În timp ce radioterapia locală fracționată a pineocitoamelor pare a fi o metodă sigură și eficientă, cu o rată de control local de 100% în micul nostru colectiv, intensificarea terapiei în variantele agresive ale pineocitoamelor intermediare, precum și în pineoblastomul pare necesară. În ciuda cohortei mici de pacienți, rezultatele acestei analize le susțin pe cele din alte serii publicate.
Impact al clasificării histologice exacte
În ceea ce privește supraviețuirea globală și recidiva bolii, 3 din 4 pacienți diagnosticați în primul rând cu pineocitom au putut fi vindecați doar prin radioterapie locală, în timp ce vindecarea doar prin radioterapie a eșuat la majoritatea pacienților cu pineoblastom, chiar și în cazul CSI. Având în vedere că, de asemenea, unul dintre pacienții noștri tratați pentru pineocitom a prezentat o însămânțare spinală, sugerând astfel o variantă tumorală mai agresivă, și că doi dintre pacienții trimiși cu pineoblastom fuseseră diagnosticați în primul rând cu pineocitom cu mulți ani înainte, dificultatea și necesitatea unei clasificări histologice exacte înainte de alegerea tratamentului, inclusiv a dimensiunii câmpurilor de radiație, devin încă o dată evidente. Este necesară o clasificare histopatologică atentă pentru a identifica pineocitoamele de tip mixt sau intermediar. Cu toate acestea, diferențierea exactă a acestor pineocitoame de tip intermediar, denumite anterior și pineocitom-pineoblastom mixt, rămâne dificilă . După corelarea constatărilor histopatologice și a prognosticului a 66 de pacienți cu PPT Jouvet et al au sugerat o diferențiere suplimentară între PPTID-uri, deosebindu-le pe cele cu mai puțin de 6 mitoze și imunomarcaj pozitiv pentru neurofilamente (mai puțin agresive) de cele cu 6 sau mai multe mitoze și lipsa colorării cu neurofilamente (mai agresive).
La pacienții cu pineocitom din seria noastră diagnosticul histologic a fost atins doar prin biopsie stereotactică, niciunul dintre pacienți nu a fost supus rezecției deschise. Acest lucru crește probabilitatea unui diagnostic greșit, deoarece în eșantioanele mici de țesut pot fi ratate celule tumorale potențial mai puțin diferențiate. Acest lucru poate explica, de asemenea, disparitatea dintre histologia benignă suspectată și efectele agresive la pacienții menționați mai sus. Obținerea unei cantități maxime de țesut viabil pentru examinarea patologică este crucială pentru un diagnostic histologic precis al unui pineocitom.
Impactul extensiei bolii
Impactul extensiei bolii în cazul PNET-urilor din fosa posterioară (de exemplu, meduloblastomul) este bine cunoscut, dar este mai puțin studiat pentru sPNET-urile precum PB. Cu toate acestea, Fauchon et al. au confirmat anterior, că și în cazul PPT-urilor volumul tumoral local este un factor de prognostic semnificativ. Dimensiunea tumorii a influențat atât supraviețuirea, cât și riscul de complicații perioperatorii în studiul lui Fauchon. Chirurgia radicală nu a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea, însă s-a observat o tendință spre o supraviețuire fără boală mai lungă după rezecția completă. Pentru copiii cu PB, un studiu mai vechi al grupului de cancer pentru copii (CCG-921) a arătat un impact negativ clar al M1+ la prezentare . Cu toate acestea, câțiva autori au remarcat că sunt posibile rezultate favorabile pentru un subset de pacienți M+ tratați . În analiza noastră, pacienții prezentați inițial cu boala M+ au prezentat o supraviețuire generală afectată.
Pineoblastoame recurente
Amândoi pacienții tratați pentru recurență tumorală după tratamentul inițial cu brahiterapie interstițială au decedat, chiar dacă doza de radiații administrată a fost similară cu doza prescrisă în contextul primar. Unele protocoale de tratament mai noi pentru sPNET recurent utilizează mai întâi chirurgia și chimioterapia pentru a minimiza boala reziduală, urmate de chimioterapie în doze mari și salvare cu celule stem autologe ca un posibil tratament curativ de salvare . Cu toate acestea, până în prezent, rezultatele de supraviețuire raportate pentru pacienții cu PB recurent au rămas slabe, chiar dacă vindecarea pare a fi posibilă (pacientul 9 și 10). Trebuie remarcat aici că tratamentul anterior cu brahiterapie interstițială nu a eliminat însă posibilitatea unei iradieri ulterioare cu fascicule externe în aceste cazuri de recidivă tumorală.
Datorită incidenței rare a PPT, majoritatea seriilor publicate au analizat retrospectiv perioade lungi de timp. Prin urmare, diferențele în ceea ce privește workup-ul, diagnosticul și modalitățile de tratament sunt inevitabile, iar compararea datelor dintr-o perioadă lungă de timp este dificilă. PPT nu reprezintă o entitate tumorală histologică omogenă. În conformitate cu clasificarea OMS 2007 a tumorilor sistemului nervos central, acestea sunt clasificate în 3 grupe: Pineocitoame, PPT cu diferențiere intermediară și pineoblastoame . Multe serii publicate mai vechi au separat PPT chiar și în doar două subtipuri histologice, PC și PB. Nu au fost documentate PPT-uri cu diferențiere intermediară, clasificate ca tumori de gradul II-III OMS, conform noului sistem de clasificare OMS. Deoarece există o mare variabilitate patologică între PPT, este dificil să se tragă concluzii generale cu privire la comportamentul lor. Controlul local, potențialul de însămânțare printre căile lichidului cerebro-spinal și supraviețuirea generală variază foarte mult între colectivul eterogen de PPTID.
Printre PPT, pineocitomii sunt considerați ca fiind cei cu cea mai lentă creștere și cu cele mai favorabile rate de supraviețuire generală la 5 ani. Din punct de vedere histologic, ele reprezintă tumori de gradul I OMS . La pacienții tratați prin intervenție chirurgicală și/sau radiochirurgie, au fost raportate rate de supraviețuire globală la 5 ani de până la 90% . Publicațiile privind utilizarea radioterapiei locale fracționate unice în managementul pineocitomului sunt rare. Există mai multe studii retrospective care analizează rezultatul pe termen lung al pacienților tratați cu radiochirurgie. Aceste studii oferă dovezi că radiochirurgia constituie un tratament comparabil de sigur și foarte eficient pentru PPT, atât ca instrument într-o abordare multidisciplinară a tratamentului, cât și ca mijloc unic în cazuri selectate. Dimensiunea tumorii scade cu până la 70% și au fost descrise chiar regresii complete, precum și rate excelente de control local al tumorii de până la 100% pentru tumorile mici . Într-o analiză mai veche, cu doar cinci pacienți, Vaquero et al. au arătat că radiațiile postoperatorii după îndepărtarea chirurgicală pot fi omise, chiar și în cazul invaziei locale în cazul TPP cu diferențiere neuronală. Cu toate acestea, în special în studiile mai vechi, pineocitoamele nu s-au comportat uneori atât de benigne pe cât se așteptau, în special la pacienții mai tineri . De asemenea, dintre cei patru pacienți ai noștri cu pineocitom, un pacient a dezvoltat o însămânțare spinală, sugerând astfel o variantă tumorală mai agresivă. Obținerea unei cantități maxime de eșantion de țesut este, prin urmare, crucială în cazul pineocitoamelor suspectate, pentru a diminua probabilitatea unui diagnostic histologic greșit ca o posibilă cauză a acestui comportament agresiv. Kurisaka et al. au reușit să demonstreze că radiotratamentul suplimentar îmbunătățește supraviețuirea locală la 5 ani în cazul PPTI-urilor de la 83% la 43%, probabil pentru că în datele deținute ca PPT-uri de către All Japan Brain Tumor Registry ar fi putut fi incluse PPTI-uri agresive. Cu toate acestea, se recomandă o urmărire atentă, inclusiv RMN a neuraxisului, pentru toți pacienții cu PPT pentru a detecta recidiva într-o stare timpurie, deoarece este posibilă o terapie de salvare de succes.
Pineoblastoamele sunt clasificate ca PNET-uri. Principalii indicatori de prognostic pentru PB par a fi diagnosticul histopatologic și stadializarea neuraxisului . La fel ca și alte PNET, acestea tind să metastazeze pe scară largă pe calea LCR. A fost descrisă chiar și apariția de metastaze extra-neurale la pacienții cu PB . Deoarece PNET recidivează adesea la nivel local, este necesar, de asemenea, să se stabilească criterii exacte pentru planificarea RT locală . În cohorta noastră, 2 pacienți cu pineoblastom primar și ambii pacienți cu recidive de pineoblastom au dezvoltat eșec local. Până în prezent nu există o abordare terapeutică general acceptată în tratamentul primar al pineoblastomului. Escaladarea dozei în interiorul tumorii pineale (de exemplu, prin intermediul unui impuls de terapie cu particule sau RT cu fotoni de precizie sau radiochirurgie) este în prezent una dintre strategiile de tratament investigate în studiile clinice. Ratele excelente de control local la pacienții care au primit doze echivalente cu radiații fracționate >50 Gy, în comparație cu pacienții tratați cu doze mai mici, au fost observate de Schild et al . Dar studiul său nu a inclus doar pacienți cu PB, ci și pacienți cu PPT cu diferențiere intermediară, tumori mixte și pineocitom.
Pacienții cu vârsta ≤21 de ani sunt de obicei incluși în protocolul HIT-2000, care stratifică radioterapia în funcție de profilul de risc. De exemplu, la pacienții M+, chimioterapia sandwich intensificată este combinată cu radioterapia hiperfracționată cu doze locale de până la 40 Gy la nivelul întregului creier și al axei cranio-spinale și cu boost-uri de până la 72 Gy la nivel local. Datele publicate sugerează, de asemenea, că tratamentul combinat care constă în rezecție tumorală grosieră, CSI și chimioterapie multiagent se corelează cu o supraviețuire îmbunătățită la pacienții cu pineoblastom pediatric . Pentru a reduce efectele tardive induse de radiații, alte grupuri investighează radioterapia craniospinală adaptată la risc, ca parte a unei abordări de tratament multimodal. De exemplu, Chintagumpala a întreprins un studiu pentru a estima supraviețuirea fără evenimente (EFS) a pacienților cu PNET supratentorial nou diagnosticat, tratați cu CSI adaptată la risc, cu radiații suplimentare la locul tumorii primare și chimioterapie ulterioară în doze mari, susținută de salvarea celulelor stem . 7 din 16 pacienți înrolați au avut PNET-uri pineale, 5 dintre ei cu boală cu risc ridicat definită ca boală metastatică în creier sau coloană vertebrală sau prezența bolii reziduale >1,5 cm2. Pacienții au primit CSI adaptat la risc cu 23,4 Gy în cazul pacienților M0 (“pacienți cu risc mediu”) și 36-39,6 Gy pentru pacienții cu risc ridicat. În general, EFS la 5 ani pentru toți cei 7 pacienți cu pineoblastom a fost de 54%, cu o supraviețuire generală de 67%. Autorii concluzionează că dozele la nivelul axei craniospinale ar putea fi reduse la un subset de pacienți fără a compromite supraviețuirea fără evenimente .