp pentru frecarea mâinilor, deoarece timpul de frecare din a 25-a centila a fost de numai 13 s. În plus, în ultimul an al studiului (2018), nu s-a efectuat deloc frecarea mâinilor în 11,5 % (1177/10 211) din ocaziile în care a fost necesară igiena mâinilor. În al patrulea rând, studiul nostru nu a evaluat dacă tehnica de igienizare a mâinilor a fost efectuată în mod corespunzător sau dacă s-au folosit mănuși. În al cincilea rând, nu putem exclude posibilii factori de confuzie (de exemplu, gripa sezonieră, epidemiile de norovirus din comunitate sau perioadele de vacanță ale lucrătorilor din domeniul sănătății) care ar fi putut afecta respectarea igienei mâinilor sau incidența infecțiilor asociate asistenței medicale. În al șaselea rând, deoarece am fost interesați doar de schimbările la nivel de spital, nu știm ce infecții asociate asistenței medicale (de exemplu, infecțiile de la nivelul locului de operație sau pneumonia dobândită în spital) au scăzut mai mult după creșterea respectării igienei mâinilor. De asemenea, nu am comparat respectarea igienei mâinilor între medici și asistente sau în diferite secții ale spitalului.

Un punct forte al acestui studiu este faptul că observațiile privind respectarea igienei mâinilor și supravegherea infecțiilor asociate asistenței medicale au fost efectuate în mod regulat, lunar, timp de mai mulți ani, într-un mediu real. Infecțiile asociate asistenței medicale au fost urmărite cu ajutorul unui sistem de supraveghere electronică semiautomată.20 Implementarea supravegherii electronice este considerată o modalitate fezabilă de identificare a infecțiilor asociate asistenței medicale.28 Este important de remarcat faptul că frecvența infecțiilor asociate asistenței medicale la pacienții externați din secții a rămas constantă în cei 2 ani anteriori studiului: numărul de infecții asociate asistenței medicale per pacient externat a fost de 5,0% (1328/26 714) în 2011 și de 5,0% (1266/25 457) în 2012.20 Nu am putut obține numărul de pacienți externați ca în acest studiu anterior, astfel încât am putut raporta incidența infecțiilor asociate asistenței medicale la 1000 de pacienți-zi. Aceste infecții asociate asistenței medicale au fost înregistrate cu ajutorul aceluiași sistem de supraveghere electronică semiautomată utilizat în timpul studiului. Introducerea instrumentului eRub-tool a facilitat observarea igienei mâinilor și a economisit timpul asistentelor de legătură. În mod similar, în alte studii au fost obținute rezultate pozitive prin utilizarea instrumentelor mobile pentru observarea igienei mâinilor.5,29

Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua contribuția tehnicilor de igienă a mâinilor la reducerea incidenței infecțiilor asociate asistenței medicale și pentru a determina ce infecții asociate asistenței medicale sunt prevenite cel mai eficient prin îmbunătățirea respectării igienei mâinilor.

Recunoștințe

Îi mulțumim lui Pasi Ohtonen.

Interesele concurente:

Niciunul declarat.