Abstract

Aim. Să evalueze frecvența meningioamelor atipice și maligne și să analizeze rata de recurență; să studieze morbiditatea și mortalitatea acestor tumori în comparație cu meningioamele benigne. Metode. În perioada 1992-2007, 16 pacienți cu meningiom malign și 16 pacienți cu meningiom atipic au fost operați în Departamentul de Neurochirurgie al Spitalului Papanikolaou din Salonic. Am analizat histologia tumorii, localizarea și gradul de rezecție chirurgicală în ceea ce privește reapariția tumorii și rezultatul pacienților și am comparat comportamentul meningioamelor benigne față de cele nonbenigne. Rezultate. Meningioamele maligne au reprezentat 4,4% (16 pacienți) și meningioamele atipice alte 4,4% din seria de pacienți (353) care au fost operați pentru meningiom intracranian la departamentul nostru în perioada respectivă. Meningioamele maligne au recidivat cu o rată de 75%, iar meningioamele atipice au recidivat cu o rată de 41,6%. A existat o asociere semnificativă a clasificării histologice (benignă, atipică și malignă) cu recidiva (). Rata de recurență după rezecția completă a fost de 13,8%. Rata de recurență pentru rezecția incompletă a fost de 46,7%. Amploarea îndepărtării tumorii a fost semnificativă pentru recidivă () atât pentru meningioamele benigne, cât și pentru cele atipice și maligne. Localizarea tumorii () nu a fost semnificativă pentru recidivă. Concluzii. Meningioamele atipice și maligne au apărut la o rată de 8,8% din seria noastră de meningioame intracraniene. Acestea au prezentat o predispoziție semnificativă la recurență. Aceste subtipuri rare au rate de morbiditate și mortalitate mai mari decât meningioamele benigne. Recidiva depinde în primul rând de amploarea extirpării chirurgicale și de caracterizarea histologică a tumorii ca atipică sau malignă.

1. Introducere

Un procent mic de meningioame intracraniene par să aibă un potențial malign . Aceste subtipuri histologice rare caracterizate ca fiind maligne (gradul III) și atipice (gradul II) prezintă un comportament clinic agresiv și sunt mai puțin studiate decât tumorile clasice benigne (gradul I) . Obiectivul acestui studiu a fost de a evalua incidența meningioamelor atipice și maligne și de a estima efectul acestora asupra recurenței, morbidității și mortalității. A fost urmărit comportamentul postoperator al meningiomului și s-a încercat să se evalueze dacă localizarea tumorii, subtipul histopatologic și gradul de rezecție chirurgicală au fost factori predictivi pentru recidivă.

2. Material și metode clinice

Din 1992 până în 2007, treizeci și doi de pacienți cu meningiom de gradul II sau III, au fost tratați chirurgical de către personalul departamentului de neurochirurgie al Spitalului “G. Papanikolaou” din Salonic. Acest studiu face parte dintr-un studiu retrospectiv observațional care a cuprins 353 de pacienți cu meningioame intracraniene care au fost operați la departamentul nostru în acea perioadă. Fișele de spitalizare, fișele medicale și imaginile neuroradiologice obținute pentru pacienții cu meningiom, au fost analizate în ceea ce privește datele patologice clinice, operatorii și de laborator. Clasificarea histologică a tumorilor a fost realizată de către patologii institutului. Examinările postoperatorii de urmărire, efectuate de către neurochirurgii departamentului, au fost, de asemenea, utilizate pentru acest studiu.

2.1. Examinări de urmărire

Dosarul de recidivă a fost dat de o tomografie computerizată (CT) sau o imagine de rezonanță magnetică (IRM), care arată un meningiom într-o locație contiguă cu intervenția chirurgicală anterioară. Pacienții au fost aduși pentru examinări de urmărire și controale neuroimagistice la 3 și 6 luni după operație și apoi la fiecare an. Ei au fost evaluați prin examinare clinică sau, atunci când acest lucru nu a fost posibil, prin interviu telefonic. Pacienții vii intervievați telefonic au descris simptomele lor referibile la tumora cerebrală. În cazul celor decedați, rudele au furnizat informații și au raportat dacă decesul a survenit din cauza tumorii sau din cauze nelegate. Scala Karnofsky a fost utilizată pentru a evalua rezultatul pacienților după operație.

2.2. Studiu histopatologic

Tumorile au fost împărțite în tipuri pe baza criteriilor Organizației Mondiale a Sănătății , cu subtipuri de gradul I caracterizate ca fiind meningoteliale, fibroase, psammomatoase, tranziționale, stroviloide, epitelioide, angiomatoase microcitorești, secretorii, cordoide. meningioamele de gradul II sunt menționate ca fiind atipice și cele de gradul III ca fiind maligne.

2.3. Completitudinea rezecției

Pentru evaluarea rezecției, s-a folosit scara lui Simpson de clasificare a gradului de extensie a îndepărtării chirurgicale . Această scală împarte gradul de rezecție în 5 grade:(1)gradul I: extirpare completă;(2)gradul II: extirpare completă cu coagularea atașamentului dural; (3)gradul III: extirpare completă, fără coagularea atașamentului dural sau rezecția sinusului implicat sau a osului hiperostotic;(4)gradul IV: rezecție subtotală;(5)gradul V: biopsie de decompresie.

Pentru pacienții cu grade de rezecție IV și V, criteriul final pentru recidivă a fost extinderea tumorii rămase, evidențiată la IRM sau CT.

2.4. Analiză statistică

Sistemul SPSS (versiunea 15.0.1) a fost utilizat pentru analiza statistică a datelor privind rezultatele experimentului. S-a efectuat o analizăpentru statistici descriptive pentru fiecare variabilă. S-au efectuat, de asemenea, controale de calitate pentru normalitate, medii și varianțe.

3. Rezultate

Meningioamele de grad histologic II și III au reprezentat 8,8% din toate tumorile din seria noastră (tabelul 1). Vârsta medie a pacienților a fost de 49 ± 5 ani în momentul intervenției chirurgicale, iar durata medie de urmărire a fost de 4,3 ani. Controlul de urmărire pentru pacienții cu meningioame nonbenigne a arătat că meningioamele de gradul III au recidivat la o rată de 75% și meningioamele de gradul II la o rată de 41,6% (tabelul 1). Ratele de supraviețuire la trei, cinci și zece ani pentru aceste subtipuri au fost mult mai mici decât la restul pacienților cu meningiom (tabelul 2). Rata de supraviețuire la trei ani a fost de 66,6% pentru meningioamele atipice, de 33,3% pentru meningioamele maligne și de 86,3% pentru pacienții cu meningioame de gradul I. Rata de supraviețuire la cinci ani a fost de 58,3% pentru meningioamele atipice și de 8,3% pentru meningioamele maligne, în timp ce pentru cazurile benigne a crescut la 74,3%. În cele din urmă, rata de supraviețuire la zece ani a fost de 33,3% pentru meningioamele atipice și de 0% pentru meningioamele maligne. Dimpotrivă, s-a observat o rată de supraviețuire la 10 ani de 66,7% pentru pacienții cu meningiom benign. Șase pacienți cu meningiom malign și doi cu meningiom atipic au suferit un deces legat de tumoare.

Resecția completă a tumorii a fost realizată la 20 pacienți (60%). Rata de recidivă după rezecția completă a fost de 40%. Pacienții cu rezecție de gradul II (rezecție completă cu coagularea durei) au prezentat recidivă în proporție de 49%, iar pacienții de gradul III (rezecție completă a tumorii, fără coagularea durei sau îndepărtarea sinusurilor sau a oaselor afectate) au recidivat într-un procent de 67%, în timp ce 100% dintre pacienții de gradul IV și V au dezvoltat o extindere a tumorii. Amploarea îndepărtării chirurgicale a tumorii a fost semnificativ asociată cu recidiva (). Meningioamele atipice și maligne au părut a fi mai complexe la rezecție decât tumorile de gradul I. Patruzeci la sută dintre ele au fost caracterizate ca fiind de gr. II-V în scara Simpson, în timp ce rata de rezecție tumorală nontotală pentru restul a fost de 23,8%.

Mai frecvent, în seria noastră au apărut tumori parasagitale (25%), de convexitate (18%) și de tentorium (15%). Localizarea tumorii nu a fost asociată în mod semnificativ cu recidiva ().

Trei pacienți cu meningioame maligne au dezvoltat o metastază. Metastazele au apărut la nivelul glandei parotide, la nivelul măduvei spinării toracice și la un loc diferit din creier. Majoritatea (72%) recurențelor (72%) au fost observate în termen de doi ani de la intervenția chirurgicală și 96% în termen de cinci ani de la intervenția chirurgicală.

4. Discuție

După unele studii, meningioamele maligne cuprind între 4,7 și 7,2% din meningioame, în timp ce meningioamele atipice reprezintă între 1,0 și 2,8% . Cel mai cunoscut factor asociat cu apariția lor este iradierea craniană .

Deși meningioamele sunt considerate a fi tumori benigne, recidiva este observată frecvent, cu rate care variază între serii . Cel mai bine acceptat factor de predicție a recidivei este sistemul de clasificare Simpson din 1957 pentru caracterul complet al rezecției , care a evaluat invazia sinusurilor venoase, nodulii tumorali în dura adiacentă și infiltrarea osului nerezecat de către celulele meningoteliale ca principale cauze de recidivă. Ratele de recurență la care se referă Simpson au fost de 9% pentru gradul I, 16% pentru gradul II, 29% pentru gradul III, 39% pentru gradul IV și, respectiv, 100% pentru gradul V. În plus, unele caracteristici histologice ale malignității favorizează recidiva. Acestea sunt edemul cerebral peritumoral , creșterea neovascularizației , pleomorfismul celular, atipia nucleară, prezența macronucleilor, mitozele atipice, necroza și invazia cerebrală .

În seria noastră, meningioamele atipice și maligne au reprezentat 8,8% din toate cazurile (4,4% fiecare). Recurența a fost observată la o rată de 41,6% pentru tumorile de gradul II. Pentru meningioamele de gradul III, rata de recurență a fost de 75%. Pe lângă caracteristicile histologice “agresive”, am constatat, de asemenea, că recidiva a fost asociată în mod semnificativ cu gradul de rezecție, în conformitate cu sistemul de clasificare Simpson. Localizarea tumorii nu a fost semnificativ legată de reapariția meningiomului, cu excepția anumitor localizări, în condițiile în care rezecția totală a fost imposibilă.

Întinderea extirpării chirurgicale a tumorii a fost cel mai important factor pentru recidivă.

Rata de recidivă scade cu timpul de la operație. În termen de 5 ani de la operație, au fost observate 96% din reaparițiile tumorale.

Trei pacienți (37,5%) dintre pacienții cu meningioame maligne au dezvoltat o metastază (glanda parotidă, măduva spinării toracice și un alt loc al creierului). Acest lucru arată că există o tendință ridicată a acestor tumori de a dezvolta metastaze.

Rolul radioterapiei este bine stabilit în tratamentul meningioamelor atipice și maligne . Pacienții cu aceste tipuri de tumori sunt trimiși la radioterapie postoperator, dacă rezecția totală nu este posibilă. Acest lucru este mai frecvent la localizările tumorale cu acces dificil sau cu risc ridicat, unde chirurgul tinde să fie mai puțin agresiv. Radiațiile convenționale cu fascicule externe sunt utilizate de ani de zile, iar radiochirurgia stereotactică este raportată pentru tumorile nerezecabile . Sunt menționate rate îmbunătățite de supraviețuire pentru pacienții cu meningiom malign după radioterapie . În plus, au fost observate rate de recurență mai mici la pacienții supuși radioterapiei postoperatorii imediate . Un alt studiu susține că orice rămășiță tumorală demonstrată radiologic pe imagistica postoperatorie ar trebui tratată cu radiochirurgie și că radioterapia postoperatorie după o rezecție de prima dată ar trebui să fie rezervată pentru rămășițele tumorale prea mari pentru radiochirurgie și pentru care nu este planificată o operație de a doua etapă .

În studiul nostru, cinci pacienți cu meningioame de gradele II și III au fost trimiși la radioterapie stereotactică după rezecția incompletă a tumorii. Regresia ulterioară a tumorii a fost raportată (de către radioterapeuții curanți) la trei dintre ei.

O altă problemă importantă care trebuie clarificată este dacă meningioamele progresează uneori histopatologic la un grad mai înalt și dezvoltă agresivitate după ce sunt operate. Unele serii au arătat că până la 2% din toate meningioamele benigne se transformă în maligne . Acest lucru este susținut și de alte studii , dar alți autori îl resping . În seria noastră, am avut un pacient cu meningiom de gradul I care a evoluat la gradul II conform rezultatului histopatologic al celei de-a doua rezecții.

5. Concluzii

Meningioamele atipice și maligne par a fi entități distincte cu prognostic nefavorabil, în ciuda intervenției chirurgicale. Excizia radicală a tumorii este cel mai eficient tratament, deoarece determină rezultatul pacientului, și trebuie aplicat întotdeauna. În cazurile de rezecție subtotală, trebuie aplicată radioterapia, deoarece pare să întârzie reapariția tumorii.

Abbreviații

CT:	Tomografie computerizată
IRM:	Rezonanță magnetică.

.